Dor torácica muscu­lo­esque­lé­tica: costela, músculo ou coluna

Dor musculoesquelética

Dor torácica musculoesquelética é a dor que nasce na parede do tórax ou na coluna torácica. As estruturas que podem doer incluem os músculos peitorais e intercostais, as cartilagens que unem as costelas ao esterno, o próprio arco costal, as articulações entre costelas e vértebras e a coluna. A dor pode aparecer na frente, na lateral, entre as escápulas ou em faixa ao redor do tronco. O nome reúne várias causas, e o tratamento depende de qual delas está presente.^[6]

Dor localizada que piora ao apertar, girar, elevar o braço, tossir ou inspirar favorece uma origem musculoesquelética. Essa reprodução deixa a hipótese mais coerente, mas não exclui coração, pulmão ou vasos: a mesma pessoa pode ter sensibilidade muscular e, ao mesmo tempo, outra causa de dor no peito. Por isso, a avaliação começa pela urgência e pelo contexto clínico e só depois localiza a estrutura dolorosa.^[1]

A primeira decisão usa início, esforço, duração, respiração, trauma, sintomas associados e risco cardiovascular ou tromboembólico, isto é, risco de coágulos obstruírem a circulação. Dor nova durante esforço, dor súbita intensa, falta de ar ou mal-estar geral seguem um caminho diferente de uma dor focal que começou após tosse ou treino e se repete no mesmo movimento. Esse conjunto define se a avaliação começa pela urgência clínica, pela parede torácica ou pela coluna torácica.^[4]

Padrões de dor

Junções costais

Costocondrite e síndrome costoesternal causam dor junto à borda do esterno, geralmente em mais de uma junção. Para sustentar o diagnóstico, a pressão precisa reproduzir a dor habitual em um ponto preciso. Inspirar fundo, tossir, abraçar, empurrar, elevar os braços ou deitar sobre o lado doloroso podem aumentar o incômodo porque movimentam e comprimem a caixa torácica. O quadro, por si só, não altera o pulmão, não causa falta de ar objetiva nem reduz a oxigenação.^[5]

A síndrome de Tietze se comporta de outro modo: costuma envolver uma única junção superior, com edema visível ou palpável, enquanto a costocondrite comum geralmente não incha. Vermelhidão, calor, secreção, febre ou massa endurecida pedem outra investigação, porque infecção, doença inflamatória e tumor podem atingir a parede torácica. O edema focal também explica por que a resposta à injeção na Tietze não se estende automaticamente a qualquer dor na frente do tórax.^[5]

Músculos e costelas

A distensão intercostal costuma aparecer depois de tosse repetida, giro rápido, arremesso, puxada, contato esportivo ou aumento de carga. A dor fica entre duas costelas ou acompanha parte do arco costal. Inspirar, tossir e girar alongam o tecido; expirar com força ou resistir ao movimento contrai a região e pode reproduzir o sintoma. Equimose, a mancha roxa causada por sangramento sob a pele, deformidade, estalo no momento do trauma ou dor óssea muito focal afastam o quadro de uma simples distensão.^[6]

As articulações costovertebrais e costotransversas ficam onde cada costela encontra a vértebra e o processo transverso, a saliência óssea lateral da vértebra. A dor tende a ser posterior, alguns centímetros ao lado da linha central, e pode irradiar para a lateral ou para a frente seguindo a costela. Rotação do tronco, inspiração profunda ou pressão sobre uma articulação específica podem reproduzir o padrão. O diagnóstico de dor nessa articulação vem do conjunto dos achados.^[6]

A distensão de peitoral, serrátil, grande dorsal ou dos músculos ao lado da coluna (paravertebrais) costuma ter relação clara com uma tarefa: supino, remada, natação, arremesso, carregar peso, trabalho acima da cabeça ou tosse intensa. A dor reaparece quando o mesmo músculo é alongado ou contraído contra resistência, e a área sensível pode ser maior que uma junção costal. Se não existe relação com carga, movimento ou contração, a hipótese muscular perde força e outras causas precisam ser consideradas.^[6]

Nervos e fraturas

Radiculopatia torácica é a irritação de uma raiz nervosa na coluna torácica. A dor costuma formar uma faixa de um lado só, que sai das costas e contorna o tórax ou o abdome. Queimação, choque, dormência, formigamento e dor ao toque leve reforçam o componente neural. Uma hérnia de disco é uma possibilidade, mas diabetes, herpes-zóster, tumor e outras lesões também podem afetar os nervos torácicos. Na ressonância, um achado só explica a dor quando corresponde ao nível e ao território do exame clínico.^[12]

Fratura de costela é mais provável após impacto, queda, compressão ou tosse forte em osso fragilizado. A fratura vertebral por compressão pode começar após queda, mas também após girar, levantar peso, tossir ou espirrar em quem tem osteoporose ou usa corticoide por tempo prolongado. A dor é focal, piora com movimento e carga e pode limitar a inspiração. Trauma mínimo não afasta fratura quando o osso está enfraquecido.^[7]

Dor à palpação

Quando aperto a parede do tórax e reproduzo a dor habitual, uma origem na parede torácica fica mais provável, mas o peso desse achado depende do risco de cada pessoa. Em pacientes de baixo risco atendidos na atenção primária, a presença de sensibilidade reduz a probabilidade de síndrome coronariana (falta de sangue no músculo do coração, como no infarto), e a ausência aumenta a preocupação. Sinais e sintomas isolados, porém, têm capacidade limitada para diagnosticar ou excluir infarto.^[2]

Em um estudo prospectivo, a dor reproduzida à palpação teve bom desempenho para afastar síndrome coronariana na amostra estudada, mas o número de eventos foi pequeno. Por isso, a palpação muda a probabilidade sem dar certeza, e o mesmo limite vale para a dor que melhora ao mudar de posição. Nenhum desses achados substitui o eletrocardiograma (ECG), a troponina ou a avaliação estruturada quando esses exames estão indicados. A troponina é um exame de sangue que mede lesão do músculo cardíaco.^[3]

Dor que piora ao respirar recebe o nome de pleurítica. O termo descreve o gatilho e remete à pleura, a membrana que reveste o pulmão, mas não define a origem. Costela, músculo e cartilagem podem doer com a expansão do tórax. Embolia pulmonar, pneumotórax (ar entre o pulmão e a parede do tórax), pneumonia, pleurite (inflamação da pleura) e pericardite (inflamação da membrana que envolve o coração) também podem produzir dor que depende da respiração. O que separa essas causas são os sintomas associados, os sinais vitais, o risco clínico e os exames.^[1]

Queimação atrás do esterno ligada às refeições, regurgitação, gosto ácido ou amargo na boca e piora ao deitar favorecem refluxo ou origem no esôfago. Dor ao engolir, dificuldade para o alimento descer ou sinais no abdome superior ampliam a investigação digestiva. Essas pistas não confirmam refluxo nem afastam o coração; quem tem dor ao esforço ou fatores de risco cardiovascular continua na avaliação cardíaca própria.^[5]

Duas causas também podem coexistir. Quem tem dor da parede torácica pode ter fatores de risco cardiovascular e dor do lado esquerdo, e a sensibilidade local não apaga uma história de dor ao esforço, falta de ar ou mal-estar. Pode haver ainda mais de uma origem musculoesquelética, como costocondrite na frente junto de rigidez torácica nas costas. A avaliação define qual componente explica a limitação atual e qual ainda exige investigação.^[19]

Exame físico

História e inspeção

Na consulta, a história localiza a hipótese antes da palpação. Pergunto se a dor começou de repente ou aos poucos, após impacto, tosse, exercício, mudança de treino ou sem gatilho; se aparece em repouso ou no esforço; se acompanha a inspiração; e qual movimento a reproduz. Também pergunto sobre febre, erupção na pele, infecção recente, câncer, osteoporose, uso de corticoide, cirurgia torácica, diabetes e fatores de risco cardiovascular.^[6]

Na inspeção, edema localizado sobre uma junção costal favorece Tietze; equimose e deformidade apontam para trauma; vesículas em faixa sugerem herpes-zóster. Vermelhidão e calor desviam a investigação para infecção ou inflamação sistêmica. Observo também se a pessoa evita expandir um lado do tórax ao respirar. Esses sinais ordenam a prioridade entre estruturas e exames.^[5]

Palpação e movimento

Na palpação, comparo as duas margens do esterno, as junções costocondrais, cada arco costal, os espaços intercostais, o peitoral, o serrátil, os músculos paravertebrais e as articulações posteriores. O achado só conta quando reproduz a mesma dor que motivou a consulta; dor causada apenas por pressão forte não localiza nada. Uma pequena área óssea muito dolorosa após trauma tem outro significado que uma faixa muscular sensível depois de tosse.^[6]

Depois testo rotação e inclinação do tronco, elevação dos braços, o movimento de cruzar o braço na frente do peito (adução), a expansão torácica e a contração contra resistência. Dor na frente com esse cruzamento do braço pode vir da região costoesternal; dor entre costelas com rotação e expiração resistida apoia componente muscular; dor nas costas reproduzida pelo movimento de uma costela sustenta a hipótese costovertebral. O conjunto das manobras forma um padrão coerente. Nenhuma delas mostra uma articulação deslocada.^[5]

Nervos e respiração

Quando a dor contorna o tronco, examino a sensibilidade ao toque, à temperatura e à picada em faixas e procuro fraqueza, alteração da marcha, reflexos excessivamente vivos (hiper-reflexia) e sinais de comprometimento da medula (mielopatia). A radiculopatia pode existir sem fraqueza evidente, porque os músculos do tronco recebem inervação sobreposta. Alteração da marcha, pernas rígidas ou perda de destreza mudam a prioridade para ressonância e avaliação da coluna.^[7]

Pressão arterial, frequência cardíaca, saturação de oxigênio, ausculta do coração e dos pulmões e perfusão, que é a chegada de sangue aos tecidos, fazem parte do exame de qualquer dor torácica. Resultados normais tornam algumas hipóteses menos prováveis, mas não excluem todas, e são lidos junto do momento da dor, do risco clínico e do ECG. A avaliação musculoesquelética começa depois que a pessoa está estável e as hipóteses urgentes foram tratadas com a prioridade correta.^[4]

Exames complementares

Coração e pulmão

O ECG registra a atividade elétrica do coração e procura sinais de isquemia, a redução do fluxo de sangue para o músculo cardíaco, além de arritmia ou pericardite. A troponina é interpretada conforme o tempo desde o início dos sintomas, e na dor aguda pode ser preciso repetir a dosagem. Esses exames entram porque história, risco ou apresentação mantêm uma hipótese cardíaca relevante.^[1]

A radiografia de tórax avalia pulmões, pleura, tamanho do coração e algumas alterações ósseas. Ela pode mostrar pneumotórax, pneumonia, derrame ou consequência de trauma, mas não confirma costocondrite. Uma radiografia normal também não exclui todas as fraturas de costela nem as causas cardiovasculares. Pedida sem uma pergunta clínica, pode trazer falsa tranquilização ou achados sem relação com a dor.^[5]

Costelas e coluna

No trauma menor com suspeita de fratura de costela isolada, a radiografia de tórax costuma ser a primeira imagem. Encontrar cada linha de fratura nem sempre muda o cuidado; a prioridade é identificar complicações e avaliar a ventilação. Radiografias dirigidas às costelas acrescentam detalhe em situações selecionadas, e a tomografia passa à frente quando o mecanismo, a instabilidade ou a suspeita de lesão dentro do tórax são maiores.^[8]

Em pessoa estável após trauma torácico relevante, a tomografia com contraste define a extensão das fraturas e das lesões do pulmão, da pleura, dos vasos e de outros órgãos do tórax. Ela entra quando o mecanismo, o exame ou a piora respiratória indicam que a radiografia pode ser insuficiente, e também ajuda a planejar uma eventual estabilização cirúrgica das costelas. Fora desse contexto, dor focal sem trauma não pede tomografia de rastreamento.^[20]

Dor aguda na coluna torácica, sem trauma, déficit neurológico ou outros sinais de alerta, geralmente não precisa de imagem imediata. A indicação muda diante de câncer, infecção, imunossupressão, osteoporose, corticoide prolongado, trauma ou persistência apesar do cuidado inicial. Não há prazo fixo: déficit progressivo, suspeita de lesão da medula e trauma relevante antecipam a imagem.^[7]

A ressonância mostra discos, raízes, medula, vértebras e partes moles. Eu a indico quando a dor em faixa persiste com sinais neurológicos, quando há suspeita de mielopatia ou quando tumor, infecção ou fratura oculta podem mudar o tratamento. Um abaulamento de disco torácico sem correspondência com lado, nível e exame pode ser apenas um achado incidental. Injeção ou cirurgia entram em discussão quando a imagem explica o padrão clínico.^[7]

O ultrassom pode mostrar edema e espessamento de uma junção costal quando há suspeita de Tietze e também orientar uma injeção selecionada. Na costocondrite comum, sem inchaço, não existe achado de ultrassom que confirme o diagnóstico, e o exame não avalia adequadamente coração, pulmão ou medula. Exames laboratoriais entram quando febre, inflamação sistêmica, infecção, doença reumatológica ou tumor fazem parte das hipóteses.^[11]

Fisioterapia e exercício

Tarefa de referência

Antes de montar o plano, registro uma tarefa que hoje está limitada: inspirar fundo, tossir, virar na cama, elevar o braço, dirigir, carregar peso ou repetir o gesto esportivo. O exame mostra qual combinação de movimento, contração e carga reproduz a dor, e essa mesma tarefa serve de régua ao longo do tratamento. A progressão segue o diagnóstico e a resposta nessa tarefa.^[9]

Costocondrite

Na costocondrite, reduzo por um tempo o gesto mais irritante sem imobilizar o tórax inteiro. O programa trabalha mobilidade torácica em amplitude tolerável, controle da escápula e força gradual de peitoral, serrátil e músculos das costas para redistribuir a carga. O alvo funcional é voltar a alcançar, empurrar e expandir o tórax sem reproduzir a dor habitual. Uma série de oito pacientes tratados com terapia manual e exercício teve melhora, mas sem grupo de comparação. Não existe número fixo de sessões.^[10]

Distensão muscular e intercostal

Na distensão intercostal ou do peitoral, a progressão começa com respiração e amplitude toleráveis e avança para contração, resistência e retorno à tarefa que iniciou a dor. Ajusto carga, velocidade e volume pela resposta do tecido e pelo gesto causador, seja o supino, a remada, o arremesso ou o trabalho acima da cabeça. Tosse persistente precisa ter sua causa tratada. Dor que muda de padrão ou deixa de acompanhar a carga pede revisão do diagnóstico.^[6]

Articulação costovertebral

Quando a hipótese é costovertebral, o programa trabalha rotação torácica, expansão das costelas e controle do tronco durante alcance e carga. A mobilização manual pode ser testada como complemento quando o exame mostra restrição relevante, e ela não recoloca uma costela no lugar. O ganho medido nos estudos com manipulação torácica foi pequeno ou pouco relevante na prática. A técnica é mantida quando a melhora imediata se transforma em função.^[9]

Radiculopatia torácica

Na radiculopatia torácica sem déficit progressivo, a fisioterapia combina mobilidade tolerável, força do tronco, condicionamento e retorno gradual às tarefas. Os estudos disponíveis são relatos e acompanhamentos de grupos de pacientes. Por isso, a cada etapa, acompanho a faixa de dor, a sensibilidade, a função e o exame neurológico. Piora da dor ao toque leve, expansão do território ou novos sinais de lesão da medula interrompem a progressão e antecipam a investigação.^[12]

Fratura de costela

Na fratura de costela por trauma, o controle da dor precisa permitir respiração profunda, tosse e mobilização. A equipe acompanha frequência respiratória, saturação, esforço para respirar e capacidade de eliminar secreções. Fisioterapia respiratória e mobilização precoces fazem parte da prevenção de complicações pulmonares, e bloqueios regionais ou outras formas de analgesia dependem da gravidade e do local de atendimento. Essa sequência é própria do trauma e não se aplica à costocondrite.^[20]

Fratura vertebral

Na fratura vertebral por osteoporose, a reabilitação se adapta à dor, ao equilíbrio e ao risco de nova queda. Manter a pessoa em movimento evita perda acelerada de força, e os exercícios resistidos e de extensão entram conforme tolerância e estabilidade. O mesmo plano trata a osteoporose e os fatores de queda. Flexão com carga, impacto ou manipulação vigorosa trazem risco em osso fragilizado, e déficit neurológico ou instabilidade mudam o encaminhamento.^[15]

Medicamentos

Analgésicos e tópicos

Paracetamol, anti-inflamatório em gel ou creme, lidocaína tópica ou capsaicina podem ser usados para aliviar a dor localizada, conforme o diagnóstico, a pele e as outras doenças da pessoa. O alvo é respirar, dormir e fazer a reabilitação com menos dor. A pesquisa específica em costocondrite é limitada, e a melhora com o remédio não confirma inflamação da cartilagem. Se a função não melhora, ou se o remédio só mascara uma piora progressiva, a estratégia muda.^[5]

Anti-inflamatório oral

Antes de indicar anti-inflamatório por via oral, reviso os riscos de cada pessoa. Doença renal, úlcera ou sangramento prévio, hipertensão, insuficiência cardíaca, risco cardiovascular e uso de anticoagulante ou antiagregante, remédio que reduz a agregação das plaquetas, podem tornar o risco maior que o benefício, e esses problemas são mais frequentes em pessoas idosas. Quando indicado, uso a menor dose pelo menor tempo possível e acompanho tolerância e função.^[17]

Remédios para dor neuropática

Medicamentos para dor neuropática só entram quando há hipótese neural sustentada por queimação, choque, dor ao toque leve, dormência ou faixa sensitiva. Nas dores neuropáticas de adultos, as classes usadas são: gabapentina e pregabalina; antidepressivos duais, como a duloxetina, que agem sobre dois mensageiros químicos do sistema nervoso; e alguns tricíclicos.

Eles não tratam costocondrite, distensão ou fratura, e a pesquisa direta em neuralgia intercostal (dor originada no próprio nervo entre as costelas) sem causa definida é escassa. A escolha considera diagnóstico, outras doenças, função renal, interações e efeito esperado.^[21]

Tontura e sonolência são comuns com gabapentina e pregabalina; os tricíclicos podem causar boca seca, intestino preso, efeitos cardiovasculares e sedação; os antidepressivos duais têm outro perfil de tolerância. No retorno, comparo o ganho no componente neural e na tarefa-alvo com os efeitos sobre direção, trabalho, equilíbrio e raciocínio. Sem ganho funcional ou com efeitos relevantes, a escolha é revista.^[21]

Em pessoas idosas ou que usam muitos medicamentos ao mesmo tempo, situação chamada polifarmácia, a soma de sedação, efeitos anticolinérgicos (como boca seca, intestino preso e confusão), interações e risco de queda exige cautela adicional, e a revisão inclui todos os remédios em uso além do analgésico novo.^[17]

Gabapentina e pregabalina pedem atenção à respiração em quem tem doença pulmonar, idade avançada ou usa opioides, benzodiazepínicos e outros depressores do sistema nervoso; nesses casos, sonolência extrema, confusão ou respiração lenta mudam a conduta. O alerta vale para esses fatores de risco e combinações.^[22]

Opioide

Opioide não é tratamento de rotina para costocondrite, dor costovertebral ou distensão. No trauma torácico importante, pode fazer parte da analgesia multimodal, uma combinação planejada de métodos contra a dor, para permitir ventilação e mobilização sob monitoramento. Na dor persistente fora do trauma, o tratamento volta ao mecanismo e à causa.^[20]

Procedimentos

Infiltração costoesternal

Considero a infiltração da junção costoesternal com anestésico e corticoide diante de dor focal persistente, junção claramente localizada e diagnóstico revisto, depois de excluir infecção, fratura e causas fora do sistema musculoesquelético. O objetivo é específico, como permitir a expansão do tórax ou o retorno à carga, e a resposta é medida por essa função; alívio curto sem ganho funcional não justifica repetir a aplicação automaticamente.^[5]

Na síndrome de Tietze com edema e dor refratária, uma série de 28 pacientes relatou alívio após injeção de corticoide com anestésico local. Esse resultado não vale para a costocondrite comum, sem inchaço, e não define intervalo entre aplicações. A injeção na parede do tórax exige conhecimento anatômico e técnica adequada.^[11]

Bloqueio do nervo intercostal

O bloqueio do nervo intercostal deposita anestésico perto do nervo que corre sob a costela. Pode ser usado quando a dor segue um espaço intercostal bem localizado e o exame sustenta neuralgia intercostal, inclusive para testar se aquele nervo é o alvo. Pneumotórax, sangramento, infecção e toxicidade do anestésico são os riscos do procedimento que precisam ser discutidos antes. A duração do alívio varia, e o bloqueio não corrige uma compressão estrutural persistente.^[13]

Radiofrequência

A radiofrequência aplica energia perto do nervo para modular ou interromper a transmissão da dor. No nervo intercostal, a experiência se limita a relatos e pequenas séries, sem base para uso de rotina na dor torácica musculoesquelética. Antes de considerar a técnica térmica ou pulsada, confirmo o território, a resposta diagnóstica e a ausência de outra causa tratável. Os riscos incluem inflamação do nervo (neurite), dormência e falha em atingir o alvo.^[13]

Injeção costotransversa

A articulação costotransversa é um alvo raro. Na dor nas costas com sensibilidade bem localizada sobre ela, a injeção guiada por ultrassom fica para casos selecionados. Ela foi estudada em 20 pacientes: houve melhora em duas semanas, sem efeito duradouro demonstrado. Antes de usar a resposta à injeção como informação diagnóstica, a dor posterior precisa ser separada de fratura, raiz nervosa, articulação facetária (as pequenas articulações entre uma vértebra e a seguinte), músculo e doença de órgãos internos.^[14]

Acupuntura médica

A acupuntura médica pode entrar como complemento para aliviar a dor dentro de um plano já orientado pelo diagnóstico. No único estudo pequeno em dor torácica de início recente, o alívio foi parecido com o do placebo. Nessa dor, o benefício fica incerto. Mantenho a acupuntura quando há ganho observável na tarefa de referência, sem atrasar a investigação necessária.^[9]

Cirurgia e encaminhamento

Fratura de costela instável

A estabilização cirúrgica de costelas pertence ao trauma da parede torácica. Entra em padrões selecionados de instabilidade, deformidade ou fraturas deslocadas com repercussão clínica, depois de pesar benefício, contraindicações e momento da operação. Essa indicação não se estende a cirurgia de coluna, tumor ou infecção.^[18]

Coluna torácica

Na coluna torácica, o raciocínio é outro. Hérnia de disco com piora neurológica, mielopatia ou compressão relevante da medula recebe avaliação especializada; dor restrita às costas ou radiculopatia estável costuma começar sem operação. Tumor e infecção seguem suas próprias equipes e protocolos. Dor reproduzível sem lesão estrutural concordante não é indicação cirúrgica.^[23]

Fratura por fragilidade

Na fratura vertebral por fragilidade, avalio estabilidade, déficit neurológico e necessidade de especialista de coluna, e o cuidado continua depois dessa decisão. Investigação e tratamento da osteoporose, prevenção de quedas e reabilitação reduzem o risco de nova fratura. O tratamento do osso não substitui a analgesia nem justifica procedimento por si só.^[15]

Reavaliação

Na reavaliação, repito a tarefa que estava limitada: inspirar, tossir, girar, levantar o braço, carregar peso ou voltar ao esporte. Ganho de amplitude e função, com exame estável e sem piora sustentada, apoia a progressão. Alívio breve depois de uma técnica, sem ganho na tarefa, não indica recuperação. Perda neurológica, piora respiratória ou dor que deixa de acompanhar a carga mudam a direção do plano.^[9]

Quando o tratamento foi coerente e não houve ganho, revejo a estrutura e o diagnóstico. A persistência pode indicar carga ainda inadequada, mas também fratura não reconhecida, doença inflamatória, infecção, tumor, radiculopatia ou origem em órgãos internos. Comparo o padrão atual com a hipótese inicial e só peço exames que possam mudar a conduta.^[6]

A costocondrite pode melhorar em semanas, persistir por meses ou voltar. Um prazo isolado não confirma nem descarta o diagnóstico. Área dolorosa menor, melhor tolerância ao movimento e menos limitação sustentam a continuidade; falta de mudança coerente leva à revisão da hipótese. Se surgir qualquer item do quadro de sinais de alerta, o atendimento não espera o retorno.^[5]

Mesmo depois que a dor diminui, a fratura vertebral por fragilidade mostra que o risco ósseo está aumentado e exige investigação e tratamento da osteoporose, revisão do risco de quedas e um plano de força e equilíbrio. Sem essa prevenção, outra fratura pode ocorrer com carga pequena. Na fratura de costela sem trauma proporcional, a qualidade do osso e uma possível doença de base também precisam ser avaliadas, principalmente em pessoas idosas ou com histórico de câncer.^[16]