Estenose foraminal lombar: sintomas, diagnóstico e tratamento

O que é estenose foraminal

Estenose foraminal lombar é o estreitamento da abertura lateral por onde uma raiz nervosa sai da coluna. Quando essa raiz é comprimida, ela pode produzir dor que desce para a perna, às vezes com formigamento, dormência ou fraqueza no território dela. O grau escrito no laudo da ressonância, sozinho, não define a gravidade nem a conduta.

Quem decide é a concordância entre o lado, o trajeto da dor, a força, os reflexos e a imagem. Sem sinais de alerta, imagem imediata não é rotina, e a avaliação serve para saber se a raiz estreitada explica a dor e qual tarefa o tratamento precisa devolver. Fraqueza que piora e alguns sintomas neurológicos específicos mudam a rota para avaliação urgente; eles estão reunidos em Sinais de alerta, perto do fim.

O forame neural é a abertura lateral entre duas vértebras por onde uma raiz nervosa sai do canal vertebral. Na estenose foraminal, essa abertura ficou menor. Perda de altura do disco, aumento das articulações posteriores, osteófitos (crescimentos ósseos), espessamento de ligamentos e deslocamento de uma vértebra podem reduzir o espaço. O achado só vira diagnóstico clínico quando a raiz daquele nível explica os sintomas e as alterações do exame.^[1]

Na lombar, uma raiz pode ser comprimida dentro do canal, no recesso lateral, no forame ou depois de sair. A raiz que atravessa um nível e a raiz que sai por ele são estruturas diferentes. Essa distinção muda a leitura da ressonância. Um laudo com vários estreitamentos não identifica sozinho qual raiz está doendo.^[3]

A estenose do canal central reduz o espaço do conjunto de raízes dentro do canal e costuma produzir peso, dor ou formigamento nas duas pernas ao caminhar. A estenose do recesso lateral comprime a raiz antes de ela chegar ao forame. A estenose foraminal tende a produzir uma radiculopatia mais localizada, isto é, dor, alteração de sensibilidade ou fraqueza no território de uma única raiz. Os três padrões podem coexistir na mesma coluna.^[3]

O forame muda de tamanho com a posição e a carga. Extensão, rotação e perda de altura do disco podem reduzir a abertura; a flexão pode ampliá-la. A ressonância é feita deitada e mostra apenas uma posição, enquanto os sintomas surgem muitas vezes em pé. Por isso comparo a imagem com a marcha e com o exame, e uma medida estática não representa toda a pressão que a raiz sofre ao longo do dia.^[1]

Sintomas na perna

Dor radicular é a dor causada por irritação ou lesão de uma raiz nervosa. Ela pode começar na lombar ou na nádega e seguir pela coxa, pela perna ou pelo pé, às vezes com formigamento e dormência. O trajeto não precisa formar uma linha perfeita, mas deve ser compatível com o nível suspeito. Dor apenas no centro da lombar, sem sintoma na perna, raramente é explicada por estreitamento foraminal isolado.^[1]

A raiz L3 pode produzir dor na parte da frente da coxa e fraqueza para estender o joelho. L4 pode afetar a frente da coxa, a face interna da perna, o reflexo patelar e a força do quadríceps. L5 costuma alcançar a face lateral da perna e o dorso do pé, com dificuldade para levantar o hálux (dedão) ou o pé. S1 pode causar dor na parte de trás da perna e na borda lateral do pé, redução do reflexo aquileu e dificuldade para ficar na ponta dos pés. Há variação anatômica e sobreposição entre esses territórios.^[3]

A dor pode piorar em pé, ao caminhar ou ao estender a lombar, porque a extensão reduz a área do forame. Sentar ou inclinar o tronco para a frente aumenta o espaço em alguns pacientes. Esse comportamento favorece a hipótese sem confirmar a origem: a estenose central também melhora ao sentar, a artrose do quadril limita a marcha e a doença arterial reduz a distância percorrida. No exame, procuro reproduzir e comparar esses mecanismos.^[3]

Força e sensibilidade

No exame neurológico, meço a força em movimentos específicos, os reflexos, a sensibilidade e a marcha, sempre comparando um lado com o outro. A dificuldade causada por dor melhora quando a posição muda ou quando o movimento é testado de outro modo. A fraqueza verdadeira permanece numa distribuição coerente e pode aparecer como pé caído, joelho que cede ou incapacidade de sustentar o peso na ponta do pé.^[3]

A sensibilidade é testada nos territórios de cada raiz e também nos de nervos periféricos. Dormência na borda lateral do pé combina com S1; perda em forma de meia nos dois pés favorece polineuropatia. Formigamento apenas na face externa da coxa pode vir do nervo cutâneo femoral lateral. Dor e dormência depois de cruzar as pernas podem envolver o nervo fibular. É essa distribuição que me ajuda a decidir se a imagem lombar é a causa ou um achado sem relação com a queixa.^[1]

Reflexo patelar reduzido apoia comprometimento de L4; reflexo aquileu reduzido apoia S1, desde que idade, cirurgia prévia, neuropatia e medicamentos sejam considerados. Um reflexo normal não exclui radiculopatia L5, que não tem um reflexo profundo simples e confiável. Avalio em conjunto o trajeto, a força, o reflexo e o teste de tensão neural.^[3]

Os testes de tensão neural colocam a raiz sob carga. A elevação da perna estendida carrega principalmente as raízes inferiores e o nervo ciático; o teste femoral carrega as raízes mais altas. Reproduzir a dor conhecida, num trajeto compatível, tem mais valor que sentir apenas o alongamento atrás da coxa. Na estenose degenerativa, esses testes podem ser negativos porque a compressão depende de ficar em pé, e um teste negativo não encerra a investigação.^[3]

Outras causas

A artrose do quadril causa dor na virilha, dificuldade para calçar o sapato e perda de rotação interna. A tendinopatia glútea dói na lateral do quadril e piora ao deitar sobre esse lado. A síndrome dolorosa trocantérica raramente causa perda de reflexo ou fraqueza num miótomo, que é o conjunto de músculos ligado a uma raiz. Examino quadril e coluna na mesma consulta para não atribuir toda dor da coxa à ressonância lombar.^[3]

A doença arterial periférica reduz a marcha por falta de fluxo sanguíneo. A dor costuma depender do esforço, melhora ao parar mesmo sem sentar e pode vir com pulsos reduzidos, pele fria ou feridas. Na claudicação neurogênica da estenose central, inclinar-se para a frente ou sentar costuma aliviar mais que simplesmente ficar parado. As duas doenças podem coexistir, principalmente em fumantes, diabéticos e pessoas com aterosclerose.^[3]

A polineuropatia produz dormência simétrica nos pés, alteração de equilíbrio e reflexos reduzidos dos dois lados. A neuropatia fibular causa fraqueza do pé com distribuição de nervo periférico. Lesões do plexo lombossacro, diabetes, herpes-zóster, tumor e doença inflamatória também entram na lista diante de um padrão atípico, sobretudo quando o déficit atravessa várias raízes. Os sinais gerais que apontam para algo além do desgaste lombar comum estão em Sinais de alerta.^[2]

Ressonância e tomografia

A ressonância magnética mostra disco, raiz, gordura do forame, articulações e tecidos moles. O radiologista descreve lado, nível e intensidade do estreitamento. A imagem é mais útil quando existe uma pergunta clínica definida, por exemplo fraqueza para elevar o pé e dor no dorso do pé compatíveis com L5. Sem essa concordância, o grau “severo” no laudo pode representar uma alteração sem relação com a queixa atual.^[2]

A tomografia mostra o osso com mais detalhe e pode esclarecer osteófitos, fratura, fusão prévia ou detalhes anatômicos que importam para uma cirurgia. A mielotomografia combina contraste injetado dentro do saco que envolve as raízes com a tomografia e fica reservada para quando a ressonância não pode ser feita ou não responde à pergunta. A radiografia em pé mostra alinhamento, escoliose e escorregamento vertebral, mas não demonstra diretamente a raiz comprimida.^[2]

Imagem imediata não é rotina em dor lombar e radicular sem sinal de alerta. Ela entra cedo diante de sinais de síndrome da cauda equina, de déficit importante ou progressivo e de suspeita de trauma, infecção ou câncer. Em sintomas persistentes, peço a ressonância quando o resultado vai definir cirurgia, injeção ou outra mudança concreta. Repetir exames sem mudança no quadro raramente acrescenta uma decisão nova.^[2]

O laudo descreve estreitamento vertical por perda de altura, estreitamento de frente para trás por disco ou osteófito, deformação da raiz e redução da gordura do forame. A escoliose pode fechar um forame de um lado e abrir o do outro. A espondilolistese, o escorregamento de uma vértebra sobre a outra, acrescenta um componente que muda com o movimento. Ressonância, tomografia ou radiografias são escolhidas conforme a pergunta clínica; quando a pergunta é cirúrgica, o planejamento da técnica fica com a avaliação do cirurgião.^[2]

Eletroneuromiografia e bloqueio seletivo

A eletroneuromiografia reúne o estudo de condução nervosa e a eletromiografia com agulha. A condução avalia os nervos periféricos; a agulha procura sinais de lesão nos músculos ligados a determinadas raízes. O exame não fotografa o forame e não mede dor. Ele responde se há sinal fisiológico de radiculopatia, qual é a distribuição e se uma neuropatia periférica explica melhor o quadro.^[1]

Eu peço o exame quando a ressonância mostra vários níveis, quando os sintomas não seguem um padrão claro, quando existe diabetes ou quando é preciso separar L5 de lesão do nervo fibular. O resultado pode ser normal numa radiculopatia só sensitiva, muito recente ou leve. Achados antigos também permanecem depois que a dor melhora, e por isso a leitura considera o tempo de sintomas e o exame clínico.^[3]

Bloqueio seletivo da raiz

Quando há mais de um nível estreitado e sintomas, exame e imagem não concordam sobre qual raiz explica a dor, uma injeção seletiva de anestésico junto à raiz suspeita pode ajudar antes de uma decisão invasiva. Antes da aplicação, definimos o lado, a raiz e a atividade que vai testar a resposta enquanto o anestésico age.^[11]

O anestésico pode se espalhar e aliviar estruturas vizinhas, e uma melhora passageira não confirma sozinha a origem da dor. O bloqueio pode apontar uma raiz que não é a causa. Leio a resposta, então, junto com o exame e a imagem, e o bloqueio isolado não basta para indicar cirurgia.^[11]

Reabilitação

Fisioterapia e fortalecimento

A fisioterapia começa pela tarefa que a dor limita e pela posição em que a raiz fica menos irritada. A flexão lombar reduz os sintomas em parte dos casos, mas não é regra para todos. Se ficar em pé ou estender a lombar provoca a irradiação, sessões mais curtas e posições apoiadas podem facilitar o início. Bicicleta, marcha com apoio ou caminhada intervalada mantêm o condicionamento enquanto a tolerância em pé é reconstruída. A dose inicial é a que permite repetir a tarefa sem perda neurológica nem piora sustentada da dor na perna.^[3]

O fortalecimento de tronco, quadril e membros inferiores busca melhorar transferências, controle da pelve e capacidade de caminhar. Exercício em extensão pode servir para algumas funções e atrapalhar quando reproduz a compressão do forame; exercício em flexão pode aliviar a perna e piorar outra condição. O fisioterapeuta testa direção, amplitude e carga, registra a resposta e muda uma variável por vez. Se existe fraqueza, ela define uma proteção e uma progressão específicas.^[3]

Mobilização neural e recursos passivos

Mobilização neural é um movimento dos membros e da coluna usado para alterar a mecânica do nervo. Entra quando o teste de tensão neural é relevante e o movimento não aumenta a dormência ou a fraqueza. Tração lombar, ultrassom terapêutico e outros recursos passivos entram como complemento do treino funcional e continuam quando trazem ganho mensurável em marcha, sono, trabalho ou uso de remédio de resgate.^[3]

Tarefas do dia a dia

A reabilitação também trabalha a tolerância fora da clínica. Levantar da cadeira, ficar em fila, preparar comida e dirigir exigem posições diferentes da coluna. O programa identifica qual tarefa fecha o forame ou aumenta a tensão no nervo e ensaia alternativas temporárias enquanto força e resistência melhoram. Conforme a tolerância cresce, avança para trocas de postura, degraus e tarefas do trabalho. A meta é recuperar opções de movimento sem agravar a raiz, sem depender de manter a lombar flexionada o dia inteiro.^[3]

Exercícios e progressão

A progressão parte de uma medida simples: minutos em pé, distância até a dor, número de pausas, força para levantar o pé ou capacidade de subir degraus. Se a bicicleta é tolerada e a caminhada não, ela mantém a capacidade aeróbica enquanto a marcha começa em blocos curtos. Aumenta-se primeiro a variável ligada ao objetivo, preservando a técnica e a resposta neurológica. A nota de dor é lida junto com a medida de função.^[3]

Um sintoma leve que volta ao nível habitual depois da sessão pode fazer parte da adaptação. Aumento persistente do trajeto da dor, nova dormência, perda de força ou marcha pior pedem redução da amplitude, do tempo em extensão, da carga ou do volume. Recuar é voltar à última dose que funcionava e revisar se o exercício está carregando o tecido certo. Durante todo o processo, a força continua sendo medida, porque tolerar mais dor não equivale a recuperar a função da raiz.^[3]

Órtese, bengala e andador

Uma órtese lombar pode aumentar a tolerância em situações selecionadas, mas o uso contínuo não corrige o forame. Bengala, andador ou carrinho de compras mudam o apoio e a posição do tronco e podem ampliar a distância percorrida. Escolho esses recursos pela função real e os reavalio. Eles permitem atividade segura enquanto tratamento e diagnóstico evoluem.^[3]

Medicamentos

Os remédios aliviam os sintomas, mas não abrem o forame nem devolvem a força de uma raiz. O que se sabe vem de estudos com pessoas com dor ciática; grupos com estenose foraminal pura confirmada não foram o alvo desses estudos.^[5] Nas pessoas com ciática, os anti-inflamatórios mostraram benefício limitado e riscos relevantes. Quando indico um anti-inflamatório, pesam na escolha a idade, os rins, o fígado, o estômago, o coração e as interações com outros remédios, e uso a menor dose eficaz pelo menor tempo.^[9]

Para a ciática, as recomendações desaconselham gabapentinoides, outros antiepilépticos, corticoide por via oral e benzodiazepínicos, porque não mostraram benefício global e trazem dano, e desaconselham opioide quando a ciática é crônica. Por isso essas classes não entram como plano de rotina para a dor na perna. Quem já usa alguma delas não deve parar de uma vez, porque a retirada pode exigir um plano próprio. Quem tem estenose pode ter dor que não é ciática, e outra indicação para esses remédios é avaliada separadamente.^[9]

Quando prescrevo, trato o remédio como um teste: anoto qual sintoma está sendo tratado, qual tarefa deve melhorar, que efeito adverso interrompe o uso e quando será a revisão. Sedação, tontura ou uma redução vaga da dor não mostram que a compressão da raiz foi controlada. Se a força cair, a marcha piorar ou surgir um sinal de alerta, o caminho é nova avaliação.^[9]

Injeção epidural transforaminal

A injeção epidural transforaminal deposita anestésico e corticoide junto à raiz, guiada por imagem. Serve para reduzir os sintomas da raiz por tempo suficiente para recuperar função ou completar a reabilitação. Lado, nível e raiz precisam, portanto, corresponder ao quadro; dor lombar difusa, sem alvo numa raiz, não tem a mesma justificativa.^[4]

Discuto a injeção quando a dor radicular persiste, para reduzir os sintomas e permitir que a reabilitação avance. Na dor radicular lombar, o benefício médio é modesto e sobretudo de curto prazo; na estenose lombar, o efeito sobre a dor é mais limitado, com algum ganho possível na incapacidade. Como a estenose foraminal isolada é só uma parte desses grupos, a previsão para cada pessoa é menos segura.^[4]

Antes da aplicação, definimos uma tarefa, como minutos em pé ou distância de caminhada, e ela é medida de novo depois que passa o efeito imediato do anestésico. A resposta conta pela dor na perna e por essa tarefa, e o alívio das primeiras horas não basta. Dormência passageira depois da injeção não é melhora da lesão. Na decisão sobre um novo procedimento, interessa saber se houve redução sustentada da dor na perna e ganho de função; também reviso riscos, produto utilizado e concordância anatômica.

Nos Estados Unidos, a agência que regula medicamentos alerta para eventos neurológicos raros e graves depois de injeções epidurais de corticoide.^[8] No Brasil, a bula profissional da suspensão de acetato de metilprednisolona (Depo-Medrol) contraindica as vias intravenosa, intratecal (dentro do saco que envolve as raízes) e epidural, e registra eventos graves associados às vias intratecal e epidural; essa contraindicação vale para aquele produto e não se estende automaticamente a toda formulação de corticoide.^[10] Por isso, produto, apresentação, partículas, via, nível, uso de anticoagulante, infecção e anatomia alterada entram no planejamento e no consentimento do procedimento.

Cirurgia

A avaliação cirúrgica é urgente quando existe síndrome da cauda equina ou perda de força importante e progressiva. Fora dessas situações, a cirurgia é uma decisão eletiva: entra quando a dor na perna e a limitação continuam relevantes apesar do tratamento sem cirurgia, e quando exame e imagem apontam o mesmo lado e a mesma raiz. A descompressão tem apoio em pacientes selecionados, e um estreitamento foraminal no laudo não é, por si, indicação de operar.^[3]

A foraminotomia amplia a abertura retirando parte do osso, do ligamento ou do disco que comprime a raiz. Em grupos selecionados, tanto na primeira cirurgia quanto na reoperação, houve melhora de qualidade de vida, sem que isso defina um limite universal para indicar a operação. A fusão não acompanha automaticamente a descompressão: instabilidade, deformidade e a quantidade de estrutura que precisa ser removida são decisões à parte, tomadas no planejamento.^[7]

Na estenose lombar em geral, os estudos que comparam cirurgia e tratamento sem cirurgia ainda deixam dúvidas e registram complicações; eles não mostram de forma específica que operar seja melhor na estenose foraminal isolada, e a cirurgia tem riscos próprios.^[6] O consentimento nomeia o sintoma-alvo, o que a técnica pretende liberar e a possibilidade de a dor lombar difusa persistir. Quantos níveis tratar é uma escolha anatômica e clínica, que não sai da soma dos graus descritos no laudo.

Acompanhamento

No retorno, repito força, reflexos relevantes, sensibilidade, marcha e a tarefa escolhida no início. A dor pode oscilar antes da função. Aumentar a distância sem nova dormência, recuperar a força para levantar o pé ou reduzir as pausas mostra ganho de função. Quando a dor cai e a força piora, a evolução não é favorável. Quando a força está estável e a função cresce, o estreitamento na imagem não precisa desaparecer para o tratamento estar funcionando.^[3]

Se não houve resposta, reviso quatro pontos: se o nível tratado coincide com a raiz; se o diagnóstico concorrente foi examinado; se a dose de reabilitação é executável; se o procedimento ou o remédio alcançou o objetivo previsto. Uma injeção sem efeito não prova que a cirurgia falhará, mas reduz a justificativa para repetir a mesma técnica. Reabilitação sem progresso pode estar limitada por compressão importante, quadril, circulação, neuropatia ou pouca reserva física.^[4]

Nova ressonância é indicada quando houve mudança neurológica, trauma, nova suspeita clínica ou necessidade de planejar uma intervenção. Sem mudança nos sintomas, no exame neurológico e na função, repetir a imagem costuma mostrar a mesma anatomia sem acrescentar uma decisão.^[2]