Insônia e dor crônica: diagnóstico e tratamento do sono

O que é insônia

Insônia é a dificuldade persistente para iniciar o sono, permanecer dormindo ou voltar a dormir depois de acordar, mesmo com tempo e ambiente adequados para dormir. Para o diagnóstico, essa dificuldade precisa repercutir no dia: sonolência, fadiga, irritabilidade, dificuldade de concentração, pior rendimento ou preocupação intensa com a noite seguinte. Na insônia crônica, o padrão aparece em várias noites por semana e dura pelo menos três meses. Uma noite ruim depois de uma crise de dor não fecha esse diagnóstico; o que pesa é a repetição com prejuízo funcional.^[1]

Quem tem dor crônica pode ter dois problemas tratáveis ao mesmo tempo. A dor atrasa o início do sono ou provoca despertares, mas o cérebro também aprende a associar a cama, o horário noturno e a tentativa de dormir com alerta e frustração. A partir daí, a intensidade da dor já não explica sozinha cada noite ruim. Para compensar, a pessoa fica mais tempo na cama, cochila em horários irregulares e acompanha o sono minuto a minuto, e essas respostas reduzem a pressão de sono, a vontade de dormir que se acumula ao longo do dia acordado, e prolongam a vigília.^[2]

Por isso a avaliação separa os despertares provocados pela dor, a insônia aprendida (também chamada de insônia condicionada), a apneia, as pernas inquietas e o efeito dos medicamentos em uso. Cada componente pede uma conduta própria: a apneia exige teste e tratamento da via aérea, a vigília aprendida é o alvo da terapia cognitivo-comportamental para insônia (TCC-I), e a dor que desperta precisa de um plano para a condição dolorosa.

Alguns sinais mudam a urgência: sedação profunda e respiração lenta quando um benzodiazepínico (grupo de calmantes também usados para dormir) se soma a opioides ou álcool, atividades feitas sem estar plenamente acordado depois de um remédio para dormir e sintomas que surgem ao reduzir um benzodiazepínico. Eles estão reunidos no quadro de sinais de alerta, no fim.

Diagnóstico

História e diário do sono

Na consulta, eu começo pelo horário real: quando a pessoa deita, quanto demora para dormir, quantas vezes acorda, quanto tempo fica desperta, quando levanta e se cochila. Também anoto dias de trabalho e de folga, turnos, cafeína, álcool, nicotina, atividade física, crises de dor e cada medicamento. O tempo percebido pode ser impreciso, mas o padrão repetido orienta. Por isso peço um diário de sono de uma a duas semanas, que mostra a variação entre as noites.^[1]

O diário não precisa acertar cada minuto para ser útil. Ele revela a regularidade, o tempo excessivo na cama e a diferença entre as noites de dor mais intensa e as noites em que a vigília continua mesmo com a dor controlada. Em quem tem dor, peço que a pessoa anote se uma crise coincidiu com o despertar e quanto tempo ficou acordada depois que a dor diminuiu. Essa sequência mostra se predominam despertares associados à dor, vigília prolongada própria da insônia ou os dois. A coincidência entre dor e despertar descreve o padrão, sem provar que a dor causou a noite inteira.^[8]

Insônia crônica é um diagnóstico clínico. Questionários como o Índice de Gravidade de Insônia quantificam os sintomas e ajudam a acompanhar a resposta, mas a base continua sendo a entrevista. A avaliação inclui humor, ansiedade, sintomas de trauma, menopausa, refluxo, noctúria (acordar à noite para urinar) e doenças pulmonares, neurológicas e endócrinas.

A pergunta decisiva é se existe oportunidade adequada para dormir. Quem dorme pouco porque trabalha à noite, cuida de outra pessoa ou mantém um horário incompatível tem privação de sono ou desalinhamento circadiano (relógio biológico fora de sincronia com o horário disponível para dormir), quadros que podem existir sem insônia.^[1]

Medicamentos e substâncias

Cada medicamento e cada substância entram na história pelo nome, dose, horário e relação com a mudança do sono. Quando a insônia começa ou piora, investigo remédios novos, álcool e cafeína, e separo a vigília que acompanha uma nova exposição da sonolência residual no dia seguinte. Considero uma substância como causa quando a cronologia, a retirada ou o ajuste supervisionado e a evolução dos sintomas apontam na mesma direção.^[8]

Exame físico

O exame segue as hipóteses levantadas na história. Suspeita de apneia leva à avaliação da via aérea, do peso, da pressão arterial e de sinais associados. Desconforto nas pernas pede investigação de causas como deficiência de ferro. Fraqueza, perda de sensibilidade ou movimentos anormais pedem exame neurológico. Quando a dor desperta o paciente, procuro reproduzir o sintoma com posição, movimento ou carga, porque essa resposta aponta a fonte de dor que precisa de um plano próprio.^[8]

Exames complementares

A polissonografia registra durante a noite o sono, a respiração, a oxigenação, os movimentos e o ritmo cardíaco. Eu a peço quando há suspeita de apneia, movimentos periódicos, comportamento anormal durante o sono ou outra dúvida que mude a conduta. A actigrafia, um sensor de movimento usado no punho, complementa a história quando o horário real é incerto ou há suspeita de alteração do ritmo circadiano. Nenhum dos dois exames confirma insônia sozinho.

Hemograma, ferritina (reserva de ferro do corpo), função tireoidiana, função renal ou glicemia são escolhidos pela hipótese, como a ferritina diante de pernas inquietas ou os exames ligados a uma alteração metabólica sugerida pela história. Imagem musculoesquelética e eletroneuromiografia (exame que avalia nervos e músculos) pertencem à investigação da condição dolorosa ou neurológica correspondente.^[8]

Sonolência diurna intensa merece atenção à parte, porque pode indicar apneia, privação de sono, efeito de medicamento ou outra doença além da insônia. Nesse caso, a história de ronco, pausas respiratórias, desconforto nas pernas, horários irregulares e novas exposições define a próxima pergunta. Um exame complementar entra quando o resultado ajuda a distinguir essas hipóteses ou muda o tratamento.^[8]

Outros distúrbios do sono

Apneia obstrutiva do sono

A apneia obstrutiva do sono causa colapsos repetidos da via aérea durante a noite. Ronco alto, pausas observadas, engasgos, dor de cabeça ao acordar, noctúria e sonolência aumentam a suspeita. A mesma pessoa pode ter apneia e insônia, e atribuir todos os despertares à dor atrasa o diagnóstico respiratório. Em quem usa opioides ou outros sedativos, essa separação pesa ainda mais. A apneia pede teste apropriado e uma estratégia específica para manter a via aérea aberta; um hipnótico, isto é, um remédio para dormir, não trata a apneia.^[1]

Pernas inquietas, dor neuropática e cãibra

Na síndrome das pernas inquietas surge uma necessidade desagradável de mover as pernas, pior no repouso e à noite, com alívio temporário ao caminhar ou mexer os membros. A dor neuropática pode queimar de forma contínua e não melhora da mesma maneira com o movimento. A cãibra é uma contração muscular súbita e localizada. Os movimentos periódicos durante o sono são outra entidade e nem sempre causam sintomas. Ferro, doença renal, gestação e alguns medicamentos entram na investigação quando o padrão é compatível.^[1]

Ritmo circadiano e outras causas

No transtorno do ritmo circadiano, o sono tem duração e continuidade adequadas quando a pessoa dorme no horário para o qual o relógio biológico está deslocado. Na insônia, a dificuldade persiste mesmo com oportunidade e horário compatíveis. Mania, abstinência de álcool ou de sedativos, depressão grave, ansiedade aguda e efeitos de substâncias também alteram o sono. Reconhecer um desses quadros muda a investigação e o tratamento indicado.^[8]

Tratamento

Dor que acorda

Quando o diário mostra despertares que coincidem com crises e o exame reproduz a dor com posição, movimento ou carga, essa fonte de dor recebe um plano próprio. A investigação segue a condição dolorosa correspondente, com imagem ou eletroneuromiografia quando a pergunta clínica pede, e o tratamento dessa condição entra no tratamento multimodal da dor, ao lado da reabilitação e da medicação. O mesmo diário, repetido durante o tratamento, mostra no retorno se os despertares ligados às crises ficaram menos frequentes e quanto tempo a vigília ainda dura depois que a dor cede.^[8]

Quando a vigília continua depois que a dor diminuiu, a noite ruim já inclui insônia aprendida, que a intensidade da dor não explica sozinha e que recebe um plano próprio, separado do plano da dor.^[2] O inverso também acontece: a dor pode persistir mesmo quando a insônia responde à terapia.^[4]

Terapia cognitivo-comportamental para insônia

A TCC-I é um tratamento estruturado, com vários componentes. O controle de estímulos reconecta cama e sonolência: a pessoa vai para a cama quando está sonolenta, usa o leito para dormir e sai temporariamente quando permanece desperta. Um horário fixo para levantar ancora o ciclo. O alvo é reduzir o tempo repetido de vigília na cama, que reforça o alerta e a frustração.^[2]

Restrição do sono é um nome histórico para a compressão do tempo na cama. O terapeuta calcula quanto a pessoa realmente dorme e aproxima a janela de cama desse valor, preservando um limite seguro; conforme a eficiência do sono melhora, a janela é ampliada. A eficiência é a proporção entre o tempo dormido e o tempo passado na cama, e ela distingue uma noite curta por falta de oportunidade de muitas horas na cama com vigília prolongada.

Em quem tem sonolência ao dirigir, epilepsia não controlada, transtorno bipolar instável, risco de queda ou outra condição que exija adaptação, a restrição não deve ser improvisada: ela precisa ser adaptada ao caso e acompanhada. Na dor crônica, a posição, a necessidade de se movimentar e a medicação também modificam o protocolo.^[1]

O componente cognitivo trabalha previsões rígidas e o esforço excessivo para controlar o sono. O relaxamento pode reduzir a ativação, mas não ocupa o lugar dos elementos comportamentais. A educação sobre o funcionamento do sono dá contexto, e a higiene do sono corrige fatores como cafeína tardia ou luz em horário inadequado, mas é insuficiente como tratamento único. A terapia pode ser feita em sessões presenciais, em grupo ou por programa digital validado, sempre com diário e ajustes conforme a resposta.^[2]

O que esperar na dor crônica

Em pessoas com dor crônica não oncológica e insônia, a melhora com essa terapia é maior no sono do que na intensidade da dor, e o benefício do sono se manteve em acompanhamentos de até 12 meses. Nos estudos que compararam grupos com e sem a terapia, a probabilidade de dormir melhor foi estimada em 81% ao final do tratamento e em 71% no último acompanhamento; para sentir menos dor, as estimativas foram 58% e 57%. Esses números são médias de grupos.^[4]

Na dor musculoesquelética crônica, cerca de quatro horas de terapia no total (250 minutos, somando as sessões) já se associaram a uma redução grande da insônia, e o efeito foi maior perto de sete horas e meia (450 minutos). A intensidade da dor não caiu de modo consistente, e os estudos não tinham dados suficientes para estimar o efeito sobre a capacidade funcional.

Por isso acompanho sono, intensidade da dor e incapacidade separadamente.^[5] Na prática, combino com o paciente que o alvo principal dessa etapa é o sono. É possível dormir com mais continuidade e ainda sentir dor ao caminhar, trabalhar ou ficar muito tempo na mesma posição.

Medicamentos para dormir

O medicamento para insônia é escolhido pelo problema que predomina. Dificuldade para iniciar o sono, despertares prolongados e despertar precoce são queixas diferentes, e cada princípio ativo é avaliado para a queixa que se quer tratar.^[3] A decisão também considera idade, tempo disponível para dormir, risco de queda, apneia e função do fígado e dos rins. A TCC-I continua sendo o tratamento de escolha; quando um medicamento entra, ele tem objetivo e data de revisão.^[8]

A formulação também faz parte da escolha, porque liberação imediata e liberação prolongada não são apresentações intercambiáveis, e as advertências de cada uma estão na bula brasileira vigente. O caminho oficial para conferir essa bula é o Bulário Eletrônico da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).^[10]

Na revisão, comparo a queixa que motivou a escolha com os efeitos no dia seguinte. Despertares que persistem, sonolência, queda, alteração de memória ou necessidade de aumentar a dose mudam a relação entre benefício e dano. O que aconteceu com um remédio para dormir, seja benefício, efeito adverso ou retirada, não vale automaticamente para outro. O retorno registra essa decisão e a data da próxima comparação.^[8]

Quando o medicamento serve de ponte enquanto a terapia começa, a data de reavaliação e a estratégia de retirada já existem desde a prescrição. No uso prolongado, a consulta revisa a indicação original, a dose atual, as tentativas de redução, os sintomas de abstinência e as condições que ficaram mascaradas, como apneia ou transtorno de humor.^[1]

Riscos dos sedativos

Zolpidem, zaleplona e eszopiclona podem provocar comportamentos complexos durante o sono, como caminhar, cozinhar ou dirigir sem estar plenamente acordado, com amnésia do episódio. Essa advertência é específica para esses três medicamentos e não vale automaticamente para todo tratamento da insônia.^[6]

Benzodiazepínicos podem causar uso indevido, dependência física e abstinência. Depois de uso continuado, a interrupção abrupta ou a redução rápida pode provocar reações graves, inclusive convulsões. Combinados com opioides, álcool ou outros depressores do sistema nervoso central, os benzodiazepínicos podem aumentar a sedação e a depressão respiratória.^[7]

Encaminhamento

A medicina do sono entra quando há suspeita de apneia, comportamento anormal durante o sono, alteração circadiana complexa, sonolência importante ou dúvida diagnóstica que exige teste específico. A psicologia com formação em TCC-I executa o tratamento estruturado, presencial ou por programa digital validado. A psiquiatria pode ser necessária diante de transtorno do humor ativo, risco de suicídio ou uso complexo de sedativos. Cada encaminhamento responde a uma pergunta definida.^[8]

Reavaliação

Na reavaliação, comparo o diário atual com o padrão inicial da própria pessoa: tempo para adormecer, minutos acordado depois do início do sono, duração total, eficiência, regularidade, cochilos e repercussão durante o dia. Noites sucessivas mostram se o sono ficou mais contínuo, se o horário se estabilizou e se o funcionamento diurno mudou. Quando há medicamento, entram também sonolência, quedas, alteração de atenção e outros efeitos adversos.^[8]

Se a resposta é insuficiente, antes de ampliar o tratamento eu volto ao diagnóstico. Confirmo se a terapia foi completa, com os componentes comportamentais e acompanhamento suficiente, e comparo de novo com o diário as hipóteses de apneia, pernas inquietas, alteração circadiana, transtorno do humor e uso de substâncias.

Também separo ausência de resposta de falta de acesso, interrupção precoce ou execução incompleta do protocolo. Antes de aumentar um hipnótico, verifico benefício diurno, tolerância e efeitos adversos, e qualquer redução segue o plano do prescritor para o medicamento efetivamente usado.^[8]