Osteo­artrose: tratamento da dor articular sem cirurgia

O que é osteoartrose

Osteoartrose, ou artrose, é o desgaste da cartilagem que reveste as extremidades dos ossos dentro da articulação. A cartilagem normal é lisa, permite o deslizamento e amortece a carga. Na artrose, sua superfície fica áspera, desgasta e pode se desprender, e em fases avançadas os ossos podem roçar entre si. Com a progressão, o espaço articular diminui e o osso pode formar osteófitos, pequenas saliências nas bordas da articulação.^[8]

A perda de movimento costuma ser gradual, e a dor pode piorar em um dia sem que a articulação tenha sofrido nova destruição. A consulta decide se a artrose explica de fato a dor e qual tratamento faz sentido para aquela articulação.^[1] A exceção é a articulação que fica subitamente quente, inchada e muito dolorosa: ela precisa de avaliação no mesmo dia.^[13]

Cada articulação limita tarefas diferentes. No joelho, a artrose dificulta levantar-se, caminhar e subir degrau; no quadril, costuma limitar a rotação e tarefas como calçar sapatos; na base do polegar, compromete a pinça. Por isso, o plano de tratamento nomeia a articulação e a tarefa que se quer recuperar.^[2]

O tratamento busca reduzir a dor, recuperar força e ampliar as atividades com risco aceitável. Exercício e redução de sobrecarga melhoram sintomas e função sem reconstruir a cartilagem. Medicamentos controlam sintomas; cada infiltração tem duração própria; a cirurgia substitui ou corrige a articulação em casos selecionados. A ordem entre essas opções depende da articulação, da incapacidade, das doenças associadas e da resposta observada a cada etapa.^[1]

Sintomas e exame

O padrão típico é dor ligada ao uso, rigidez depois do repouso e perda gradual de movimento. A rigidez da manhã costuma durar menos de trinta minutos, embora esse limite não seja absoluto. Pode haver crepitação (estalos ou rangidos ao mover), aumento do volume ósseo e um derrame discreto (acúmulo de líquido na articulação). A intensidade oscila de um dia para outro, e sono, carga recente, inflamação da sinóvia (a membrana que reveste a articulação por dentro) e força muscular influenciam essa variação.^[1]

Quando uma pessoa a partir de 45 anos tem dor articular relacionada à atividade e rigidez matinal ausente ou de até trinta minutos, o diagnóstico de artrose pode ser feito clinicamente, sem exame de imagem obrigatório. Outros achados mudam o raciocínio: trauma recente, rigidez mais prolongada ou piora rápida dos sintomas ou da deformidade sugerem uma lesão ou doença adicional e pedem outra investigação. Ter menos de 45 anos, por si só, não exclui artrose.^[1]

No exame, procuro na articulação suspeita sensibilidade ao toque, inchaço, vermelhidão e redução da flexibilidade, e peço para ver a tarefa que ficou difícil, que mostra a consequência funcional. Esses achados decidem se a osteoartrose explica o quadro; peço imagem quando ela responde a uma pergunta capaz de mudar a conduta.^[9]

Em quem já tem artrose e piora, comparo o episódio atual com o padrão anterior: rigidez, relação com a atividade, calor, inchaço, velocidade da piora e articulações envolvidas. Se o padrão mudou, repetir a radiografia antiga não responde à pergunta.^[1]

Radiografia e ressonância

A radiografia mostra estreitamento do espaço articular, osteófitos, esclerose (aumento da densidade) do osso e deformidade. Ela confirma a extensão estrutural e ajuda no planejamento quando o quadro é atípico, houve trauma ou uma cirurgia está em discussão. A correlação com a dor é incompleta: há pessoas com alterações avançadas que funcionam bem e pessoas com dor intensa e alterações discretas. Por isso, comparo a imagem com o local da dor, o movimento doloroso e a perda de função.^[1]

A cartilagem não aparece diretamente na radiografia. O estreitamento do espaço entre os ossos funciona como sinal indireto da sua perda, junto com os osteófitos. A ressonância magnética detalha os tecidos, mas costuma ficar reservada para quando acrescenta informação.^[9] Uma nova ressonância é útil diante de características atípicas ou quando o resultado mudará a conduta.^[1]

Outras causas

Uma articulação com artrose na radiografia pode doer por outro motivo. Diante de rigidez matinal prolongada, articulação quente e inchada ou piora rápida, reabro o diagnóstico e escolho a investigação pela mudança encontrada.^[1]

Quando várias articulações estão inflamadas e a hipótese é artrite reumatoide, os exames de sangue entram: marcadores de inflamação e anticorpos específicos complementam a história e o exame, e um resultado isolado não estabelece esse diagnóstico.^[15] Nenhum exame de laboratório confirma a osteoartrose por si só.^[9] Quando é preciso investigar infecção dentro da articulação, a punção retira líquido para procurar bactérias, contar células e pesquisar cristais. Encontrar cristais ajuda a reconhecer gota ou outra artrite por cristais, mas não exclui uma infecção ao mesmo tempo.^[13]

Também pergunto quanto da dor vem de fato da articulação. Dor espalhada, doença dos nervos (neuropatia), um sistema nervoso que passa a amplificar a dor (sensibilização) e doenças da coluna podem conviver com a artrose e persistir mesmo depois de uma prótese, quando não são reconhecidas.^[1]

Exercícios, bengalas e órteses

Exercício terapêutico

O exercício é o centro do tratamento: trabalha força, controle, mobilidade, condicionamento e confiança para usar a articulação. Vale para mão, quadril e joelho, com evidência mais abundante nos dois últimos. O fortalecimento trabalha a produção de força; caminhada ou bicicleta, o condicionamento para sustentar a atividade; os exercícios na água combinam movimento e condicionamento com menor impacto. Nenhuma modalidade é superior para todas as pessoas, e não existe uma dose única de duração, frequência e intensidade. A escolha segue a articulação e a dificuldade predominante.^[2]

No joelho com fraqueza e instabilidade funcional, o treino neuromuscular procura melhorar o controle do movimento, coordenando a resposta dos músculos durante a atividade. A supervisão ajuda a executar e ajustar os exercícios e tende a produzir resultados melhores do que treinar sem acompanhamento. Acesso à piscina, equipamentos, deslocamento e preferência também pesam, porque interferem na adesão.^[2]

No começo, pode haver algum desconforto ou aumento da dor. Com prática regular e consistente, o benefício esperado é melhora de dor, função e qualidade de vida no longo prazo.^[1] Na reavaliação, dor, função e tolerância ao programa orientam os ajustes seguintes.^[1]

Bengala e joelheira

A bengala tem lugar na artrose de quadril ou de joelho quando a dor ou a instabilidade prejudicam de forma importante a marcha.^[2] No joelho, a região tibiofemoral é o encontro do fêmur, osso da coxa, com a tíbia, osso da perna; a patelofemoral fica entre a patela, na frente do joelho, e o fêmur.^[16] A joelheira tem indicação mais firme na artrose tibiofemoral e mais incerta na patelofemoral, em que os estudos variam mais. Um apoio mal encaixado ou difícil de tolerar pode não cumprir sua finalidade.^[2]

Órtese para a base do polegar

Na mão, a primeira articulação carpometacarpal fica na base do polegar, junto ao punho.^[17] Para a artrose dessa articulação, a rizartrose, a órtese tem indicação sólida; nas outras articulações da mão, o apoio é mais incerto. Modelos rígidos ou flexíveis e o alcance do suporte variam, sem um tipo superior para todos, e a avaliação com terapeuta ocupacional ajuda a escolher e ajustar o modelo.^[2]

Em qualquer articulação, indico o suporte para uma dificuldade concreta: quando há instabilidade ou carga mal distribuída, quando o exercício sozinho não basta ou não é viável sem auxílio, e quando o apoio pode melhorar movimento e função.^[1]

Peso e carga

Em pessoas com sobrepeso ou obesidade e artrose de joelho ou quadril, perder peso pode melhorar dor e função. O benefício cresce com perdas maiores. Combinar a redução de peso com exercício amplia o benefício, por isso o fortalecimento e o condicionamento podem fazer parte do tratamento enquanto o peso ainda está mudando.^[2]

Acompanho o resultado na própria articulação, com uma tarefa definida, como caminhar ou subir degrau, além do número na balança.^[7] A carga também muda sem mexer no peso. Distribuir tarefas, alternar superfícies, ajustar o volume de caminhada e usar apoio por um período reduzem os picos de sobrecarga. A exposição graduada continua necessária para manter osso, músculo e condicionamento.^[1]

Medicamentos tópicos

Anti-inflamatório em gel ou creme

Na artrose do joelho, anti-inflamatórios não esteroidais aplicados na pele têm indicação forte, e a preferência é tentar essa via local antes do comprimido, porque deixa menos medicamento circulando pelo organismo.^[2] Ainda assim, o produto pode irritar a pele, e uma parte é absorvida.^[1] Na mão, a indicação é mais incerta: há menos estudos diretos, e lavar as mãos com frequência dificulta manter o produto aplicado. O quadril pede outra escolha, porque a articulação é profunda e há pouca expectativa de que o gel alcance efeito relevante.^[2]

Mantenho o produto quando ele melhora uma tarefa da articulação tratada, como caminhar, usar a escada ou fazer pinça. Se a pessoa usa o gel antes de cada atividade e continua perdendo força ou mobilidade, volto ao diagnóstico, à adesão e ao exercício antes de pensar em outro produto.

Capsaicina

A capsaicina tópica pode ser considerada na artrose do joelho, com benefício pequeno e resultados incertos. Na mão, não é indicada, pela falta de evidência direta e pelo risco de levar o produto aos olhos. No quadril, a profundidade da articulação torna o efeito improvável.^[2]

O creme é aplicado na pele e pode causar ardor. Os cuidados incluem evitar pele ferida, contato com olhos e mucosas e aquecimento da região com bolsa ou almofada térmica, além de lavar as mãos depois da aplicação no joelho para não transferir o produto. Ardor forte que persiste, vermelhidão ou bolhas são motivo para suspender o uso e procurar orientação médica.^[12]

Medicamentos orais

Os comprimidos servem para apoiar o exercício e a atividade. Em cada retorno, verifico se dor e função melhoraram; o esquema fica pelo menor tempo necessário e é retirado quando não acrescenta benefício mensurável.^[1]

Anti-inflamatório oral

Anti-inflamatórios orais podem reduzir a dor da artrose, na menor dose efetiva e pelo menor período possível.^[2] Entram quando o tratamento tópico é inadequado ou insuficiente, com proteção gástrica durante o uso e atenção aos riscos digestivos, renais, hepáticos e cardiovasculares e aos outros medicamentos.

O mesmo comprimido tem outra relação entre benefício e risco em quem tem doença renal, antecedente de sangramento digestivo, insuficiência cardíaca ou usa anticoagulante.^[1] Associar dois deles não traz necessariamente mais alívio: somar o meloxicam a outro anti-inflamatório aumenta a toxicidade no estômago e no intestino com pouco ou nenhum ganho de eficácia.^[18]

Paracetamol e duloxetina

O paracetamol tem benefício médio pequeno na artrose. Para quem não pode usar anti-inflamatório, pode ser uma alternativa episódica e de curta duração. Não é indicado para uso diário indefinido, e quando o uso é regular exige acompanhamento da toxicidade para o fígado.

A duloxetina atua no sistema nervoso central e tem estudos próprios na dor da artrose, principalmente do joelho; para mão e quadril, o uso se apoia na extrapolação desses resultados. Efeitos adversos e tolerância pesam na escolha. Ao começar um desses medicamentos, combino o prazo e a tarefa que precisa melhorar para justificar a continuidade.^[2]

Opioides

Opioides fortes não são indicados para artrose, e os demais ficam restritos a situações selecionadas, porque o benefício é pequeno diante de dependência, sedação, prisão de ventre e quedas.^[1] Apenas nessas situações selecionadas o tramadol é preferido a outros opioides, e ainda assim de forma condicional. Em uma pessoa idosa com fraqueza ou risco de queda, a sedação pode agravar a incapacidade mesmo quando a dor diminui.^[2]

Glucosamina e condroitina

A glucosamina não é indicada para mão, quadril ou joelho, porque os estudos mais confiáveis não mostram benefício importante. A condroitina também não é indicada para quadril e joelho; na mão, pode ser considerada, com evidência limitada.^[2][14] Produtos vendidos como naturais podem variar no conteúdo e interagir com anticoagulantes. Se a pessoa quiser tentar, definimos prazo e tarefa, e a ausência de mudança funcional encerra o uso.

Infiltração de corticoide

Indicação

Na infiltração, o medicamento é colocado dentro da articulação. Considero o corticoide quando outras opções com medicamentos não funcionaram ou não são adequadas, ou quando um período de dor está impedindo a pessoa de aproveitar o exercício.^[1] Joelho e quadril têm a indicação mais bem estabelecida, e a mão, menos evidência específica. No quadril, a orientação por imagem ajuda a posicionar o medicamento corretamente, o que não é obrigatório em todas as aplicações no joelho ou na mão.^[2]

Alívio esperado

O alívio pode ter mais de um componente. Quando se usa anestésico local, ele reduz a dor do procedimento e participa do efeito analgésico; associado ao corticoide, pode prolongar o alívio em comparação com o anestésico sozinho. Entre os objetivos possíveis estão aliviar os sintomas e reduzir a necessidade de medicamentos que circulam pelo organismo.^[10]

O benefício é temporário. As estimativas de duração vão de duas a dez semanas,^[1] e no joelho a melhora de dor e função chegou a até três meses.^[3] A duração varia de uma aplicação para outra.

Não melhorar pode indicar alvo incorreto, doença avançada ou ausência de resposta. Por isso registro uma tarefa antes da aplicação, como subir a escada, e repito a medida depois: se ela não mudou, a queda da nota de dor pode não justificar outra aplicação.^[3] O mesmo vale para um alívio de poucos dias que não muda marcha, escada ou sono.^[5]

Aplicações repetidas

Buscar um alívio curto é diferente de aplicar corticoide repetidamente por anos. No joelho, existe a preocupação de que o corticoide possa acelerar a artrose.^[3] Em pessoas com artrose do joelho e sinais de inflamação no ultrassom, injeções de triancinolona a cada doze semanas por dois anos, comparadas com soro fisiológico, levaram a mais perda de cartilagem sem vantagem na dor em longo prazo; a dor não foi medida nas quatro semanas seguintes a cada injeção, quando o alívio temporário pode ocorrer. Por isso não programo repetições em calendário fixo; o estudo não mostra que uma aplicação isolada tenha o mesmo efeito.^[11]

Diabetes, anticoagulante e prótese

Mesmo aplicado dentro da articulação, o corticoide pode elevar temporariamente a glicose no sangue. Em quem tem diabetes, sobretudo com controle insatisfatório, combino o acompanhamento da glicemia, com atenção especial aos três primeiros dias. O uso de anticoagulante não proíbe automaticamente a aplicação: avalio o risco de sangramento, o medicamento e as características do procedimento, e ninguém deve suspender o anticoagulante por conta própria.^[10]

Uma prótese planejada também entra nessa avaliação, porque o intervalo entre infiltração e operação pode influenciar o risco de infecção. A recomendação europeia de reumatologia (EULAR) é separar a aplicação da cirurgia por pelo menos três meses; esse intervalo não garante segurança em todas as situações. Quando a articulação já tem prótese, uma nova injeção exige conversa com a equipe cirúrgica. Depois de uma infiltração, a orientação é evitar sobrecarga por 24 horas, sem imobilizar a articulação, e o retorno às atividades considera o procedimento realizado.^[10]

Ácido hialurônico e plasma rico em plaquetas

Ácido hialurônico

Nos grandes estudos no joelho, a melhora média da dor com o ácido hialurônico, a viscossuplementação, ficou abaixo do mínimo que o paciente costuma perceber como diferença. Em grandes estudos comparados com placebo, eventos adversos graves ocorreram em 3,7% de quem recebeu a injeção e em 2,5% de quem recebeu placebo.^[6] A diretriz dos departamentos de Veteranos e de Defesa dos Estados Unidos (VA/DoD) considera a evidência insuficiente para recomendar a favor ou contra no joelho.^[7] No joelho, só discuto essa opção como exceção, quando outras alternativas foram insuficientes.

Plasma rico em plaquetas

Com o plasma rico em plaquetas (PRP), preparações e técnicas variam. Na artrose sintomática do joelho, a academia americana de cirurgiões ortopédicos (AAOS) afirma que ele pode reduzir a dor e melhorar a função, mas classifica a recomendação como limitada, e isso não demonstra regeneração da cartilagem.^[3] Diante dessa incerteza, não o indico como rotina.

Repetir uma infiltração

Uma nova infiltração é uma decisão separada da primeira. Pesam o benefício anterior, o produto usado, os outros tratamentos disponíveis, os medicamentos em uso e as doenças associadas. O número e o intervalo de aplicações dependem da indicação. Os dados de uma substância não valem para outra: corticoide, ácido hialurônico e plasma rico em plaquetas têm evidências e limitações diferentes.^[10]

Acupuntura e outros recursos

Acupuntura médica

Na artrose de joelho, quadril e mão, a acupuntura médica pode ser discutida para o controle dos sintomas, junto do exercício.^[2] Proponho a acupuntura como um teste com prazo combinado. O alvo é a dor. Ao fim do prazo, verifico se a dor e a tarefa melhoraram o bastante para continuar.

Terapia manual e calor

A terapia manual entra junto do exercício na artrose de quadril ou joelho, porque falta evidência de benefício quando usada sozinha.^[1] Calor ou frio locais podem ser usados, e o benefício costuma ser curto.^[2] Esses recursos valem pelo alívio que permite fazer a atividade.^[1]

Bloqueio e radiofrequência dos nervos geniculares

No joelho, a radiofrequência genicular atua em nervos sensitivos que conduzem os sinais de dor da articulação. Na técnica térmica, uma cânula introduzida pela pele aplica calor junto ao nervo para reduzir essa transmissão. O objetivo é aliviar a dor.^[19] É um recurso para a artrose do joelho; como as técnicas variam entre os estudos e há poucos dados de segurança em longo prazo, a indicação parte de uma meta funcional definida.^[2]

Antes da radiofrequência, costuma-se fazer um bloqueio dos nervos geniculares com anestésico local, e o alívio nesse teste ajuda a selecionar os candidatos. O bloqueio e a radiofrequência são guiados por ultrassom ou fluoroscopia, uma forma de imagem por raios X. O efeito da radiofrequência é temporário e varia entre técnicas e pessoas.

Além de dor depois do procedimento, os riscos incluem infecção, dormência e lesão de estruturas próximas ao alvo, e por isso a execução exige treinamento específico. No retorno, avalio mobilidade, capacidade de fazer atividades e exercícios e a duração do benefício.^[20]

Avaliação cirúrgica

O encaminhamento para prótese de joelho, quadril ou ombro é considerado quando dor, rigidez, perda funcional ou deformidade afetam substancialmente a qualidade de vida e o cuidado não cirúrgico foi ineficaz ou inadequado. Idade, peso, tabagismo e doenças associadas modificam os riscos da operação e entram na conversa, mas não excluem ninguém por si só; a decisão é clínica. Artrose avançada pode seguir sem cirurgia, e há dor intensa que a prótese não resolve.^[1]

Antes da operação, a avaliação compara benefícios e riscos com as alternativas disponíveis e inclui o tipo de implante, a possibilidade de outra cirurgia no futuro, o controle da dor e a recuperação. Reabilitação e volta ao trabalho, à direção e ao esporte fazem parte desse planejamento.^[21]

Quando a artrose está restrita ao compartimento medial, a parte interna do joelho, pode haver escolha entre prótese parcial e total. A parcial preserva mais da articulação original e tende a permitir recuperação mais rápida. Em contrapartida, outras regiões do joelho podem desenvolver artrose depois e exigir nova operação.^[22]

A artroscopia para lavagem ou remoção de fragmentos não trata rotineiramente a artrose degenerativa. Travamento verdadeiro por corpo livre ou outra lesão mecânica é uma situação diferente e precisa de correlação com o exame. A osteotomia, que corta e realinha o osso, e outros procedimentos que preservam a articulação têm indicações específicas de alinhamento, idade, compartimento e demanda.^[3]

Sinais de alerta e acompanhamento

Quando retornar ao acompanhamento

Fora dessas situações, o acompanhamento pode ser programado ou pedido pela própria pessoa. Consultas programadas são mais úteis quando há tratamento que precisa de monitoramento, limitação importante ou dificuldade para buscar ajuda, e não existe um intervalo único para todas as articulações e tratamentos. Se o tratamento não funcionar no prazo combinado, ou se ficar difícil cumprir o programa, vale antecipar o contato. A revisão considera sintomas, função e a necessidade de continuar os medicamentos, sem repetir radiografia ou ressonância a cada retorno.^[1]

Também antecipo a reavaliação quando o derrame se repete ou a função cai rapidamente. Antes de acrescentar outro recurso, confiro o diagnóstico, a adesão ao programa, o alvo tratado e se já cabe encaminhamento.^[2]