O que a fisiatria trata na medicina da dor e reabilitação

O que a fisiatria trata

Fisiatria é a especialidade médica que diagnostica e trata condições que reduzem movimento, autonomia, participação e qualidade de vida. Isso inclui dor que limita tarefas, fraqueza ligada a uma raiz ou a um nervo e perda de função depois de lesão neurológica ou musculoesquelética, acidente vascular cerebral (AVC), lesão medular, amputação, cirurgia ou doença crônica.

Na consulta, procuro qual estrutura ou sistema explica o quadro, quais funções estão ameaçadas, o que é recuperável e qual combinação de reabilitação, medicamentos, tecnologia assistiva ou procedimento tem uma meta mensurável.^[10]

A primeira avaliação termina em uma de três rotas: um plano conduzido pela própria fisiatria, uma pergunta enviada a outro especialista ou a constatação de que a prioridade é um diagnóstico urgente. Quando há sinal de perda neurológica que exige atendimento imediato, os sinais e o destino estão no bloco Ação diante de perda funcional, no fim do texto.

A fisiatria pode liderar a reabilitação quando o problema central é recuperar função após lesão neurológica, musculoesquelética, amputação ou doença crônica. Pode coordenar um plano compartilhado quando várias profissões participam e pode atuar como consultora quando cirurgia, reumatologia, neurologia, oncologia ou outra área precisa conduzir a doença de base. Nesse último caso, o especialista responsável por aquele diagnóstico continua conduzindo a doença, e eu cuido das decisões de função.^[10]

Diagnóstico e função

Diagnóstico responde o que está causando o problema. A formulação funcional, isto é, a descrição da limitação, responde o que a pessoa deixou de fazer, por quê e em quais condições. As duas perguntas andam juntas porque a mesma queixa tem origens diferentes: fraqueza pode vir de dor, raiz nervosa, nervo periférico, músculo, descondicionamento (perda de preparo físico por inatividade) ou lesão cerebral, e a mesma dificuldade para caminhar pode exigir fortalecimento, órtese, treino de equilíbrio, investigação vascular ou avaliação cirúrgica.

A Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde organiza essas camadas: funções e estruturas do corpo, atividades, participação e fatores ambientais. Ela serve para registrar que duas pessoas com a mesma doença podem ter limitações e barreiras diferentes, o que muda metas e recursos de reabilitação.^[1]

No exame, separo capacidade de desempenho. Capacidade é o que a pessoa consegue em condição padronizada, como no consultório; desempenho é o que ela realmente faz no próprio ambiente. A diferença entre os dois pode revelar barreira, medo, fadiga, falta de ajuda ou equipamento inadequado. Investigo a causa dessa diferença com entrevista, exame e observação, e escolho o tratamento depois dessa análise.

Rotas diagnósticas

Logo no início, defino qual caminho diagnóstico o quadro segue. No caminho musculoesquelético localizado, pergunto se há estrutura lesionada, quanto ela está irritável e quanta carga tolera. No neurológico, pergunto onde está a lesão, quais vias foram afetadas e se há recuperação, compensação ou complicação a prevenir. No de dor persistente, pergunto se a doença está controlada e quais fatores mantêm a incapacidade. Cada caminho leva a exames e terapias próprios.^[10]

Na dor lombar, idade, trauma, câncer, infecção, déficit neurológico progressivo e os sinais de cauda equina descritos no bloco Ação diante de perda funcional mudam a urgência e a indicação de imagem.^[5]

Radiculopatia é a perda objetiva de função sensitiva, motora ou das duas, causada por comprometimento de um nervo espinal ou de sua raiz, e pode existir com ou sem dor. Dor irradiada, sozinha, não demonstra radiculopatia. Distribuição, força, sensibilidade e reflexos localizam o território e mudam urgência, exames e encaminhamento.^[13]

Espasticidade é a resistência ao movimento passivo que aumenta com a velocidade, em pessoas com lesão do neurônio motor superior, isto é, no cérebro ou na medula espinal. Com frequência vem acompanhada de reflexos exaltados ou clônus, contrações rítmicas quando o músculo é estirado. No exame, movo a articulação em velocidades diferentes e registro se o padrão atrapalha higiene, posicionamento, marcha ou uso da mão. O diagnóstico de espasticidade se apoia nesse exame.^[14]

Distonia produz movimentos ou posturas anormais, sustentados ou intermitentes, em geral padronizados e repetitivos. É um fenômeno diferente da espasticidade e também da contração voluntária de proteção por dor. Quando a resistência não segue um padrão neurológico reconhecível, descrevo o achado antes de escolher órtese, antiespástico ou injeção.^[16]

Exame físico e medidas

Na suspeita de radiculopatia cervical, comparo força segmentar, sensibilidade e reflexos com o território da raiz, e a perda objetiva pesa mais que a dor irradiada isolada. Marcha alterada, mãos fracas ou desajeitadas e reflexos exaltados sugerem envolvimento além de uma única raiz e mudam a rota.^[13]

Em adultos com condição neurológica que conseguem executar os testes, acompanho a marcha com medidas executadas e interpretadas sempre do mesmo modo: velocidade de marcha em 10 metros, distância percorrida em seis minutos e avaliação funcional do equilíbrio durante a marcha, além de medidas escolhidas pelo diagnóstico. Esses testes podem ser inviáveis conforme o diagnóstico e a capacidade. Escolho o menor conjunto que responda à meta e acrescento testes específicos quando eles mudam a decisão.^[15]

Ver a pessoa executar a tarefa acrescenta informação ao que a imagem já mostrou: compensações, fadiga, necessidade de ajuda e a diferença entre o que ela consegue no consultório e o que faz no ambiente real. Pergunto como a tarefa termina, quanto tempo leva e o que acontece depois, porque isso orienta a dose. Vídeos feitos em casa, registros de quedas ou dados de dispositivo complementam o exame quando há consentimento e uma pergunta definida.

Metas vagas, como melhorar a postura ou ficar sem dor, são difíceis de dosar. Uma meta funcional descreve tarefa, condição e prazo: caminhar determinada distância com uma bengala, transferir-se com supervisão ou retomar duas horas de trabalho com pausas planejadas. Quando a recuperação completa não é provável, a meta pode ser adaptativa. Ganhar independência por equipamento, técnica ou modificação do ambiente é um resultado legítimo, desde que risco, esforço do cuidador e preferência da pessoa também sejam acompanhados.

Exames de imagem e eletroneuromiografia

Peço um exame complementar para responder uma dúvida que muda a conduta. Na dor lombar sem sinal de gravidade e sem plano de intervenção, radiografia, tomografia ou ressonância de rotina geralmente não são consideradas apropriadas. Trauma, suspeita de câncer ou infecção, déficit que progride ou planejamento de tratamento depois de sintomas persistentes mudam essa indicação. Essa regra vale para a coluna lombar; ombro, quadril, cérebro, nervo periférico, neuropatia, dor generalizada e reabilitação após AVC têm critérios próprios.^[5]

A imagem mostra anatomia e, sozinha, não aponta a causa da queixa. Degeneração sem sintomas é comum, e uma alteração importante pode ser incidental, isto é, não ter relação com o problema atual. Antes de pedir, defino qual achado mudaria a reabilitação, um procedimento, uma restrição ou um encaminhamento. Depois, comparo o resultado com o exame e com a evolução, inclusive quando ele não confirma a hipótese.

A eletroneuromiografia combina história, exame, estudo de condução nervosa e eletromiografia com agulha para localizar a alteração na raiz, no plexo (a rede de nervos entre a coluna e os nervos periféricos), no nervo, na junção entre nervo e músculo ou no próprio músculo.

Ela ajuda quando fraqueza, dormência ou dor neuropática têm localização incerta, quando é preciso separar radiculopatia de mononeuropatia, a lesão de um único nervo, ou quando o prognóstico neuromuscular influencia cirurgia e reabilitação. Também estima a atividade de desnervação, isto é, a perda de suprimento nervoso do músculo, e documenta a reinervação.^[6]

Os componentes do exame são planejados e interpretados pelo médico a partir da suspeita clínica, porque diagnósticos alternativos podem exigir músculos e nervos adicionais. O exame não mostra dor, pode ser normal em determinadas fases ou doenças e não mede todas as fibras responsáveis pela dor. O momento após a lesão e os músculos examinados influenciam o resultado, e um laudo normal não encerra a hipótese quando o teste foi precoce ou não examinou o território certo. Antes do pedido, deixo escrito o que um resultado positivo, negativo ou inconclusivo mudará.^[6]

Reabilitação

A reabilitação reúne exercício e treino de tarefas, programas interdisciplinares, tecnologia assistiva e o manejo da espasticidade, cada um com alvo, dose e medida próprios.

Exercício e treino de tarefas

A reabilitação é prescrita com diagnóstico, objetivo, dose e progressão. Para um déficit de força, isso significa grupo muscular, carga, repetições, frequência e critério de avanço. Para a marcha, velocidade, distância, auxílio, fadiga e segurança. Para uma tarefa de trabalho, a demanda real, as pausas e a adaptação.

O mecanismo da limitação define a dose. Na fraqueza por desuso ou por dor, a progressão pode aumentar resistência, repetições ou complexidade da tarefa. Na lesão nervosa com músculo parcialmente inervado, fadiga e compensação exigem uma dose diferente. A prescrição descreve o mecanismo que pretende modificar e o risco de exceder a capacidade.

A dose também inclui a recuperação. Dor, fadiga, espasticidade e doença cardiopulmonar limitam o volume por motivos diferentes. Por isso comparo a reação durante a tarefa, nas horas seguintes e no dia posterior. Se a resposta é tolerável, progrido; se a função cai de forma cumulativa, reduzo uma variável e reviso o mecanismo. O calendário acompanha essa leitura.^[10]

Dor lombar crônica e programas interdisciplinares

Dor primária crônica é aquela em que a dor constitui a própria condição clínica, com impacto funcional ou emocional, depois de avaliação apropriada. Na dor lombar primária crônica, o tratamento combina educação, exercício e alguns cuidados psicológicos e físicos, e vários desses itens são indicados com ressalvas. Esse conjunto foi pensado para essa lombalgia; AVC, lesão medular, radiculopatia e pós-operatório pedem planos próprios.^[7]

Na dor lombar persistente sem causa específica, os efeitos das intervenções não cirúrgicas costumam ser pequenos.^[3] Por isso trabalho com metas funcionais e revisão da resposta. Em síndromes de dor crônica mista, programas interdisciplinares podem melhorar dor e função na média dos pacientes; a composição da equipe varia de um programa para outro.^[4]

Fatores biopsicossociais incluem a biologia da doença, os pensamentos e emoções relacionados ao quadro e o contexto social. Registrar barreiras do ambiente, como transporte ou escadas, não prova que a dor seja psicológica. O plano combina treino, adaptação e cuidado psicológico quando cada componente tem uma pergunta definida e uma medida de resposta.

Tecnologia assistiva

Bengala, andador, cadeira de rodas, órtese ou adaptação entram quando melhoram segurança ou independência agora, sem esperar o fim de toda recuperação possível. Podem reduzir quedas e permitir treino com dose maior. A escolha considera ambiente, capacidade cognitiva, pele, força dos membros superiores e possibilidade de manutenção. Um equipamento inadequado pode criar outra limitação, e mesmo o adequado tem custo: uma órtese pode melhorar a marcha e piorar a pele.^[10]

Espasticidade

Na espasticidade, o tratamento busca reduzir a resistência passiva para facilitar cuidado, postura ou movimento ativo. Por isso órtese, antiespástico ou injeção entram depois que o exame descreveu o padrão motor. A sedação pode aliviar o espasmo e impedir o treino. Na reavaliação, confiro se higiene, posicionamento, marcha ou uso da mão mudaram, porque são esses os alvos que justificaram o tratamento.^[14]

Medicamentos

Na fisiatria, o medicamento serve a uma meta de função e é revisto junto com a reabilitação.

Escolha pelo diagnóstico

Um medicamento tem função definida: permitir sono, movimento, autocuidado ou participação com risco aceitável. A escolha depende do diagnóstico. Um fármaco usado para dor neuropática não é automaticamente indicado para dor mecânica, e a analgesia não deve mascarar um déficit neurológico em progressão. Antiespásticos, antidepressivos ou anticonvulsivantes entram quando o diagnóstico e o alvo correspondem.

Sedação, pressão, equilíbrio, cognição e força podem interferir diretamente na reabilitação. Por isso a reavaliação compara benefício funcional, efeitos adversos e necessidade de manter cada remédio. Ajusto ou coordeno a prescrição com os demais médicos envolvidos, e cada fármaco mantém sua própria evidência, monitoramento e regra de retirada.^[10]

Opioides

Em dor subaguda ou crônica, priorizo tratamentos não opioides quando apropriado, defino metas de dor e função antes de iniciar um opioide e reavalio benefícios e riscos ao longo do uso. Se ele é usado, dose, duração, sedação, constipação, risco respiratório, combinação com álcool ou sedativos e plano de redução precisam estar explícitos.

Interromper de forma abrupta após uso prolongado pode causar dano, e a mudança deve ser coordenada por quem prescreve. Ausência de ganho funcional, eventos adversos relevantes ou risco maior que o benefício levam à revisão do plano, sem aumento automático da dose.^[9]

Procedimentos

Quando um procedimento traz alívio, essa janela é usada em treino ou em cuidado específico, e o benefício é medido em uma tarefa e em um prazo definidos antes da aplicação.

Critério de indicação

Indico um procedimento quando há alvo anatômico ou fisiológico plausível, diagnóstico suficientemente definido e uma decisão que o resultado pode mudar. O pedido nomeia estrutura, lado, objetivo, alternativas e a medida funcional que vai acompanhar o efeito.

Em uma articulação, o alvo é dor e movimento; em uma raiz, dor irradiada e incapacidade; em um músculo espástico, padrão motor e cuidado. Cada intervenção tem evidência, anatomia, medicamento, técnica e risco próprios, e a indicação em um alvo não se transfere para outro. Por isso a injeção tem alvo definido, e o exame é pedido quando o resultado altera a conduta.^[10]

Injeção epidural de corticoide

Na radiculopatia cervical ou lombar, a injeção epidural de corticoide tem benefício provável, modesto e principalmente de curto prazo sobre dor e incapacidade.^[8] Para dor axial (dor localizada só na coluna, sem irradiação), a injeção não tem apoio dos estudos. A decisão de repetir se apoia no resultado registrado em dor e incapacidade; uma série automática de aplicações não tem apoio.

Equipe de reabilitação

A fisioterapia dosa força, mobilidade e treino motor; a terapia ocupacional cuida de autocuidado, órteses e tarefas; a fonoaudiologia, de comunicação e deglutição; a enfermagem, de pele, continência e educação; a psicologia, de estratégias emocionais e comportamentais. Como fisiatra, integro diagnósticos, contraindicações, prioridades e critérios para mudar o plano.^[10]

Quem lidera muda conforme a decisão dominante. Em doença neurológica, a fisiatria pode conduzir posicionamento, mobilidade, tônus (o grau de tensão do músculo), comunicação e equipamentos enquanto a neurologia trata a causa. Na suspeita de ruptura estrutural ou compressão cirúrgica, ortopedia ou neurocirurgia pode liderar a correção, e a fisiatria organiza o preparo e a recuperação. Em doença inflamatória sistêmica, a reumatologia conduz o controle da atividade da doença.

Um quadro musculoesquelético localizado pode exigir apenas avaliação médica e um profissional de reabilitação. Déficits em vários sistemas, risco de queda, retorno complexo ao trabalho ou dependência para autocuidado podem justificar coordenação interdisciplinar.

Cada profissional registra a medida que responde à sua tarefa e compartilha mudanças que alteram risco ou diagnóstico. O plano diz quem acompanha a doença de base, quem ajusta a medicação, quem progride a carga, quem prescreve o equipamento e quem recebe um sinal de piora. Quando recomendações entram em conflito, por exemplo quando a proteção de um reparo cirúrgico limita a carga que o terapeuta gostaria de progredir, explicito qual risco domina naquele período e quando a prioridade será reavaliada.^[10]

Reavaliação do plano

Na reavaliação, repito as medidas que correspondem à decisão: força, velocidade de marcha, distância, tolerância à tarefa, sono, uso de auxílio e participação. Uma escala de incapacidade global ajuda a acompanhar o impacto em cognição, mobilidade, autocuidado, relações e participação quando é repetida do mesmo modo e lida junto com o exame e as tarefas reais. Alta, afastamento ou procedimento são decididos com o escore, o exame e as tarefas reais em conjunto.^[2]

O plano muda quando surge um diagnóstico novo, quando há progressão objetiva, quando a meta é atingida, quando não há resposta apesar de dose adequada ou quando o risco cresce. Os critérios de imagem e de encaminhamento seguem a doença e o especialista responsável por ela.

Quando a meta não foi atingida, procuro a causa antes de acrescentar outro tratamento. Pode ter havido dose insuficiente, barreira no ambiente, diagnóstico incompleto, meta incompatível com o prognóstico ou um evento que interrompeu o curso. Separar essas causas evita rotular a pessoa como refratária, isto é, sem resposta ao tratamento, e permite decidir entre ajustar, compensar, encaminhar ou encerrar uma modalidade.

Encerrar uma modalidade pode significar que a pessoa alcançou independência, que outro profissional deve liderar ou que a hipótese precisa ser refeita. A decisão registra o que foi tentado, qual dose foi realmente executada, qual função mudou e qual questão continua aberta.

Retorno ao trabalho ou ao estudo

Para decidir o retorno ao trabalho ou ao estudo, comparo a exigência da tarefa com a capacidade atual, considerando duração, deslocamento, segurança e possibilidade de adaptação. A progressão pode usar horas, pausas, peso ou complexidade, e uma piora cumulativa orienta o ajuste. A doença de base e as regras ocupacionais continuam com os responsáveis correspondentes.