Cotovelo travado ou rígido: articulação, nervo ulnar ou sequela de lesão?

Rigidez após uma lesão

O cotovelo reúne o osso do braço e os dois ossos do antebraço. Além de dobrar e esticar, essa região participa da rotação que coloca a palma da mão para cima ou para baixo. Uma perda de movimento pode aparecer ao tentar fechar o braço, alcançar alguma coisa ou girar a mão. Por isso, alguém pode conseguir esticar o cotovelo e ainda ter dificuldade para realizar determinadas tarefas. A avaliação precisa identificar quais desses movimentos foram afetados.[2]

Depois de uma fratura ou luxação, o sangramento e o inchaço dão início à cicatrização. A cápsula, uma camada de tecido que envolve a articulação, pode engrossar e encurtar durante esse processo. Ela passa a oferecer resistência ao movimento, mesmo depois de o osso ter consolidado. Esse encurtamento é chamado contratura. Quando há formação excessiva de tecido de cicatrização na articulação, o médico também pode usar o termo artrofibrose.[1][3]

O tempo sem movimentar o braço contribui para a rigidez. Entretanto, a imobilização pode ser necessária para proteger uma fratura ou uma estrutura reparada durante a cirurgia. O momento de começar os exercícios é definido pela estabilidade dessa lesão. Na consulta de retorno, pergunte quais movimentos já estão liberados, quais ainda precisam ser protegidos e quando a tala deve ser usada. Retirá-la por conta própria pode prejudicar a recuperação da lesão que motivou seu uso.[4]

Travamento e alterações ósseas

Um travamento que surge durante o movimento pode estar relacionado a um corpo livre: um pequeno fragmento de cartilagem ou osso dentro da articulação. Quando esse fragmento entra entre as superfícies que deslizam, o movimento é interrompido. Se ele muda de posição, o cotovelo pode voltar a se mover. Esse mecanismo ajuda a explicar episódios em que o braço trava e depois solta. O histórico desses episódios é útil mesmo quando o cotovelo se movimenta normalmente no dia da consulta.[2]

Na artrose, a cartilagem que recobre o osso fica danificada e podem surgir saliências ósseas, os osteófitos. A pessoa pode perceber dor ao terminar de dobrar ou esticar o braço, redução gradual do movimento ou sensação de atrito. Uma fratura antiga também pode alterar o encaixe dos ossos. Nesses casos, a radiografia ajuda a mostrar o que aconteceu com as superfícies articulares e se existe uma alteração capaz de explicar a limitação.[2][5]

Outra possibilidade depois de um trauma ou de uma operação é a formação de osso nos tecidos ao redor do cotovelo. O nome é ossificação heterotópica. Esse osso pode criar uma barreira para o movimento. Também é possível ter mais de uma causa ao mesmo tempo, como uma cápsula encurtada e uma deformidade óssea. Essa combinação influencia quanto movimento pode ser recuperado com alongamento e o que precisaria ser tratado por uma operação.[1]

Dor e sintomas do nervo ulnar

A dor pode fazer a pessoa interromper o movimento antes de chegar ao limite da articulação. Tendões dolorosos, inchaço e inflamação articular entram nessa investigação. O médico pergunta onde dói, se o desconforto aparece em repouso ou durante uma tarefa e se houve queda ou esforço antes do início. Dor na região do cotovelo, por si só, não permite concluir que exista artrose ou um fragmento preso. O exame procura relacionar a queixa com a estrutura afetada.[6]

Formigamento no dedo mínimo e no lado do anelar pode indicar sofrimento do nervo ulnar, que passa pela parte interna do cotovelo. Inchaço e alterações da articulação podem aumentar a pressão nessa passagem. Dormência contínua, fraqueza ou dificuldade para usar os dedos levam a investigar o nervo junto com o movimento, e o resultado pode mudar o planejamento da órtese ou da cirurgia.[2]

Exame físico e imagens

Durante o exame físico, o médico observa até onde você consegue movimentar o braço e depois avalia o movimento com ajuda. Também verifica a rotação do antebraço, a estabilidade do cotovelo e a sensibilidade da mão. Uma parada dura pode sugerir contato entre estruturas ósseas; uma resistência mais elástica pode vir dos tecidos retraídos. Dor e contração muscular podem dificultar essa distinção, que precisa ser interpretada junto da história da lesão.[7]

A radiografia costuma iniciar a investigação da rigidez persistente. Ela mostra o alinhamento dos ossos, sinais de fraturas anteriores, desgaste da articulação e algumas saliências ou fragmentos. Em muitos casos de artrose, sintomas, exame físico e radiografia já permitem estabelecer o diagnóstico. Levar imagens antigas e relatórios de cirurgia ajuda a comparar a evolução, especialmente quando existem placas, parafusos ou alterações importantes do formato da articulação.[5][7]

A tomografia pode ser solicitada quando é preciso localizar melhor uma barreira óssea ou planejar sua retirada. Ela permite examinar o osso em diferentes planos. A ressonância fica reservada a perguntas específicas sobre cartilagem e outros tecidos; não é obrigatória para toda rigidez. Se o problema inclui sintomas do nervo ulnar, exames de condução nervosa ou ultrassom podem complementar a investigação. A escolha acompanha o achado que ainda precisa ser esclarecido.[1][5]

Tratamento sem cirurgia

Fisioterapia para recuperar o movimento

A fisioterapia costuma ser o primeiro tratamento quando o cotovelo está limitado por retração da cápsula e de outros tecidos após uma lesão. O programa combina exercícios de movimento, alongamento e recuperação do uso do braço. Na avaliação inicial, são medidas a flexão, a extensão e a rotação do antebraço, além da força e do inchaço. Essas medidas permitem identificar o movimento que exige mais trabalho e acompanhar o ganho entre as consultas.[7][8]

No movimento ativo, a pessoa dobra ou estica o cotovelo usando a própria musculatura. No ativo assistido, a outra mão ajuda a completar o movimento. Já a mobilização passiva é realizada com ajuda externa, como a do fisioterapeuta. Essas formas podem ser combinadas conforme a dor, a estabilidade e a fase de recuperação. Uma articulação recentemente operada pode ter limites temporários de posição ou amplitude para proteger ligamentos e outras estruturas reparadas.[8][12]

Exercícios para dobrar, esticar e girar o antebraço

Em lesões já avaliadas e liberadas para movimentação, os exercícios iniciais frequentemente incluem dobrar e esticar lentamente o cotovelo, com o braço apoiado e ajuda da outra mão se necessário. Para trabalhar a rotação, mantém-se o cotovelo próximo ao corpo e gira-se o antebraço para alternar a palma para cima e para baixo. O fisioterapeuta ajusta a posição quando há dor, fraqueza ou dificuldade para controlar o braço.[17]

As sessões em casa costumam ser curtas e distribuídas ao longo do dia. O número de repetições e a amplitude são definidos de acordo com a lesão e a reação aos exercícios. Movimentar os dedos e o punho também ajuda a manter a função da mão durante essa fase. Dor que permanece aumentada após a sessão, mais inchaço ou menor mobilidade no dia seguinte levam a reduzir a intensidade e revisar o programa.[17][18]

Fortalecimento e retorno às atividades

O fortalecimento entra quando a cicatrização permite carga e o movimento está suficientemente controlado. Pode começar com resistência leve para dobrar e esticar o cotovelo e para girar o antebraço. Depois, aumenta-se a resistência e a duração do esforço. Nas entorses leves, essa etapa pode começar relativamente cedo; após uma fratura ou reparo cirúrgico, a consolidação e as estruturas reparadas definem a liberação.[18][19]

A volta ao trabalho e ao esporte inclui praticar os movimentos exigidos pela atividade. Levantar objetos, empurrar, apoiar o peso do corpo ou usar uma raquete impõem cargas diferentes ao cotovelo. A progressão considera a força, a amplitude disponível e a presença de dor ou inchaço durante e depois da tarefa. Isso permite aumentar gradualmente o esforço e identificar qual movimento ainda precisa de treinamento.[18]

Alívio da dor e do inchaço durante a recuperação

Na fase de inchaço logo após a lesão, manter o braço elevado pode reduzir o edema, e compressas frias envolvidas em tecido, por períodos breves e respeitando a sensibilidade da pele, podem aliviar dor e inchaço. No cotovelo com artrose e rigidez, sem calor ou inchaço agudo, o calor local antes dos exercícios pode tornar o movimento mais confortável.[6][20]

Na artrose, modificar temporariamente tarefas dolorosas também pode ajudar. Distribuir uma carga entre os dois braços, diminuir o peso transportado e alternar períodos de esforço e pausa reduz a sobrecarga em atividades repetitivas. A terapia ocupacional pode adaptar ferramentas e a forma de executar tarefas quando a perda de movimento dificulta o trabalho ou os cuidados pessoais. A adaptação é escolhida a partir da atividade que provoca dor ou ficou difícil de realizar.[20]

Órteses para alongar o cotovelo

Órtese estática progressiva

A órtese estática progressiva utiliza um mecanismo de ajuste para manter o cotovelo em uma posição de alongamento tolerável. À medida que o tecido relaxa, o ajuste permite avançar um pouco a posição. Ela pode ser prescrita para dificuldade de dobrar ou de esticar. A tensão e o tempo de uso são programados para trabalhar o movimento perdido, com acompanhamento da pele, da dor e da sensibilidade da mão.[9]

Órtese dinâmica e tempo de uso

A órtese dinâmica utiliza uma mola ou outro mecanismo elástico para aplicar tensão contínua. Em geral, é usada por períodos mais longos que a estática progressiva. Uma revisão especializada descreve sessões de cerca de 30 minutos, três vezes ao dia, com modelos estáticos progressivos, e períodos de seis a oito horas com os dinâmicos. Esses são exemplos de protocolos publicados; a direção da rigidez, o conforto e os sintomas do nervo ulnar orientam a prescrição do aparelho.[1]

Com qualquer um dos dois modelos, o movimento costuma melhorar já nos primeiros três meses e pode continuar avançando até cerca de um ano, e nenhum deles se mostrou superior ao outro. Por isso, a órtese é mantida enquanto o ganho continuar. O acompanhamento verifica se a amplitude está aumentando e se o aparelho continua confortável. Formigamento novo durante o uso exige suspender a órtese e entrar em contato com a equipe.[9][1]

Medicamentos e infiltrações

Analgésicos e anti-inflamatórios

Na artrose dolorosa, paracetamol e anti-inflamatórios estão entre as opções para controle dos sintomas. O alívio pode facilitar o sono, as tarefas e a participação nos exercícios. A escolha considera a intensidade e a frequência da dor, as doenças associadas e os medicamentos já utilizados. Nos retornos, avalia-se quanto o remédio ajudou no uso do braço e se ainda há necessidade de mantê-lo.[5]

No cotovelo com artrose, anti-inflamatórios como ibuprofeno e naproxeno são usados na menor dose eficaz e pelo menor tempo necessário, porque podem causar sangramento digestivo, piora da função renal e eventos cardiovasculares. Úlcera prévia, doença renal, uso de anticoagulantes e gestação podem impedir seu uso. Se a dor persiste ou a medicação se torna frequente, reavaliam-se a causa e o tratamento da articulação.[10]

Infiltração com corticoide

Uma infiltração intra-articular coloca o medicamento dentro da articulação. Pode ser considerada quando a inflamação associada à artrose mantém dor apesar das medidas iniciais. O corticoide pode aliviar a dor por um tempo limitado. Em um cotovelo que trava por um fragmento ou por contato ósseo, a infiltração não remove o obstáculo, que precisa de tratamento próprio.[2][5]

Antes da aplicação, o médico confirma o diagnóstico, avalia contraindicações e realiza o procedimento com técnica asséptica. Pessoas com diabetes podem apresentar elevação transitória da glicose e precisam de orientação para monitoramento, sobretudo nos primeiros três dias. Dor transitória no local e infecção estão entre os riscos discutidos antes da aplicação. Recomenda-se evitar sobrecarga nas primeiras 24 horas, mantendo o movimento leve permitido. Para decidir sobre outra infiltração, comparam-se o alívio obtido, a função e os efeitos adversos da anterior.[11]

Reavaliação do movimento

Rigidez que continua melhorando

O tratamento conservador pode continuar enquanto houver ganho mensurável de movimento e melhora nas atividades. O retorno compara as medidas do cotovelo e tarefas escolhidas no início da reabilitação. A extensão completa pode demorar mais a retornar do que a flexão. Em contraturas após trauma, o ganho com exercícios e órteses pode prosseguir por seis a doze meses; a evolução ao longo das consultas ajuda a definir a continuidade.[9][17]

Ausência de progresso ou bloqueio ósseo

Se a amplitude deixa de melhorar após três a seis meses de tratamento adequado e a limitação continua prejudicando o uso do braço, é o momento de discutir a liberação cirúrgica. Antes, revisam-se a causa da rigidez, o programa realizado e os exames. Quando um fragmento, uma deformidade ou uma ossificação explica o bloqueio, a avaliação cirúrgica pode ocorrer mais cedo.[1]

Cirurgia para recuperar o movimento

Artroscopia e retirada de corpos livres

A artroscopia permite examinar e tratar o interior do cotovelo por pequenas incisões, usando câmera e instrumentos. Pode ser empregada para retirar fragmentos de osso ou cartilagem, remover determinadas saliências e liberar tecidos retraídos. O procedimento é planejado conforme a localização das alterações e a condição da articulação. A melhora esperada pode envolver menos episódios de travamento, redução da dor e aumento da amplitude.[12]

Liberação aberta da articulação

Na liberação aberta, o cirurgião alcança as estruturas por uma incisão maior. Esse acesso pode ser necessário em deformidades complexas, ossificação extensa ou situações que exigem tratar o nervo ulnar. Cicatrizes e mudanças anatômicas de operações anteriores também influenciam a escolha. As duas vias podem melhorar o movimento; os casos mais complexos costumam ir para a via aberta.[13]

Prótese nos casos de artrose avançada

A substituição da articulação por uma prótese é uma possibilidade para pacientes selecionados com destruição articular avançada e dor importante. É considerada sobretudo quando as opções que preservam a articulação oferecem pouca perspectiva de alívio. A prótese impõe restrições permanentes de carga, razão pela qual as exigências profissionais, a idade e as atividades desejadas têm grande peso na decisão. Ela é uma operação diferente da retirada de um fragmento ou da liberação de uma cápsula retraída.[5]

Reabilitação depois da cirurgia

Após a liberação da rigidez, a reabilitação procura manter a amplitude obtida na operação. O plano inclui controle da dor e do edema, exercícios frequentes nos movimentos liberados e recuperação gradual da força. Algumas equipes utilizam órteses ou aparelhos que movimentam passivamente o cotovelo. A duração e a intensidade dessas medidas variam conforme o procedimento e a resposta nas primeiras semanas.[14]

O acompanhamento cirúrgico também verifica a cicatrização, a sensibilidade e a força da mão, além da possibilidade de nova rigidez. Infecção, lesão de nervos e necessidade de outra operação estão entre os riscos. O cirurgião estima esses riscos a partir da complexidade da lesão e do procedimento previsto.[15]