Dor mecânica ou inflamatória na coluna: como diferenciar

Diferença principal

Dor mecânica muda principalmente com posição, movimento e carga. Pode surgir após esforço, flexão, extensão, tempo sentado ou trabalho repetido, e o exame costuma apontar para músculos, articulações, disco ou raiz nervosa. Dor inflamatória axial, a dor da coluna causada por inflamação, é um padrão crônico que geralmente começa antes dos 45 anos, instala-se aos poucos, piora no repouso e melhora com movimento.^[1]

Nenhuma característica isolada fecha o diagnóstico. Acordar à noite também acontece na dor mecânica; melhorar ao andar pode refletir apenas menos rigidez; responder a anti-inflamatório não é exclusivo de espondiloartrite. A suspeita cresce quando idade de início, instalação insidiosa, dor na segunda metade da noite, ausência de melhora com repouso e melhora com exercício aparecem juntas.^[2]

Espondiloartrite axial é uma doença inflamatória das articulações sacroilíacas, que ligam a coluna à bacia, e da própria coluna. Pode existir sem alteração no raio X (forma não radiográfica) ou com inflamação da sacroilíaca (sacroiliíte) já visível na radiografia. A expressão 'coluna inflamada' num laudo não equivale a esse diagnóstico, que também não pode ser deduzido de desgaste, de edema isolado ou de um exame genético HLA-B27 positivo.^[1]

Essa distinção muda o tratamento. Na dor mecânica, o plano gira em torno de exercício e de manejo específico do padrão, com medicamento e imagem usados de forma seletiva. Na doença inflamatória confirmada, a atividade precisa ser monitorada, o anti-inflamatório entra quando é seguro e pode ser necessário um remédio que modula o sistema imune. Tratar doença ativa apenas com massagem ou infiltração local deixa o mecanismo sistêmico sem tratamento.^[3]

Na avaliação da dor na coluna, procuro saber se existe inflamação ativa na coluna que precisa de controle médico, dano estrutural que muda a segurança ou limitação mecânica que pede reabilitação. Alteração nova na bexiga ou no intestino, febre com dor na coluna ou olho vermelho doloroso não esperam consulta programada.

Padrão mecânico

Dor muscular ou articular mecânica costuma ser reproduzida por movimento, postura ou palpação e variar com a carga do dia. Pode ficar localizada ou ser referida para glúteo e coxa. Em muitos casos não se identifica uma estrutura única, e o termo dor lombar inespecífica reconhece essa limitação sem significar que a dor seja imaginária.^[5]

Dor radicular segue o trajeto de uma raiz nervosa: irradia para a perna ou para o braço e pode trazer formigamento, alteração de sensibilidade, fraqueza ou mudança de reflexo. Hérnia de disco e estenose (estreitamento) do canal são diagnósticos mecânicos frequentes e podem coexistir com doença inflamatória. O exame neurológico define essa rota.^[6]

Flexão, extensão, rotação, tosse, tempo sentado e caminhada dão pistas, mas nenhum desses movimentos prova que a dor vem de um disco ou de uma faceta, a pequena articulação entre as vértebras. Observo se o padrão se repete, a amplitude, a força e a resposta aos movimentos. Quando vários movimentos doem sem um alvo coerente, examino também quadril e sacroilíaca e procuro dor generalizada e sinais de sensibilização, quando o sistema nervoso amplifica a dor.^[5]

Desgaste na radiografia ou na ressonância aumenta com a idade e pode ser um achado incidental. Uma protrusão só explica a dor quando corresponde ao território neurológico dos sintomas; artrose facetária precisa combinar com o padrão de dor; edema no platô da vértebra, a face do osso junto ao disco, pode existir sem doença reumática. A imagem é lida junto com o padrão de dor e o território neurológico dos sintomas.^[6]

Padrão inflamatório

Os critérios de triagem da dor inflamatória têm cinco itens: início antes dos 40 anos, instalação insidiosa, melhora com exercício, ausência de melhora com repouso e dor noturna que melhora ao levantar. Quatro dos cinco formam um padrão útil de triagem, sem confirmar a doença nem substituir os sinais associados e a avaliação do reumatologista.^[2]

Dor nas nádegas pode alternar de lado quando as sacroilíacas estão envolvidas. Rigidez matinal prolongada e dor na segunda metade da noite reforçam o padrão quando a pessoa precisa levantar e se mover. Início após trauma ou dor claramente provocada por uma direção não exclui inflamação, mas me obriga a considerar uma causa mecânica concorrente.^[1]

Melhora importante em até 48 horas com anti-inflamatório reforça a suspeita e conta como critério para encaminhar ao reumatologista, mas não deve ser testada por conta própria sem revisar os riscos do anti-inflamatório para rim, estômago, pressão, coração e interações. Responder não confirma a doença; não responder também não a exclui, sobretudo com dose, duração ou adesão inadequadas.^[1]

A doença pode oscilar, e a proteína C reativa (PCR), um marcador de inflamação no sangue, pode continuar normal. Mulheres e pessoas sem HLA-B27 também desenvolvem espondiloartrite axial. Ausência de fusão entre as vértebras, de deformidade ou de alteração no raio X não exclui a fase inicial. O objetivo é reconhecer cedo um padrão persistente.^[4]

Sinais fora da coluna

Uveíte anterior, uma inflamação dentro do olho, causa olho vermelho doloroso, sensibilidade à luz e visão turva. Psoríase pode aparecer na pele ou nas unhas. Doença de Crohn e retocolite ulcerativa produzem sintomas intestinais. Artrite em outras articulações, dactilite (dedo inteiro inchado) e entesite (inflamação onde o tendão se prende ao osso), sobretudo no tendão de Aquiles ou na fáscia plantar, completam o espectro. Uma dessas manifestações pode surgir antes da dor na coluna e apontar para espondiloartrite mesmo quando a dor lombar não parece clássica.^[1]

História familiar de espondiloartrite, psoríase, uveíte ou doença inflamatória intestinal aumenta a probabilidade, desde que o parentesco e o diagnóstico estejam claros; 'reumatismo na família' diz pouco. Infecção intestinal ou geniturinária antes de uma artrite sugere a forma reativa, o que muda exames e tratamento.^[1]

Dor no peito pode vir de entesite nas articulações das costelas e reduzir a expansão do tórax. Falta de ar e dor torácica também têm causas cardíacas e pulmonares. O exame verifica a expansão do tórax, a coluna e as enteses, mas eu não atribuo esses sintomas à espondiloartrite antes de excluir uma urgência.

Fibromialgia pode coexistir e aumentar dor, cansaço e o resultado dos questionários que medem a atividade da doença sem aumentar a inflamação. Artrose, hérnia e estenose também coexistem. Quando o tratamento da inflamação controla PCR e imagem e a função continua ruim, procuro dano mecânico, perda de condicionamento físico e sensibilização em vez de intensificar automaticamente a imunossupressão.^[3]

Exame físico

No exame, meço a mobilidade lombar e cervical, a rotação, a inclinação lateral, a expansão do tórax e o movimento do quadril. Palpo as sacroilíacas e as enteses, procuro sinovite, a inflamação do revestimento da articulação, e dactilite e registro postura e função. Restrição de movimento pode vir de dor, rigidez, artrose ou medo e, sem o restante do quadro, não confirma inflamação.^[4]

Testes de provocação da sacroilíaca podem apoiar a origem regional da dor, mas não diferenciam com segurança inflamação de sobrecarga mecânica. Dor à palpação sobre a articulação não basta para diagnosticar sacroiliíte. O conjunto de idade de início, dor noturna, resposta ao repouso, manifestações associadas e imagem dirigida informa mais.^[7]

Força, sensibilidade, reflexos, marcha e sinais de compressão da medula entram no exame porque compressão de raiz nervosa, estreitamento do canal e compressão da medula seguem outro caminho de investigação.^[6]

Registro também uma tarefa funcional, como sentar, virar na cama, caminhar, calçar o sapato ou trabalhar, que serve de referência na avaliação e nos retornos. Mobilidade melhor depois de se movimentar pode ocorrer nos dois padrões, e o diagnóstico não deve ser deduzido de uma única repetição no consultório.^[5]

Exames laboratoriais

PCR e velocidade de hemossedimentação (VHS), dois exames de sangue, medem inflamação no organismo, mas podem estar normais na espondiloartrite ativa e elevadas por infecção, obesidade ou outras doenças. Altas no contexto certo, reforçam a atividade da doença e ajudam no acompanhamento. Quando normais, não encerram a investigação.^[1]

HLA-B27 é uma variante genética associada à doença. Não é anticorpo nem marcador de atividade. Um resultado positivo aumenta a probabilidade quando a história já sugere espondiloartrite; em lombalgia mecânica comum, muitas pessoas positivas não terão a doença. Um resultado negativo reduz a probabilidade em alguns grupos, sem excluí-la.^[8]

O teste é mais útil numa faixa intermediária de suspeita. Um critério usado para decidir o encaminhamento considera dor iniciada antes dos 45 anos e presente há mais de três meses: com três critérios adicionais, o resultado do HLA-B27 ajuda a decidir; com quatro ou mais, a avaliação reumatológica se justifica sem depender do exame. Em nenhum desses cenários ele fornece o diagnóstico final.^[1]

Hemograma e funções renal e hepática procuram diagnósticos alternativos e preparam o tratamento. Fator reumatoide e fator antinuclear não são exames obrigatórios de triagem para dor na coluna. O painel é pedido conforme manifestações específicas, para evitar resultados alterados sem relação com o quadro.^[4]

Infecção, fratura e tumor

Discite e osteomielite vertebral, infecções do disco e do osso da vértebra, causam dor intensa e persistente, às vezes com febre discreta ou sem febre. Cirurgia recente, infecção, uso de drogas injetáveis, imunossupressão e bacteremia (bactérias no sangue) aumentam o risco. PCR elevada e ressonância direcionam a investigação; exercício ou anti-inflamatório isolado não servem como conduta.^[6]

Fratura vertebral pode ocorrer após trauma ou com osteoporose, uso de corticoide e idade avançada. Numa coluna anquilosada, já enrijecida pela doença, um trauma pequeno pode gerar lesão instável. Dor focal nova, deformidade ou piora ao mínimo movimento pedem imagem e proteção da coluna antes de chamar a dor de mecânica comum.^[6]

Câncer na coluna é menos comum e entra na lista diante de história de câncer, perda de peso, dor progressiva sem relação com carga, déficit neurológico ou lesão óssea. Esses sinais não confirmam tumor; justificam imagem e investigação proporcionais. Dor noturna isolada é insuficiente, porque ocorre em muitos quadros benignos.^[6]

Radiografia e ressonância

A radiografia das sacroilíacas procura alterações estruturais, mas pode continuar normal durante anos. Se a suspeita permanece e o raio X não confirma, uma ressonância com protocolo para sacroilíacas avalia edema ósseo e lesões estruturais. Uma ressonância lombar convencional pode não cobrir adequadamente essas articulações nem usar as sequências apropriadas.^[1]

Edema de medula óssea não é exclusivo de espondiloartrite. Atletas, mulheres no pós-parto, osteoartrite, fratura de estresse e variações anatômicas podem produzir alterações. O radiologista considera localização, extensão, profundidade e lesões estruturais, e o reumatologista confronta a imagem com o quadro clínico.^[7]

Os critérios de classificação da espondiloartrite foram criados para pesquisa e podem apoiar o raciocínio. Uma pequena área de edema somada a HLA-B27 positivo não substitui o diagnóstico clínico; da mesma forma, imagem negativa não elimina a doença quando a suspeita continua alta.^[7]

A imagem da coluna lombar responde a outra pergunta quando há ciática, déficit, suspeita de fratura, câncer ou infecção. O laudo de desgaste lombar e a ressonância inflamatória das sacroilíacas são lidos separadamente, cada um para o diagnóstico que procura.^[6]

Tratamento da dor mecânica

Exercício e progressão de carga

Na dor mecânica, o programa parte da tarefa e do movimento que reproduzem os sintomas. Conforme o caso, prioriza mobilidade, força, resistência, caminhada ou exposição gradual ao trabalho.^[5]

A progressão altera uma variável por vez, como tempo sentado, distância, peso, amplitude ou velocidade, e observa se a função se mantém. Irritação breve pode ocorrer, mas piora acumulada, nova dor irradiada ou perda de força pede redução da última carga e revisão da hipótese. O programa procura a maior carga tolerável que amplia a participação, sem repouso prolongado. Se movimentos diferentes provocam sintomas sem padrão e nenhum ganho aparece, o passo seguinte é um novo exame.^[5]

Terapia manual e recursos passivos

Terapia manual só entra como parte de um plano com exercício. Tração, cintas e recursos passivos de rotina não constroem capacidade. No retorno, confiro se um benefício de poucas horas permitiu avançar a função.^[5]

Anti-inflamatório na dor mecânica

Na dor mecânica, o anti-inflamatório não esteroidal pode ser considerado pelo menor tempo e na menor dose eficaz, quando o risco para rim, estômago, pressão e coração permite.^[5]

Procedimentos na dor mecânica

Quando predomina uma lesão mecânica, o procedimento segue essa lesão. Nenhum dos procedimentos abaixo trata espondiloartrite axial, e HLA-B27 positivo não cria indicação nem impede tratar uma compressão comprovada.^[5]

Infiltração epidural

A infiltração epidural com anestésico local e corticosteroide pode ser considerada na ciática aguda e grave, em situação selecionada. O alvo é a dor da raiz, e no retorno confiro se a dor irradiada e a tarefa registrada melhoraram. A radiofrequência do ramo medial, descrita abaixo, é uma opção à parte, reservada a casos selecionados após bloqueio diagnóstico positivo.^[5]

Bloqueio do ramo medial e radiofrequência

O ramo medial é o pequeno nervo que leva a dor das articulações facetárias. A avaliação para radiofrequência desse nervo é reservada à dor lombar crônica, localizada e moderada ou grave, que não melhorou com tratamento não cirúrgico e com suspeita de origem nessas estruturas. O procedimento exige resposta positiva a um bloqueio diagnóstico do ramo medial. Quando se suspeita de dor facetária, imagem não é pré-requisito: a seleção é clínica e o bloqueio testa se essas articulações são a origem da dor.^[5]

Cirurgia de descompressão

Descompressão entra na ciática persistente quando a imagem concorda com os sintomas e o tratamento não cirúrgico não melhorou dor ou função. Fusão vertebral e prótese de disco não são recomendadas para lombalgia inespecífica. Fratura, deformidade e instabilidade seguem avaliações próprias e não entram nesses critérios.^[5]

Tratamento da espondiloartrite axial

Exercício e fisioterapia

Na espondiloartrite axial confirmada, exercício, orientação e fisioterapia são centrais mesmo quando há medicamento. O programa acompanha mobilidade da coluna e do quadril, expansão do tórax, função respiratória, força, condicionamento e uma tarefa importante para a pessoa. Inflamação ativa pode reduzir temporariamente a carga tolerada, sem transformar repouso prolongado em tratamento.^[3]

Supervisão é útil quando há atividade alta, deformidade, prótese, limitação respiratória, déficit ou retorno ao esporte. Programas em grupo, na água ou com técnicas específicas são meios possíveis, e nenhum deles é etapa obrigatória.^[4]

Fisioterapia sozinha não controla inflamação persistente. Dor noturna, rigidez, atividade e, quando pertinentes, PCR ou ressonância levam à reavaliação médica.^[3]

Adaptação das atividades

Quando a espondiloartrite dificulta atividades do dia a dia, vale considerar um terapeuta especializado para avaliar a tarefa, orientar recursos e revisar necessidades que mudam com o tempo. O objetivo pode ser caminhar, trabalhar ou dirigir, e a intervenção se liga à limitação observada. Anemia, alterações de humor e de sono não são atribuídas à coluna sem investigação própria.^[1]

Anti-inflamatórios

Na espondiloartrite axial confirmada e ativa, o anti-inflamatório não esteroidal é a primeira classe de medicamento quando o risco permite. O uso contínuo só se justifica para controlar sintomas e não é prescrito para tentar impedir progressão estrutural. Tabagismo, risco cardiovascular e saúde óssea entram na conversa quando modificam a escolha do medicamento, o risco de fratura ou o prognóstico.^[3]

Corticoide sistêmico de uso prolongado não é recomendado para a doença axial. Os medicamentos modificadores de doença convencionais não têm eficácia equivalente na coluna, embora possam tratar alguns casos de artrite em outras articulações.^[3]

Biológicos e terapias-alvo

Biológico ou terapia-alvo, medicamentos que bloqueiam vias específicas da inflamação, entram após confirmar o diagnóstico, documentar atividade alta e observar falha de pelo menos dois anti-inflamatórios em dose adequada ao longo de um total de quatro semanas, salvo contraindicação ou intolerância. Além do quadro clínico, PCR elevada, inflamação na ressonância das sacroilíacas ou sacroiliíte na radiografia sustentam a indicação e predizem resposta em graus diferentes. HLA-B27 isolado não cumpre esse papel.^[3]

Uveíte recorrente, psoríase e doença inflamatória intestinal influenciam a escolha, porque as classes não têm o mesmo efeito fora da coluna. A resposta é medida por atividade, função, manifestações e segurança. Sem melhora, reviso adesão, inflamação objetiva, dano e dor concorrente antes de trocar de medicamento repetidamente. Remissão sustentada pode permitir redução cuidadosa, e interrupção abrupta não é a regra.^[3]

Cirurgia na espondiloartrite

Cirurgia não é tratamento de rotina da inflamação axial. A prótese de quadril é considerada diante de quadril destruído e limitação relevante; correção de deformidade grave da coluna é excepcional. Fratura em coluna anquilosada precisa de avaliação especializada rápida, e a rotina de exercício fica suspensa até que a estabilidade seja esclarecida.^[3]

Reavaliação

A resposta ao biológico não deve ser usada como teste diagnóstico. Uma melhora parcial pode vir de efeito sobre dores fora da coluna ou de efeito placebo; manter o tratamento exige benefício sustentado, segurança e concordância com a atividade inflamatória.^[1]

Na reavaliação da dor mecânica, acompanho a tarefa que provocava a dor, o trajeto neural, a força, a tolerância à carga e às posições e, quando necessária, a concordância da imagem. Na inflamatória, acompanho noite, rigidez, sacroilíacas, enteses, articulações, olhos, pele, intestino, PCR e ressonância quando pertinentes, além da atividade medida por questionário padronizado e da segurança do medicamento.^[3]

O biológico pode controlar a inflamação e deixar artrose ou perda de condicionamento; o exercício pode ampliar a função sem controlar doença ativa. Se a inflamação melhora e a limitação mecânica continua, ou o contrário, o próximo passo trata o que ainda está ativo. Dados discordantes me levam a repetir o exame e conferir a trajetória antes de intensificar qualquer tratamento.^[3]