Canelite: causas, diagnóstico e tratamento da dor na canela

O que é canelite

Canelite é o nome popular da síndrome do estresse tibial medial (MTSS, na sigla em inglês). É uma dor provocada por corrida ou saltos, com sensibilidade difusa na borda posteromedial da tíbia, a região interna e posterior da canela, geralmente no terço médio ou inferior. Quando pressiono essa borda, a faixa dolorosa mede pelo menos cinco centímetros.^[1]

A dúvida mais direta é se a dor já é uma fratura. Canelite e fratura por estresse pertencem ao mesmo conjunto de lesões por carga repetida, mas são diagnósticos diferentes. A lesão por estresse ósseo forma um contínuo que vai de uma reação microscópica até uma linha de fratura, e um quadro de canelite não percorre obrigatoriamente todas essas etapas.^[5]

O que muda a conduta é o padrão da dor. Dor na canela também nasce de compartimentos musculares, tendões, nervos, vasos ou dor referida. Quando a dor é focal, ou vem com formigamento, fraqueza, pé frio, alteração de pulso ou aperto muscular previsível durante o exercício, o rótulo de canelite deixa de servir, e a avaliação passa a decidir qual exame faz sentido e quanta carga a perna tolera naquele momento.^[2]

Canelite é uma síndrome clínica, sem uma única estrutura inflamada por trás. Participam a cortical, a camada externa rígida do osso, o periósteo, a membrana que reveste a tíbia, e as interfaces fasciais, zonas de contato com as camadas de tecido conjuntivo, todas sob carga repetida. Os achados de remodelação e de estresse ósseo ampliaram a antiga explicação de simples inflamação por tração muscular.^[3]

Como a dor começa

A tíbia se deforma discretamente a cada passada e repara o microdano entre as sessões. A dor aparece quando a sequência de impactos supera temporariamente a capacidade de adaptação do tecido. Por isso a avaliação envolve a dose de carga, a recuperação disponível e a resistência local.^[5]

Entre as mudanças relevantes estão mais quilômetros, mais dias seguidos, retorno após uma pausa, tiros, descidas, saltos, quadras duras ou troca simultânea de ritmo, terreno e calçado. A distância semanal sozinha não mostra toda a dose: velocidade, inclinação, densidade das sessões e fadiga também mudam a carga sobre a tíbia.^[3]

Os fatores individuais com associação mais consistente são história prévia de lesão na corrida, maior queda do navicular, isto é, quanto o arco interno do pé desce ao receber peso, maior peso corporal, sexo feminino e maior rotação externa do quadril em flexão. Essas associações orientam o exame; o tratamento mira apenas os fatores presentes e modificáveis naquele corredor.^[9]

Rigidez do tornozelo, fraqueza isolada de um músculo, tipo de pisada e superfície costumam ser apontados como causa, mas a associação com canelite é fraca ou inconsistente. No exame, eu procuro os fatores modificáveis que aquele corredor de fato tem e testo se corrigi-los muda o sintoma e a capacidade.^[9]

Padrão da dor

Na apresentação clássica, a dor pode começar nos primeiros minutos, diminuir durante o aquecimento e voltar depois do treino. Quando a canela fica mais irritável, a dor surge mais cedo, dura mais depois da corrida e passa a limitar impactos menores. Essa mudança no tempo indica perda de tolerância, mesmo que o local continue típico.^[1]

A sensibilidade que o corredor reconhece como a sua dor deve aparecer ao pressionar a região posteromedial. Uma extensão de cinco centímetros ou mais favorece canelite, e eu interpreto essa medida junto com a história de carga, a marcha e a resposta ao impacto.^[1]

Parestesia, isto é, formigamento ou dormência, e fraqueza passageira ganham valor quando aparecem depois de tempo ou distância semelhantes e cedem com o repouso. Nesse caso, o exame precisa reproduzir o esforço e comparar sensibilidade, força e tensão muscular logo em seguida, porque o repouso pode apagar os achados.^[2]

Dor ao caminhar, em repouso ou à noite aumenta a preocupação com lesão óssea mais avançada, sem fechar o diagnóstico sozinha. Progressão, impacto doloroso e fatores de baixa saúde óssea definem o quanto a proteção e a imagem precisam ser antecipadas.^[5] Os sinais que pedem atendimento no mesmo dia ou pronto-socorro estão reunidos em Sinais de alerta, no fim.

Principais diagnósticos

O raciocínio combina o início do sintoma, a relação com o impacto ou com o tempo de esforço, a velocidade de alívio e os achados entre os treinos. Esse conjunto separa uma síndrome de carga da tíbia de pressão no compartimento muscular, dor de tendão, alteração de nervo ou redução de fluxo sanguíneo, e define qual exame precisa reproduzir a queixa.^[2]

A localização sozinha gera hipóteses. Movimento contra resistência, palpação do osso, força, sensibilidade, pulsos e provocação por corrida decidem qual delas continua provável. O quadro abaixo resume os seis caminhos e o próximo passo do exame.^[16]

Mais de um diagnóstico pode coexistir. Um corredor com canelite pode ter uma tendinopatia associada; um atleta com síndrome compartimental por esforço pode ter compressão vascular funcional; uma ressonância pode mostrar edema no osso enquanto o sintoma dominante vem do compartimento. O diagnóstico final é o que explica a queixa principal.^[16]

Fratura por estresse

A lesão por estresse ósseo acontece quando o microdano acumulado excede a remodelação. A ressonância pode mostrar edema periosteal, junto ao revestimento do osso, ou edema medular, aumento de líquido dentro do osso, antes de existir uma linha de fratura. “Reação por estresse” e “fratura por estresse” são graus do mesmo processo, e o prognóstico depende da localização e da gravidade.^[5]

Na comparação, uma faixa sensível de cinco centímetros ou mais favorece canelite; uma área curta e focal aumenta a suspeita de lesão óssea localizada. O corte de cinco centímetros ajuda, mas não decide sozinho: os dois quadros podem se sobrepor, e a dor pode limitar o exame.^[3]

A face posteromedial da diáfise tibial, a porção longa e central do osso, costuma ser um local de menor risco e consolida com manejo não cirúrgico bem conduzido. A cortical anterior da diáfise recebe forças de tensão, tem maior risco de atraso de consolidação e exige acompanhamento mais próximo. Uma linha anterior na radiografia muda o encaminhamento.^[5]

O teste de salto em uma perna, a marcha e a palpação ajudam a medir a irritabilidade, mas nenhum deles exclui fratura por estresse da tíbia. Dor focal forte ao saltar ou impossibilidade de caminhar sem dor aumenta a urgência da imagem. Um salto tolerado também não libera a corrida quando a história continua suspeita.^[6]

Fratura prévia, múltiplas lesões, baixa ingestão de energia, alteração menstrual, perda de peso, dieta restritiva, vitamina D baixa, anemia, distúrbio hormonal e baixa densidade mineral óssea aumentam a necessidade de investigar o osso. Homens também desenvolvem baixa disponibilidade energética e perda de saúde óssea.^[8]

Síndrome compartimental

A síndrome compartimental crônica por esforço produz dor, pressão ou rigidez muscular durante atividade repetitiva. O sintoma costuma aparecer depois de tempo ou distância semelhantes e diminuir quando o exercício termina. Muitos pacientes descrevem a perna cheia, dura ou sem espaço, em vez de uma faixa dolorosa sobre o osso.^[13]

Formigamento, dormência, perda passageira de força e alteração da corrida podem ocorrer quando a pressão e a expansão muscular afetam os nervos do compartimento. O exame em repouso frequentemente é normal. Correr até reproduzir a queixa e examinar em seguida a tensão muscular, a sensibilidade, a força e os pulsos aumenta a chance de flagrar os achados.^[13]

O mecanismo dessa síndrome ainda não está comprovado, os valores de corte da pressão têm precisão limitada e não existe um protocolo diagnóstico único. Por isso a história típica e um teste de provocação positivo continuam no centro. A medida da pressão dentro do compartimento acrescenta informação quando é feita no compartimento e na atividade corretos.^[21]

O tratamento começa com modificação da atividade e reabilitação estruturada. A fasciotomia, abertura cirúrgica da fáscia para descomprimir o compartimento, entra quando sintomas típicos e persistentes limitam a função depois dessa tentativa e o paciente escolhe a cirurgia. Os critérios de tempo e os resultados ainda variam entre os estudos.^[21]

Tendões, nervos e vasos

A tendinopatia do tibial posterior costuma doer atrás do maléolo medial, a saliência óssea interna do tornozelo, e pode subir pela borda interna da perna, a mesma região da canelite. Elevar o calcanhar apoiado em uma perna e fazer inversão contra resistência, o movimento de virar a planta do pé para dentro, ajudam a localizar esse tendão.^[16]

Tibial anterior e extensores produzem dor na frente da perna com dorsiflexão contra resistência, o movimento que eleva o pé. Sóleo e gastrocnêmio, os músculos da panturrilha, doem no ventre muscular ou na junção com o tendão e respondem à flexão plantar, o movimento de empurrar o pé para baixo. A eversão, virar a planta para fora, testa os tendões fibulares.^[16]

Quando o teste concentra a dor no tendão, a carga do tratamento segue a função dele: inversão e elevação do calcanhar para o tibial posterior, dorsiflexão para o tibial anterior e flexão plantar com joelho estendido ou dobrado para gastrocnêmio ou sóleo. O ultrassom avalia o tendão em movimento; a ressonância entra quando o diagnóstico continua incerto, a estrutura é profunda ou outra lesão precisa ser excluída.^[16]

Queimação na face anterolateral com dormência no dorso do pé favorece o nervo fibular superficial; dormência entre o primeiro e o segundo dedos com fraqueza para elevar o pé ou os dedos aponta para o ramo profundo. Dor medial sem sensibilidade no osso pode seguir o nervo safeno. Sintoma posterior que alcança a planta do pé leva o exame ao nervo tibial.^[2]

Dor de raiz lombar pode descer pela perna. Nesse caso eu mapeio a distribuição do sintoma, a força de joelho, tornozelo e dedos, os reflexos patelar e aquileu e a tensão neural. Ressonância lombar fica para déficit grave ou progressivo, ou para sintoma persistente quando o resultado mudará uma intervenção. A eletroneuromiografia, teste elétrico de nervos e músculos, ajuda quando é preciso separar raiz lombar de aprisionamento de um nervo periférico.^[29]

O aprisionamento da artéria poplítea, atrás do joelho, aparece em atletas jovens como claudicação: dor ou fadiga da panturrilha provocada pelo esforço e aliviada pelo repouso. Frieza, mudança de cor, formigamento e redução do pulso durante flexão plantar ou dorsiflexão aumentam a suspeita. Pulsos normais em repouso não excluem a compressão funcional.^[15]

A investigação arterial combina história e índice tornozelo-braço, a razão entre as pressões do tornozelo e do braço, medido antes e depois do esforço. O ultrassom com Doppler mostra anatomia e fluxo; a angiotomografia ou a angiorressonância detalham o trajeto do vaso. Um exame parado e normal pode perder a obstrução que só aparece com contração e posição do tornozelo.^[15]

A trombose venosa profunda segue outra rota. Inchaço novo em uma perna, dor à palpação das veias profundas ou edema que deixa marca ganham peso com imobilização, cirurgia, câncer, uso de estrogênio, gestação ou trombose prévia. A probabilidade clínica orienta o dímero D e o ultrassom venoso; um dímero D positivo, isolado, não confirma trombose.^[25]

História de carga

Na avaliação, reconstruo as quatro a oito semanas anteriores ao início da dor. Quilometragem, frequência, velocidade, tiros, subidas, descidas, saltos, musculação, competição, troca de tênis, pausa por doença e retorno acelerado entram no mesmo calendário. O objetivo é achar o componente que subiu sem a adaptação correspondente.^[3]

Depois comparo a dor com a dose que a provoca: em que minuto ou quilômetro começa, que intensidade obriga a parar, quanto dura depois do treino, como a perna amanhece no dia seguinte e se caminhar é tolerável. Com esses dados dá para cortar só a parte irritante do treino e medir se a capacidade está aumentando.^[5]

A carga externa não explica todo o risco. Perda de peso, restrição alimentar, aumento do gasto sem reposição, ciclos menstruais alterados, libido reduzida, fadiga persistente e queda de desempenho sugerem baixa disponibilidade de energia e deficiência relativa de energia no esporte. Esses achados levam a uma avaliação metabólica e nutricional.^[7]

Medicamentos, doenças endócrinas, doenças do estômago e do intestino, tabagismo, fraturas anteriores e história familiar de osteoporose completam o risco ósseo. No corredor mais velho, dor nova depois de um aumento pequeno de atividade também levanta a hipótese de fratura por insuficiência, em que um osso fragilizado falha sob a carga habitual.^[8]

Exame físico

Percorro a tíbia inteira com a palpação e marco o comprimento da área sensível. Uma faixa posteromedial extensa, que o corredor reconhece, sustenta canelite. Um ponto curto, principalmente na crista anterior, aumenta a suspeita de lesão óssea focal. Pressionar só o lugar que o paciente aponta perde áreas vizinhas e distorce a extensão.^[1]

Observo edema, vermelhidão, temperatura, massa muscular, veias, cor do pé e simetria. Em seguida comparo marcha, agachamento, elevação do calcanhar e controle em uma perna. A tarefa útil é a que reproduz a dor e mostra qual estrutura recebe carga acima da sua capacidade atual.^[2]

Tornozelo e pé são avaliados em amplitude, força e controle. A elevação do calcanhar com o joelho estendido e com o joelho dobrado separa a contribuição do gastrocnêmio e do sóleo; inversão e eversão contra resistência testam tibiais e fibulares; tarefas feitas sobre uma perna mostram a capacidade de absorver e devolver energia.^[17]

Quando a história sugere compartimento, repito o exame depois de uma corrida ou de outra tarefa que provoque o sintoma. Procuro aumento de tensão, dor ao alongar o compartimento, perda de sensibilidade e fraqueza passageira. A ausência desses achados em repouso pouco ajuda a descartar a síndrome compartimental por esforço.^[13]

Pulsos pedioso e tibial posterior, enchimento capilar e temperatura são comparados nos dois lados. Na suspeita vascular, repito as medidas em diferentes posições do tornozelo ou depois do esforço. Uma alteração dinâmica do fluxo orienta o encaminhamento; uma manobra provocativa isolada não confirma aprisionamento arterial.^[15]

Quando pedir imagem

A canelite típica é diagnosticada pela história e pelo exame. Imagem não é rotina quando o padrão é mecânico e não há fatores de maior risco. Persistência, quadro atípico, recorrência, incapacidade funcional ou suspeita focal tornam a imagem útil, desde que o resultado possa mudar a proteção, o encaminhamento ou o retorno.^[1]

A radiografia mostra alinhamento, cortical, outras lesões ósseas e uma eventual linha de fratura, mas pode continuar normal nas fases iniciais. Por isso um resultado normal reduz algumas hipóteses sem encerrar a investigação quando a história e o exame mantêm uma probabilidade relevante de lesão por estresse.^[4]

A ressonância magnética sem contraste mostra edema junto ao periósteo, edema dentro da medula e linha de fratura, além de graduar a extensão da lesão. O contraste não acrescenta informação na avaliação habitual do estresse ósseo. O local e o grau vistos na ressonância influenciam a proteção e o retorno.^[4]

A tomografia detalha a cortical e ajuda no planejamento ou na dúvida sobre uma linha anterior, mas detecta pior as alterações iniciais da medula. A cintilografia é sensível, porém menos específica, e envolve radiação. O ultrassom não substitui a ressonância para excluir lesão da tíbia por estresse.^[4]

Cada teste especializado é pedido para uma hipótese definida. Pressão do compartimento medida sem a provocação compatível, fluxo arterial medido só em repouso ou teste de nervo sem distribuição e déficit concordantes produzem resultados difíceis de interpretar. A sequência abaixo resume a escolha.^[13]

Tratamento

O tratamento da canelite trabalha em duas frentes. Uma alivia o sintoma: gelo, eletroestimulação, terapia manual e analgésicos entram aqui. A outra busca recuperar capacidade: dose de carga ajustada, força, preparo para o impacto e retorno gradual à corrida. Em cada consulta de reavaliação, a palpação, a marcha, a força e a resposta ao treino mostram se o plano está funcionando.^[10]

Redução relativa de carga

O primeiro passo é baixar a dose de impacto até uma faixa tolerável, sem transformar o tratamento em repouso indefinido. Ajusto corrida, saltos, descidas e tiros pela dor durante a sessão, nas horas seguintes e na manhã seguinte. Caminhada e atividades do dia também entram na conta.^[10]

Treino alternativo e proteção

Se caminhar não dói, bicicleta, piscina ou equipamento com descarga de peso preservam o condicionamento aeróbico sem reproduzir a dor conhecida. Dor na marcha pede uma redução maior e avaliação de lesão óssea. Bota ou muletas ficam para quando o diagnóstico e a tolerância de carga indicam proteção.^[17]

Na lesão por estresse confirmada, o manejo segue o local e a gravidade. A face posteromedial sem linha de alto risco costuma permitir progressão sem cirurgia; a cortical anterior exige proteção e revisões mais próximas. Dor, função, imagem quando indicada e fatores biológicos definem o ritmo de avanço.^[5]

Gelo, eletroestimulação e terapia manual

Gelo e ultrassom terapêutico mostraram apenas sinais fracos de benefício sobre a dor. Meias de compressão e campos eletromagnéticos pulsados não mostraram efeito. Nenhuma dessas medidas reconstrói a tolerância da tíbia ao impacto, e por isso não substituem o ajuste de carga.^[10]

A estimulação elétrica transcutânea (TENS) e a terapia manual podem ser usadas para modular a dor, sem efeito específico demonstrado na canelite. Mantenho uma medida passiva só enquanto ela produz ganho mensurável de função ou de tolerância à carga; sem essa resposta, o teste termina.^[17]

Força e controle

Na reabilitação, meço dor à palpação, marcha, elevações do calcanhar, força do tornozelo, equilíbrio em uma perna e resposta a pequenos impactos. Esses marcos definem por onde começar e quando avançar. Gastrocnêmio e sóleo recebem carga progressiva quando a força ou a resistência estão reduzidas; tibiais, fibulares e músculos do pé entram conforme o movimento que mostra o déficit. Quadril e joelho são incluídos quando agachamento, corrida ou aterrissagem perdem controle com a fadiga. A dose avança pelo desempenho e pela resposta no dia seguinte.^[17]

Em corredores recreativos com canelite que já recebiam gelo, palmilhas e ondas de choque, acrescentar exercícios para perna e pé não reduziu mais a dor nem a gravidade em seis e doze semanas, mas melhorou a qualidade de vida e as medidas do arco do pé. Por isso uso o exercício para recuperar a capacidade que o exame mostrou reduzida e acompanho a dor pelos marcos acima.^[19]

Na prevenção de um primeiro episódio, o treino neuromuscular reduziu o risco em alguns grupos sem sintomas. Alongamento estático isolado e meias especiais não mostraram prevenção consistente. Equilíbrio, controle em uma perna e força entram na reabilitação pela mesma lógica funcional.^[12]

Preparo para o impacto

A pliometria, com exercícios rápidos de salto e rebote, restaura os ciclos velozes de carga que a corrida exige. Ela só entra depois que a marcha é tolerada e a força é suficiente, e cada avanço é conferido pela resposta da canela até o dia seguinte.^[6]

Palmilhas e calçados

A palmilha com suporte de arco acelerou a melhora da dor e da gravidade nas primeiras seis a doze semanas em corredoras que também faziam um tratamento combinado; na semana dezoito, a diferença tinha desaparecido. Por isso a palmilha entra como teste selecionado, sem prescrição automática para toda canelite.^[11]

Na prevenção, palmilhas dirigidas à pronação, o movimento em que o arco desce e o pé roda para dentro sob carga, mostraram benefício em grupos selecionados. Palmilhas que apenas absorvem impacto não reduziram a canelite de forma consistente. Queda do navicular, conforto, distribuição de pressão e resposta durante a corrida orientam o teste individual.^[12]

Calçado novo, minimalista, mais rígido ou com altura diferente muda a carga na perna, e por isso a troca recente entra na história. Não há um modelo de tênis que trate canelite. A escolha do tênis segue conforto, adaptação gradual e tolerância ao treino.^[3]

Técnica de corrida

Cadência, comprimento da passada ou técnica só são alterados quando o vídeo e os sintomas mostram um alvo mensurável, porque a reeducação da corrida não tem eficácia estabelecida na canelite. Testo a mudança em dose pequena e a mantenho só se melhora a função sem transferir o sintoma para a panturrilha, o tendão de Aquiles ou o pé.^[10]

Analgésicos

Não há demonstração de que analgésicos acelerem a recuperação da canelite, aumentem a tolerância da tíbia ou previnam recorrência. Quando há indicação de alívio por pouco tempo, a meta é tornar a função do dia a dia tolerável. A carga de corrida continua guiada pela palpação, pela marcha, pelo impacto e pela resposta entre as sessões.^[10]

O paracetamol é um analgésico simples, que alivia o sintoma. Antes de usá-lo, é preciso somar outros produtos que contenham o mesmo remédio e considerar doença do fígado, consumo relevante de álcool e o tempo de uso. Dose excessiva ou uso prolongado pode causar lesão grave do fígado, e a necessidade persistente de analgésico pede reavaliação.^[23]

Os anti-inflamatórios não esteroides, como ibuprofeno e naproxeno, também só aliviam o sintoma nesse contexto. História de úlcera ou sangramento, doença renal ou cardiovascular, uso de anticoagulante, alergia à classe, gestação e interações mudam a escolha. Quando indicados por outra razão clínica, usam-se a menor dose e o menor período necessários, com atenção a efeitos no estômago e intestino, nos rins e no coração.^[24]

Na suspeita de fratura, a decisão sobre anti-inflamatório inclui a dúvida sobre a consolidação do osso. A análise conjunta de estudos com fraturas variadas não confirmou grande aumento de atraso ou de não união, a falta de consolidação no tempo esperado, mas não responde especificamente pela lesão da tíbia por estresse.^[18]

Ondas de choque

Na canelite, o resultado das ondas de choque é incerto. Em um estudo pequeno, comparado com aplicação simulada, as sessões não superaram a simulação para a dor nem para a distância que o corredor conseguia percorrer até a dor limitar.^[22]

Nos estudos que registraram segurança em doenças do osso, não houve eventos graves. Posso propor um teste quando a canelite difusa está confirmada, com objetivo funcional e prazo definidos. Sem melhora útil ao fim do protocolo, o procedimento termina e o diagnóstico é revisto.^[20]

Retorno à corrida

Quando há lesão óssea confirmada na tíbia, o retorno considera a sensibilidade do osso, a caminhada sem dor, sinais de consolidação na imagem nos locais de alto risco, a força, os testes de carga e o tratamento dos fatores que contribuíram para a lesão.^[6]

Na canelite sem lesão óssea, a passagem entre as etapas depende de caminhada estável, capacidade da panturrilha e do apoio em uma perna, tolerância ao impacto e ausência de piora acumulada. A corrida volta em blocos alternados com caminhada, e a resposta é conferida até o dia seguinte.^[17]

Não existe um percentual semanal que sirva para todo corredor. A regra dos dez por cento ignora velocidade, terreno, dias seguidos, histórico e gravidade. Cada aumento é definido pela resposta a uma dose conhecida e pela ausência de piora acumulada entre as sessões.^[6]

Na canelite sem lesão óssea focal, uma dor leve e estável pode ser acompanhada se não altera a passada, não aumenta durante a sessão e volta ao nível de base até o dia seguinte. Dor que progride, que se concentra em um ponto ou que piora a marcha pede nova avaliação do diagnóstico.^[17]

Na fratura por estresse de alto risco, a corrida espera os critérios clínicos e, quando indicado, os sinais de consolidação. Local, grau na ressonância, dor, saúde óssea e demanda esportiva definem a proteção e o seguimento. Uma lesão na cortical anterior continua tratada como de alto risco durante todo o planejamento de competição.^[5]

Saúde óssea

Uma primeira canelite típica não exige bateria de exames de sangue. Lesão por estresse confirmada, recorrência, vários locais acometidos, atraso de consolidação, dieta restritiva ou sinais de baixa disponibilidade de energia ampliam a investigação. O objetivo é identificar fatores tratáveis que mantêm o osso vulnerável.^[8]

Na lesão por estresse ósseo, a avaliação mínima inclui hemograma, ferritina e estudo do ferro e 25-hidroxivitamina D. Cálcio, função dos rins e do fígado, tireoide, paratormônio, o hormônio que regula o cálcio e o metabolismo do osso, e hormônios sexuais são acrescentados conforme a história, o exame e os primeiros resultados.^[8]

A densitometria óssea é considerada diante de sinais de deficiência relativa de energia, fraturas repetidas, lesão de alto risco ou suspeita de baixa massa óssea. Em atletas, o resultado é lido junto com idade, sexo, modalidade e disponibilidade de energia. Um exame dentro da faixa esperada não dispensa o tratamento de um déficit de energia já documentado.^[7]

A reposição de vitamina D é indicada quando a insuficiência está documentada. Nutrição esportiva, disponibilidade de energia, proteína e cálcio são ajustados à rotina, aos exames e à demanda do treino. A correção metabólica acompanha a reabilitação e a revisão da carga.^[5]

Quando operar

A canelite difusa é tratada sem cirurgia, e não há uma via cirúrgica estabelecida para ela. Quando a dor persiste apesar de carga e reabilitação bem dosadas, reviso o diagnóstico, a progressão, a saúde óssea e alternativas como a síndrome compartimental por esforço ou o aprisionamento arterial. As indicações de cirurgia abaixo valem para esses outros diagnósticos, depois de confirmados.^[10]

A fratura da cortical anterior da tíbia recebe avaliação ortopédica precoce. A cirurgia é considerada em deslocamento, recorrência, atraso de consolidação, não união, local de alto risco ou demanda esportiva específica. A decisão usa imagens seriadas, sintomas, tempo de evolução e fatores biológicos.^[5]

A fasciotomia descomprime o compartimento muscular na síndrome compartimental por esforço confirmada e limitante depois da tentativa sem cirurgia. Antes da operação, os sintomas precisam ser reproduzíveis e localizados no compartimento correto. Pressão alterada sem correlação clínica, ou dor difusa sem provocação consistente, não sustenta cirurgia.^[14]

O aprisionamento arterial sintomático, anatômico ou funcional, é encaminhado à cirurgia vascular depois da confirmação com testes dinâmicos. A descompressão pode ser definitiva conforme o tipo, e casos funcionais selecionados têm opções sem cirurgia ainda em estudo. Anatomia, alteração de fluxo e reprodução dos sintomas definem a indicação.^[15]

Prognóstico

O tempo de melhora da canelite varia com a duração dos sintomas, a irritabilidade, a carga acumulada e a possibilidade de reduzir o fator que provoca a dor. Acompanho a evolução pela palpação, pela marcha, pela força, pelo impacto e pela tolerância crescente ao treino.^[10]

Uma recaída geralmente indica que a progressão foi mais rápida que a capacidade do momento ou que um fator contribuinte ficou sem tratamento. O retorno é revisto sessão a sessão. Dor que se concentra em um ponto, piora da marcha ou perda de função pedem repetir o diagnóstico antes de reiniciar o mesmo protocolo.^[6]

Lesões por estresse de baixo risco costumam consolidar com manejo sem cirurgia. Lesões de alto risco, baixa disponibilidade de energia, fraturas recorrentes e atraso de consolidação prolongam o processo e ampliam a equipe. O prognóstico melhora quando o local da lesão, a saúde óssea e a carga são tratados ao mesmo tempo.^[5]

Sinais de alerta