Infiltração guiada por ultrassom

O procedimento

Na infiltração guiada por ultrassom, eu acompanho a agulha na tela até o alvo: uma articulação, uma bursa (pequena bolsa que reduz atrito), a bainha que envolve um tendão, a fáscia ao redor de músculos, um nervo periférico ou uma coleção de líquido.^[11] Antes de avançar, a varredura mede a profundidade, escolhe o trajeto e identifica os vasos no caminho; o Doppler, recurso que mostra o fluxo de sangue, ajuda a localizá-los.^[1]

Ardor na pele e sensação de pressão são comuns durante a punção; o contato da agulha com o periósteo, a camada sensível que recobre o osso, costuma doer mais.^[1] O anestésico local reduz a dor da punção.^[24]

A infiltração pode ter quatro finalidades: testar se uma estrutura participa da dor, tratar um alvo com indicação definida, retirar líquido para aliviar pressão ou para análise, e bloquear um nervo. Uma situação muda a urgência: quando existe suspeita de artrite séptica, uma infecção dentro da articulação, o líquido é colhido, o encaminhamento é urgente e o corticosteroide fica fora do procedimento.^[28]

Na consulta, sigo uma ordem: reconheço o padrão da dor, comparo as estruturas que podem produzi-la, defino o alvo e a finalidade e só então escolho a imagem capaz de mostrar o que importa naquele trajeto.^[11]

O ultrassom aumenta a chance de a substância chegar ao compartimento planejado em vários alvos musculoesqueléticos. O alívio que você sente depende também do diagnóstico correto, do medicamento, da dose, da doença, da reabilitação e do tempo de acompanhamento; colocar a agulha no lugar certo é uma parte do resultado.^[3]

O que o ultrassom mostra

O ultrassom mostra tendões, músculos, bursas, nervos periféricos, vasos, fáscias, líquido articular e a superfície do osso. Como a imagem é dinâmica, posso comprimir uma veia, mover um tendão e observar o deslizamento de um nervo durante o exame. Essa combinação é útil em estruturas superficiais e em trajetos que mudam com a posição ou o movimento.^[1]

O osso bloqueia a passagem do feixe e o ar distorce a imagem.^[33] Estruturas muito profundas, o interior do canal vertebral, cicatrizes, calcificações e ângulos desfavoráveis da agulha reduzem a visibilidade. Se não consigo acompanhar a ponta, o alvo e as estruturas vulneráveis, escolho outro trajeto ou outro método de imagem.^[32]

Tendinose é a alteração degenerativa da organização do tendão; derrame é o acúmulo de líquido dentro da articulação. Esses achados descrevem a forma dos tecidos. Para atribuir a dor a eles, preciso que o local, o movimento que provoca a dor e o exame físico concordem, com outras imagens quando elas mudam a decisão.^[32][11]

Ao final, registro o lado, a estrutura, o caminho da agulha, onde a ponta ficou, a substância, a dose e o volume, com as imagens salvas. Se a resposta vier fraca, esse registro permite separar três situações na reavaliação: a agulha fora do lugar, um efeito curto do medicamento ou um diagnóstico incompleto.^[1][32]

Diagnóstico e escolha do alvo

Na história, pergunto como a dor começou, onde fica, para onde irradia, qual movimento a reproduz, se há rigidez, perda de força, trauma, febre ou cirurgia prévia e como responderam os procedimentos anteriores. No exame, procuro um padrão que se repete e testo as estruturas que competem pela explicação. É esse conjunto que decide qual alteração visível na imagem merece tratamento.^[9]

Na dor no ombro, a origem pode estar na articulação glenoumeral, na articulação acromioclavicular, na bursa subacromial-subdeltoidea ou no manguito rotador, o grupo de tendões que estabiliza o ombro, e cada uma dessas estruturas pede um alvo diferente. Na dor lateral do quadril, comparo a articulação, os tendões glúteos, a bursa trocantérica, a coluna lombar e os nervos antes de escolher onde a agulha vai.^[9]

Cada exame responde a uma pergunta diferente. A radiografia avalia alinhamento, artrose, calcificação, fratura e deformidade do osso. A ressonância alcança a medula óssea, a cartilagem, o labrum (anel de fibrocartilagem da articulação) e os músculos profundos. A eletroneuromiografia mede a função de nervos e músculos em situações selecionadas.^[39][32]

Antes da punção, defino um objetivo que possa ser medido: saber se a articulação do quadril explica a dor na virilha, reduzir a sinovite (inflamação do revestimento da articulação) para recuperar a extensão do joelho, analisar um derrame ou permitir a progressão de carga depois de tratar uma bainha inflamada. A mesma tarefa funcional é registrada antes e depois.^[11]

No quadril, se a dor habitual melhora enquanto o anestésico age, aumenta a probabilidade de a origem estar dentro da articulação. Na interpretação entram o volume, o espalhamento do líquido, a tarefa escolhida e a concordância com história, exame e imagem.^[22]

Finalidades da infiltração

Bloqueio diagnóstico

O bloqueio diagnóstico usa pequeno volume de anestésico e uma tarefa escolhida antes para testar se um alvo participa da dor. O protocolo, o tempo de observação e o limiar de resposta mudam conforme a estrutura. Sedação, volume alto e corticosteroide na mistura podem espalhar o efeito e tornar o teste menos específico.^[19]

Registro a dor habitual e a tarefa que a provoca antes da punção e repito a medida enquanto o anestésico age. Espalhamento do líquido, repouso, expectativa e variação espontânea da dor também podem alterar o resultado, e a leitura considera tudo isso.^[22]

Injeção terapêutica

A injeção terapêutica busca alívio por semanas ou meses em um alvo com indicação definida. O corticosteroide trata inflamação em diagnósticos selecionados, e sua dose e seu risco variam entre articulação, bursa e o plano ao redor do tendão.

O anestésico da mistura pode aliviar por horas; o corticosteroide começa a agir depois, e uma piora inflamatória breve pode vir antes do benefício, que costuma durar de algumas semanas a poucos meses. Por isso avalio o efeito tardio separado do alívio imediato: função, duração, reações e necessidade de novo tratamento, no prazo esperado para aquele diagnóstico e aquele alvo.^[9]

Aspiração

A aspiração terapêutica retira líquido para reduzir a pressão, e o alívio pode ser imediato. A aspiração diagnóstica envia o líquido sinovial, o fluido da articulação, para contagem de células, pesquisa de cristais e cultura. Os cristais ajudam a identificar artrite por deposição; a contagem de células, a coloração de Gram (exame que mostra bactérias ao microscópio) e a cultura investigam infecção. Enquanto a artrite séptica continuar possível, a urgência e o encaminhamento mudam.^[28]

Bloqueio de nervo e hidrodissecção

O bloqueio perineural deposita anestésico ao redor do nervo. A hidrodissecção usa líquido para criar espaço entre o nervo e os tecidos vizinhos. Salina, dextrose, anestésico e corticosteroide têm efeitos diferentes, e por isso anoto o mecanismo buscado, o volume e o produto: na reavaliação, preciso separar o efeito anestésico do efeito mecânico.^[16]

Escolha da imagem

Em alvos superficiais, com marcos que se palpam e baixo risco, as referências anatômicas podem bastar. O ultrassom acrescenta a visão da ponta, dos vasos, dos nervos, do líquido e das variações de cada pessoa. Essa vantagem de precisão pesa mais em articulações profundas, compartimentos estreitos, anatomia alterada e quando tentativas anteriores foram difíceis.^[3]

Na articulação glenoumeral do ombro, o ultrassom e a fluoroscopia (raio X em tempo real) têm alta precisão, e nenhum dos dois se mostrou simplesmente superior. A diferença está no que cada um mostra: o ultrassom vê tendões, bursa e vasos sem radiação; a fluoroscopia vê o osso e o contraste se espalhando dentro da articulação.^[20]

No quadril, articulação profunda e próxima do feixe femoral (nervo, artéria e veia), o ultrassom é mais preciso que as referências anatômicas para chegar dentro da articulação.^[5] A comparação direta com a fluoroscopia ainda é limitada, e a escolha considera profundidade, necessidade de contraste, radiação, anatomia, experiência de quem faz e finalidade diagnóstica.^[21]

Medicamentos injetáveis

Anestésico local

O anestésico local pode criar uma janela diagnóstica de minutos a horas. Concentração e volume são escolhidos pelo alvo e pela finalidade.^[24] Aspirar antes de injetar, injetar em frações e observar reduzem o risco, mas a dose total e a prontidão para tratar toxicidade continuam centrais.^[31]

Calculo a dose pela substância, pela concentração, pelo volume total, pelo peso e pelas condições que aumentam a toxicidade. Doses potencialmente tóxicas exigem observação próxima por pelo menos 30 minutos, porque a toxicidade sistêmica pode começar tarde, e o ambiente precisa estar pronto para reconhecer os sintomas e agir de imediato.^[24]

Corticosteroide

No ombro, tanto na articulação quanto na bursa, 20 mg de triamcinolona tiveram eficácia semelhante à de 40 mg; no joelho, 40 mg foram tão eficazes quanto 80 mg. No quadril, a dose mais usada dentro da articulação é 40 mg de triamcinolona ou metilprednisolona. As preparações disponíveis não mostraram superioridade consistente entre si, embora possam diferir em duração e absorção.

Como referência de segurança, a soma recomendada é de até 200 mg de triamcinolona, ou equivalente, por ano e, em mulheres após a menopausa, de 400 mg em três anos. O risco individual e o corticosteroide recebido por outras vias entram nessa conta, e a menor dose eficaz continua sendo o objetivo.^[9]

Entre duas injeções, o intervalo mínimo sugerido vai de duas a três semanas e pode chegar a três meses, conforme o medicamento, o risco e a resposta; muitos cirurgiões usam pelo menos três meses na mesma articulação. Considero uma nova injeção quando a dor volta e depois de avaliar o benefício da anterior. Alívio muito curto, platô ou eventos adversos pesam contra a repetição.^[9]

No local, podem ocorrer piora inflamatória breve, atrofia da gordura sob a pele, alteração de pigmento, infecção e lesão de tendão em alvos suscetíveis; o rubor facial também pode aparecer. No corpo, o corticosteroide pode elevar a glicose, suprimir a glândula adrenal e talvez afetar a densidade mineral dos ossos. Séries programadas de injeções aumentam a exposição sem testar se cada dose era necessária.^[9]

Outros injetáveis

Ácido hialurônico, plasma rico em plaquetas, dextrose e outros produtos dependem de diagnóstico e evidência próprios, e a preparação, a dose e a comparação variam entre os estudos. Nas infiltrações para dor, cada produto é avaliado separadamente para a doença em questão: a imagem responde onde a substância foi colocada, e a evidência clínica responde em qual doença ela ajuda.^[9]

Efeito sobre a cartilagem

Em laboratório, as substâncias injetadas afetam os condrócitos, as células da cartilagem, de forma que depende da substância e da concentração. Ainda não se sabe quanto isso pesa em uma injeção clínica isolada. Por isso mantenho volume, concentração e repetições no mínimo necessário para a finalidade diagnóstica ou terapêutica.^[12]

Resultados por região

Ombro

A bursa subacromial-subdeltoidea fica entre o manguito rotador e o arco ósseo acima dele; a articulação glenoumeral une o úmero à escápula. Nesses alvos, guiar a agulha pelo ultrassom trouxe pequenas vantagens de curto prazo em alguns resultados; o ganho variou com o diagnóstico e a técnica.^[4]

Na cabeça longa do bíceps, o ultrassom melhora a precisão e os resultados em comparação com a referência anatômica, e a ponta fica ao redor do tendão ou em sua bainha. Ruptura, instabilidade e lesão estrutural mudam o prognóstico, e como o corticosteroide ao redor desse tendão é controverso, a decisão é tomada com você depois de explicado o risco.^[9]

Capsulite adesiva

A capsulite adesiva é dor com perda progressiva do movimento ativo e passivo, causada pela rigidez da cápsula glenoumeral. A hidrodilatação usa um volume maior de líquido para distender essa cápsula. Em comparação com o corticosteroide isolado, a hidrodilatação trouxe melhora passageira da incapacidade e da rotação externa; ainda não está claro quanto essa diferença pesa no dia a dia nem qual é o melhor protocolo.^[23]

Tendinopatia glútea

A tendinopatia glútea produz dor na lateral do quadril, muitas vezes pior ao deitar sobre o lado ou ao subir escadas. Educação para reduzir a compressão do tendão somada a exercícios específicos trouxe melhora global maior que a injeção de corticosteroide, tanto em oito semanas quanto em um ano. A progressão de carga trabalha os abdutores do quadril e reduz a compressão lateral; esse programa foi testado para a dor glútea, e outras regiões seguem critérios próprios de progressão.^[13]

Articulação do quadril

No quadril, o medicamento e o prognóstico dependem do diagnóstico específico. Antes de corticosteroide dentro da articulação, a radiografia ajuda a identificar osteonecrose, fratura subcondral (logo abaixo da cartilagem) ou destruição articular rápida. Esses achados mudam o equilíbrio entre alívio temporário, risco estrutural e encaminhamento, e doses altas ou injeções múltiplas no quadril pedem cautela.^[9]

Joelho

No joelho, o ultrassom localiza o derrame, orienta o acesso e acompanha a aspiração ou a injeção. As técnicas guiadas foram mais precisas e mostraram sinais de melhor resultado em alguns desfechos; ainda não se sabe quais pacientes ganham mais com isso.^[6]

Na artrose do joelho, o corticosteroide dentro da articulação oferece alívio predominantemente curto, e a dose inicial máxima recomendada é 40 mg de triamcinolona ou equivalente. Repetições frequentes e exposição prolongada se associam a pequena perda de volume da cartilagem, e o benefício funcional da injeção anterior orienta qualquer nova decisão.^[9]

Cisto de Baker

O cisto de Baker é a distensão de uma bursa na parte de trás do joelho que se comunica com a articulação. Com a imagem, é possível aspirar o cisto, fenestrar sua parede (abrir pequenos orifícios) e injetar. Os sintomas melhoraram nos pacientes tratados assim, e uma minoria precisou de nova aspiração porque o cisto voltou.^[14]

Fascite plantar

A fascite plantar, também chamada fasciopatia plantar, é a dor na origem da fáscia do pé, perto do calcanhar. Nos estudos, a orientação por ultrassom trouxe algumas diferenças de espessura e sensibilidade, sem vantagem consistente em todas as medidas de dor.^[15]

Na dor plantar que não é inflamatória, o benefício do corticosteroide não superou o de uma injeção sem medicamento ativo, e existe risco de ruptura da fáscia e de atrofia do coxim gorduroso, a camada que amortece o calcanhar. A injeção pode ser considerada na dor plantar de doença reumatológica inflamatória que resiste ao cuidado conservador.^[9]

Tendões e bainhas

Na injeção peritendínea, a substância fica no tecido ao redor do tendão; na intratendínea, dentro das fibras. Corticosteroide dentro do tendão aumenta a preocupação com ruptura, e a imagem ajuda a manter a ponta no compartimento planejado. A indicação muda entre tendinopatia degenerativa, tenossinovite da bainha, bursite e entesite inflamatória, a inflamação no ponto em que o tendão se prende ao osso.^[9]

Na tenossinovite de De Quervain, o alvo é a bainha do primeiro compartimento extensor do punho, e septos podem dividir os tendões em subcompartimentos. Corticosteroide associado a imobilização curta do polegar teve o resultado mais favorável, e as técnicas guiadas ficaram entre as opções com melhor resultado para a dor.^[17]

Nervos periféricos

Em nervos periféricos, o ultrassom mostra o contorno, os fascículos (pequenos feixes de fibras), os vasos e a dispersão do líquido. Na síndrome do túnel do carpo, a hidrodissecção trouxe melhora com produtos e volumes diferentes, e por isso não existe um injetável padrão nem como prever a liberação definitiva do nervo.^[16]

Durante o avanço ou a injeção, dor elétrica intensa, pressão elevada ou alteração neurológica inesperada me fazem parar e reavaliar a posição da ponta. O ultrassom ajuda a reconhecer a proximidade entre agulha e nervo, mas a lesão de um nervo pode envolver trauma, falta de irrigação, inflamação ou toxicidade, e um déficit que persiste precisa de exame dirigido.^[26]

Alvos próximos da coluna

Perto da coluna, o ultrassom alcança os nervos occipitais, na parte de trás da cabeça, músculos e planos de fáscia, além de algumas articulações posteriores.^[40][41][32] A superfície do osso serve de referência, mas o canal vertebral, a raiz nervosa inteira e os vasos profundos podem ficar ocultos. Se a imagem não mostra todas as estruturas vulneráveis, o ultrassom não basta para aquele alvo.^[33]

Na articulação sacroilíaca, o ultrassom pode orientar abordagens por fora da articulação e algumas tentativas dentro dela. Quando o bloqueio serve para diagnóstico, a fluoroscopia ou a tomografia com contraste documentam a entrada do líquido e qualquer vazamento. O volume total é pequeno porque o espalhamento para estruturas vizinhas aumenta o resultado falso positivo, e corticosteroide ou volume excessivo podem prolongar ou espalhar o efeito e dificultar a interpretação.^[19]

Epidurais, injeções nas facetas (pequenas articulações posteriores da coluna), bloqueio do ramo medial, procedimentos sacroilíacos e bloqueio paravertebral têm riscos e padrões de imagem próprios, e o acesso epidural segue protocolo específico. Nas epidurais, a fluoroscopia com contraste documenta a posição, mostra a distribuição do líquido e detecta posições perigosas, como dentro de um vaso ou por dentro das membranas que envolvem a medula, antes de injetar substâncias que podem causar lesão. Equipamento de monitorização, oxigênio e medicamentos de ressuscitação ficam disponíveis.^[18]

Preparo

Infecção ativa no corpo ou pele infectada no trajeto adiam uma punção eletiva. Imunossupressão, prótese articular, antibiótico em uso e infecção recente mudam o risco do procedimento e podem exigir avaliação adicional.^[10]

Anticoagulantes reduzem a formação de coágulos; antiagregantes, como aspirina e clopidogrel, reduzem a função das plaquetas. Nas articulações periféricas, o risco de sangramento costuma ser baixo.^[2] Em quem usa varfarina, punções e aspirações articulares tiveram poucos sangramentos, mas esse dado não se aplica a um efeito da varfarina muito acima da faixa desejada, a combinações de antitrombóticos nem a alvos profundos.^[8]

Em alvos superficiais e compressíveis, a pressão externa permite controlar um sangramento. Com os anticoagulantes orais diretos, como apixabana, rivaroxabana e dabigatrana, o intervalo entre a última dose e o procedimento depende da dose, da função dos rins e da profundidade do alvo.

Bloqueios profundos que não podem ser comprimidos, como o do plexo lombar e o paravertebral, seguem regras semelhantes às dos procedimentos próximos da medula. A decisão considera o medicamento, a última dose, a função renal, distúrbios de coagulação, o risco de trombose ao interromper e a gravidade de um hematoma, e a equipe que prescreve o antitrombótico participa do plano.^[7]

Em quem tem diabetes, o corticosteroide pode elevar a glicose. A recomendação é medir com atenção por pelo menos 48 horas e até a glicose normalizar, o que pode levar sete dias.^[9] Antes da injeção, combinamos a frequência das medidas e quem deve ser contatado; ajustes de insulina ou de comprimidos ficam com a equipe que acompanha o diabetes.^[29]

Se a cirurgia de prótese do quadril ou do joelho já está marcada, corticosteroide dentro dessa articulação nos três meses anteriores à cirurgia aumenta a preocupação com infecção pós-operatória, sobretudo quando a injeção é feita no mês que antecede a cirurgia. Evito esse intervalo e discuto risco e benefício com o cirurgião responsável.^[9]

A técnica asséptica inclui higiene das mãos, preparo da pele com clorexidina alcoólica quando apropriado, campo, luvas estéreis, máscara e material estéril. A sonda do ultrassom é desinfetada e recebe cobertura estéril e gel estéril, ambos de uso único.^[10]

Durante a infiltração

Você fica em uma posição que expõe o alvo e permite ficar imóvel com conforto. Confirmo na tela a anatomia, a profundidade e o trajeto, faço a antissepsia e avanço a agulha acompanhando a ponta de forma contínua ou com confirmações repetidas em passos curtos, porque ver apenas um trecho da haste pode levar a uma localização errada.

Às vezes a agulha aparece como uma linha inteira, quando está alinhada ao feixe; em outras, aparece como um ponto, e pequenos movimentos confirmam onde está a ponta. Escolho o ângulo que dá melhor visibilidade, mantém distância de vasos e nervos e permite acesso estável ao compartimento.^[1]

Quando existe líquido, a aspiração pode vir antes de qualquer injeção. Líquido purulento, turvo ou com sangue muda a sequência, e a aparência sozinha não exclui infecção. As amostras seguem identificadas para contagem de células, pesquisa de cristais e exames para bactérias, de acordo com a suspeita clínica.^[28]

Depois da infiltração

Depois do corticosteroide, podem ocorrer dor local, aumento passageiro do desconforto e rubor facial. Você sai com um plano escrito sobre atividade, curativo, uso de gelo ou do analgésico já autorizado e o momento de reavaliar. A restrição de carga depende do alvo e da fraqueza ou dormência produzida pelo anestésico.^[9]

Antes da saída, explico se dormência ou fraqueza são esperadas e por quanto tempo, aproximadamente. Enquanto a força, a sensibilidade ou o controle da articulação estiverem reduzidos, dirigir, operar máquinas ou apoiar peso sobre um membro instável pode ser inseguro. Quando o volume ou a dose de anestésico aumentam o risco sistêmico, o acompanhamento se prolonga.^[24]

No diabetes, as medidas de glicose registradas depois da injeção mostram como o corpo respondeu ao corticosteroide e orientam a reavaliação.^[9] Valores muito acima do plano individual ou sintomas de glicose alta levam ao contato já combinado com a equipe que acompanha o diabetes, que continua responsável pelos ajustes.^[29][30]

Falha e reavaliação

Quando a infiltração não traz a resposta esperada, separo três perguntas. A ponta e a distribuição do líquido foram adequadas? O alvo explicava a tarefa limitada? A substância tinha o efeito esperado para aquela doença? A resposta decide entre reabilitar, repetir um exame, mudar a hipótese, discutir cirurgia ou encerrar as infiltrações.^[11]

A falha imediata leva a revisar a ponta, o compartimento, o volume, a dispersão e a tarefa testada. No bloqueio diagnóstico, anestésico insuficiente, difusão para estruturas vizinhas ou tarefa inadequada reduzem o valor do teste. Na injeção terapêutica, o alívio curto das primeiras horas vem do anestésico e ainda não diz nada sobre o corticosteroide.^[11]

A falha tardia aparece quando a indicação não tinha inflamação dominante, quando a dose já era adequada e o benefício foi mínimo, na doença estrutural avançada, com carga mantida e com reabilitação incompleta. Alívio útil por semanas ou meses pode sustentar uma repetição selecionada; efeito de poucos dias, reações relevantes ou intervalos cada vez menores favorecem outra estratégia.^[9]

Se a imagem confirmou a ponta no lugar planejado e a resposta foi fraca, a agulha fora do alvo fica menos provável, e a reavaliação se concentra no diagnóstico, no efeito da substância e em outras fontes de dor. Trocar automaticamente de imagem ou de injetável acrescentaria uma variável sem esclarecer a anterior.^[3]

No seguimento, anoto a porcentagem e a duração do alívio, as tarefas recuperadas, os efeitos adversos, a glicose quando for o caso e o avanço na reabilitação. Esses dados orientam a continuidade do exercício, uma nova imagem, a mudança de alvo, a consulta cirúrgica ou o fim das infiltrações, e a decisão de repetir é tomada em conjunto com você.^[2]