Cefaleia cervi­co­gê­nica ou enxaqueca: como diferenciar

Dor de origem cervical e enxaqueca

Cefaleia cervicogênica é a dor de cabeça causada por uma estrutura do pescoço. Para usar esse nome, preciso encontrar uma alteração cervical capaz de gerar dor e sinais de que ela realmente produz o sintoma na cabeça. Rigidez, artrose ou uma protrusão no laudo não bastam para estabelecer essa relação.¹

Enxaqueca é um transtorno neurológico recorrente, e o diagnóstico vem do desenho dos ataques: duração, intensidade, piora com atividade, náusea e sensibilidade a luz e som.² Aura é um conjunto de sintomas neurológicos totalmente reversíveis, em geral visuais, sensitivos ou de linguagem, que costuma se instalar aos poucos e durar de 5 a 60 minutos. Um déficit novo, persistente ou fora do padrão habitual não deve ser atribuído automaticamente à aura.³

Dor ou rigidez cervical pode aparecer antes, durante ou entre as crises de enxaqueca. Ela pode fazer parte do ataque, coexistir como um problema musculoesquelético ou, em outra pessoa, indicar uma cefaleia de origem cervical. O momento em que o pescoço começa a doer ajuda, mas não decide a causa.⁴

Quando as crises são estáveis, cumprem os critérios de enxaqueca, o exame neurológico é normal e não há sinal de alerta, em geral não é preciso fazer tomografia ou ressonância do crânio.⁷ Dor que atinge o máximo em segundos, ou fraqueza, alteração da fala ou perda de visão que surgem de forma nova, pedem pronto-socorro imediato. Na avaliação de cefaleia, comparo o registro de cada tipo de crise para decidir qual padrão está presente, se há mais de um e qual tratamento corresponde a cada um.

Cefaleia cervicogênica

Na cefaleia cervicogênica, a dor é referida. O tecido que gera o estímulo doloroso está no pescoço, mas a pessoa sente a dor na nuca, na têmpora, na testa ou atrás do olho. O pescoço pode participar mesmo quando não dói em todas as crises.¹

Essa dor à distância tem uma base anatômica. Os sinais dolorosos das estruturas cervicais superiores e os do nervo trigêmeo, que leva a sensibilidade do rosto e da testa, chegam aos mesmos neurônios no alto da medula, o complexo trigeminocervical. É essa conexão que permite a uma fonte no pescoço ser sentida na testa ou atrás do olho. O trajeto da dor mostra onde examinar, mas não aponta sozinho a estrutura responsável.⁴

Alterações degenerativas são frequentes em adultos sem cefaleia. Por isso eu comparo o laudo com o lado da dor, o movimento que a reproduz, o exame neurológico, a evolução no tempo e, em casos selecionados, a resposta a um bloqueio diagnóstico. Quando esses elementos não coincidem, a imagem tem pouca força para atribuir a dor ao pescoço.¹

Sintomas

A cefaleia cervicogênica costuma ficar sempre do mesmo lado. Com frequência começa na nuca ou na parte alta do pescoço e avança para a têmpora, a testa ou a região do olho. Girar a cabeça, mantê-la em certa posição, pressionar um ponto específico do pescoço ou chegar ao fim do movimento pode reproduzir a dor conhecida. Esses achados favorecem a hipótese, mas também aparecem em outros quadros.¹

Na enxaqueca sem aura, os ataques não tratados duram em geral de 4 a 72 horas. O padrão reúne pelo menos duas destas características: dor de um lado, dor pulsátil, intensidade moderada ou forte e piora com a atividade do dia a dia. Durante a crise há náusea ou vômitos, ou a combinação de fotofobia e fonofobia, isto é, incômodo anormal com a luz e com o som.²

Sensibilidade muscular, menos força e menos amplitude no pescoço também aparecem em quem tem enxaqueca. Nesses casos o pescoço participa da crise sem ser necessariamente a causa primária. A dor cervical pode fazer parte da fase inicial da enxaqueca, aumentar durante a crise ou persistir pela sobrecarga de ataques frequentes.⁵

Náusea e sensibilidade a luz ou som pesam a favor de enxaqueca quando são marcantes e se repetem. Mesmo assim, a classificação internacional das cefaleias admite esses sintomas na cefaleia cervicogênica, em geral mais leves. O diagnóstico sai da combinação dos achados.¹

Comparação clínica

História e exame aumentam ou reduzem probabilidades, e nenhuma característica isolada tem precisão suficiente para fechar a origem cervical. Dor de um lado só, limitação da rotação e sensibilidade local ganham valor quando apontam para o mesmo lado, reproduzem a cefaleia habitual e aparecem junto de uma alteração cervical plausível.⁶

Enxaqueca e uma fonte cervical podem coexistir. Os ataques com náusea e fotofobia podem acontecer em dias diferentes da dor fixa, reproduzida pelo movimento do pescoço, ou no mesmo período. Peço um registro de frequência, duração e sintomas associados de cada padrão para avaliar cada tratamento em separado; a coexistência não prova que o pescoço provocou a enxaqueca.⁴

A resposta a um tratamento isolado não estabelece o diagnóstico. Ela tem valor quando corresponde ao mecanismo testado. A melhora da cefaleia junto com a recuperação da condição cervical sustenta a causa cervical; a redução consistente dos ataques com tratamento específico para enxaqueca sustenta a enxaqueca, sem excluir uma condição cervical coexistente.¹

Critérios diagnósticos

Pela classificação internacional das cefaleias, uma alteração cervical plausível é obrigatória e, além dela, são necessários pelo menos dois dos quatro achados de causalidade. Dor à palpação, limitação inespecífica ou desgaste na ressonância não substituem essa combinação.¹

Os quatro achados não precisam aparecer em sequência. O início conjunto e a melhora paralela dependem de como o quadro evolui ao longo do tempo. A provocação exige restrição objetiva do movimento com piora significativa da cefaleia, e o bloqueio só conta quando testa a estrutura suspeita ou o nervo que a inerva.¹

O padrão também não pode ser mais bem explicado por outro diagnóstico. Se crises repetidas cumprem os critérios de enxaqueca e o exame cervical mostra apenas dor difusa, sem reproduzir a cefaleia, a enxaqueca é a hipótese principal. Se a dor vem em descargas de segundos no território occipital, a neuralgia occipital precisa de avaliação própria.¹

Quando o padrão é compatível, mas a causalidade ainda não foi demonstrada, trato o quadro como uma hipótese cervical ainda não confirmada. A classificação não tem uma categoria formal de “provável cefaleia cervicogênica”, e o diagnóstico só se firma quando os achados de causalidade aparecem.¹

Exame físico

Na consulta, registro frequência, duração, lado, sintomas associados, aura, uso de remédios e o quanto a dor limita a rotina. O exame neurológico verifica força, sensibilidade, reflexos, coordenação, fala e campo visual conforme os sintomas. No pescoço, meço amplitude e força e procuro o movimento que reproduz a cefaleia habitual.¹⁸

No teste de flexão-rotação, o pescoço é colocado em flexão e eu comparo a rotação da parte alta da coluna cervical entre os dois lados. Uma revisão com apenas quatro estudos e 182 participantes encontrou acerto de cerca de 83% tanto ao reconhecer quanto ao afastar o problema. Por isso, leio o resultado junto com o restante do exame.⁶

Em média, quem tem cefaleia cervicogênica mostra mais restrição nesse teste e menos força para flexionar o pescoço do que quem tem enxaqueca, mas a sobreposição entre pessoas é ampla. Um teste positivo pesa mais quando a limitação é assimétrica, fica do lado da dor e a manobra reproduz a cefaleia conhecida.⁵

Pontos dolorosos no trapézio (músculo da nuca ao ombro), nos suboccipitais (pequenos músculos sob a base do crânio) ou no esternocleidomastoideo (músculo lateral do pescoço, da orelha ao esterno) são comuns em diferentes cefaleias. Como a dor local à palpação aparece em muitos quadros, ela não identifica a origem cervical. Eu a interpreto junto da amplitude, do teste de flexão-rotação e da reprodução da cefaleia habitual.⁶

Examino a mandíbula quando mastigar, apertar os dentes ou abrir a boca modifica a dor.¹¹ Avalio o território do nervo occipital quando há descargas breves, alteração de sensibilidade no couro cabeludo ou ponto doloroso sobre o nervo.⁹ Dor irradiada, dormência ou fraqueza no braço acrescentam exame de força, sensibilidade e reflexos para investigar uma raiz nervosa cervical.¹⁵

Ressonância e tomografia

Na enxaqueca estável, alterações incidentais na imagem cerebral podem gerar investigação sem benefício e não tornam o diagnóstico mais preciso.⁷

A imagem cerebral pode ser considerada quando o padrão é novo, muda de forma progressiva, fica estritamente do mesmo lado ou inclui aura incomum, prolongada ou persistente. Tomografia e ressonância respondem a perguntas diferentes, e é o padrão clínico que define qual exame responde à dúvida.⁷

A ressonância cervical mostra discos, medula, raízes, articulações e tecidos, mas não mostra diretamente qual estrutura está gerando a cefaleia. Artrose e protrusões são frequentes em pessoas sem sintomas. O laudo passa a ser relevante quando corresponde ao lado, ao nível, ao exame e a uma condição reconhecida como causa possível.¹

A indicação de imagem cervical depende da pergunta clínica. Trauma, suspeita de infecção ou câncer, sinais de comprometimento de raiz ou medula e o planejamento de um procedimento ou de uma cirurgia podem mudar o método e a prioridade. Na dor cervical sem esses elementos, a ressonância não é recomendada como exame inicial de rotina.⁸

Outros diagnósticos

Na neuralgia occipital, as crises são súbitas, em choque, pontada ou facada, e duram de segundos a minutos. Há alteração de sensibilidade, como dor ao toque leve ou sensação desagradável ao toque, e sensibilidade ou ponto de gatilho sobre o nervo. O diagnóstico também exige alívio temporário com bloqueio anestésico local. A dor referida da articulação C2-C3, entre a segunda e a terceira vértebras do pescoço, e a sensibilidade muscular podem ocupar a mesma região sem cumprir essa combinação.⁹

A cefaleia do tipo tensional costuma ser dos dois lados, em pressão ou aperto, leve a moderada, e não piora ao caminhar ou subir escadas. Não há náusea nem vômitos; fotofobia ou fonofobia pode ocorrer, mas não as duas no mesmo ataque. A sensibilidade dos músculos ao redor do crânio é frequente e não demonstra, por si, uma lesão cervical causal.¹⁰

A disfunção temporomandibular, ou DTM, entra na lista quando mastigar, bocejar, apertar os dentes ou movimentar a mandíbula altera a cefaleia. A dor pode ser reproduzida ao palpar o músculo temporal ou ao examinar a articulação. Tratar apenas o pescoço nesse padrão deixa o principal provocador sem abordagem.¹¹

A dissecção de uma artéria cervical, a carótida ou a vertebral, pode começar com dor nova de um lado do pescoço, da face ou da cabeça e preceder sinais de falta de circulação no cérebro ou no olho (isquemia). O mecanismo é vascular e exige investigação dirigida aos vasos do pescoço; os sintomas que pedem atendimento imediato estão em Sinais de alerta.¹²

Enxaqueca, cefaleia cervicogênica, neuralgia occipital e DTM podem coexistir. Registro mais de um diagnóstico quando cada conjunto cumpre seus critérios. Assim meço separadamente os dias de enxaqueca, as crises em choque e a dor provocada pelo pescoço, e reduzo procedimentos feitos para o mecanismo errado.¹

Organização do tratamento

Quando os dois padrões convivem, cada um recebe o tratamento do seu mecanismo e é medido em separado. No pescoço, acompanho rotação, tolerância à tarefa e provocação da cefaleia; na enxaqueca, dias de crise e remédio de resgate. A melhora cervical pode deixar crises de enxaqueca que precisam de tratamento próprio.

Tratamento cervical

Trato o pescoço quando a história e o exame mostram um componente cervical plausível e mensurável. O programa procura reduzir a provocação da cefaleia e recuperar rotação, tolerância a posições, força e a capacidade de dirigir, trabalhar, treinar ou dormir na posição habitual. O ganho esperado é de sintoma e de função.¹⁸

Fisioterapia e exercício

O programa sai dos déficits encontrados no exame. Restrição da parte alta do pescoço orienta treino de mobilidade. Baixa resistência dos músculos flexores do pescoço orienta controle motor e progressão de carga. Fadiga da musculatura da escápula orienta treino de resistência da cintura escapular. Dificuldade em manter uma posição orienta o treino gradual daquela tarefa, como girar a cabeça para dirigir ou manter a leitura sem reproduzir a cefaleia.¹⁵

A carga inicial é ajustada pela resposta durante a sessão e nas horas seguintes. Entre as sessões, o paciente repete a dose de exercício orientada e observa a resposta nas atividades que provocavam a cefaleia. Um aumento sustentado da cefaleia ou a perda de tolerância à tarefa pede menos amplitude, resistência ou volume, e o programa é reexaminado.¹⁵

Os resultados que procuro são mais amplitude, mais facilidade para sustentar a cabeça durante o trabalho e menos crises desencadeadas pelo movimento. O benefício duradouro do exercício, sozinho ou combinado com outras técnicas, ainda é incerto, e por isso a decisão de continuar depende dessas medidas.¹³

Terapia manual

Massagem, mobilização ou manipulação podem trazer algum alívio da cefaleia no curto prazo, nas primeiras duas semanas. Em 12 meses, a terapia manual não se mostrou superior a um procedimento simulado.¹³ Uso essas técnicas em geral junto do exercício e só as mantenho quando trazem menos dias de cefaleia, melhor movimento ou mais tolerância funcional.

Antes de qualquer técnica manual no pescoço, verifico história e achados compatíveis com doença vascular, instabilidade, trauma e outras contraindicações ou precauções. Esse rastreio define se a técnica deve ser evitada, modificada ou substituída. Mobilização de menor velocidade e exercício são opções quando a manipulação de alta velocidade não é apropriada.¹⁷

Agulhamento seco e pontos-gatilho

Quando pontos dolorosos musculares fazem parte de um componente cervical demonstrado, o agulhamento seco e as técnicas de tecidos moles podem entrar na reabilitação, com possível benefício de curto prazo.¹⁴ Antes de começar, defino o desfecho: redução da cefaleia habitual, ganho de rotação ou melhora da tarefa que estava limitada. As sessões continuam quando esses desfechos mudam.

Remédios para a dor cervical

Não existe um esquema de remédios específico e validado para a cefaleia cervicogênica. Quando o medicamento é necessário, ele acompanha a condição cervical identificada e as contraindicações de cada pessoa. Dor facetária, radiculopatia (irritação de uma raiz nervosa) e doença inflamatória têm mecanismos e tratamentos diferentes, e o nome da cefaleia não define a classe do remédio.¹⁸

Analgésicos e anti-inflamatórios podem reduzir uma piora, mas melhorar com eles não demonstra origem cervical. Todo comprimido para dor entra na contagem mensal de remédio para crise, inclusive quando foi tomado para o pescoço ou por outro motivo. Para quem tem cefaleia frequente, esses dias contam para o limite de uso excessivo.¹⁸

Tratamento da enxaqueca

A crise e a prevenção têm planos e medidas separados.

Tratamento da crise

Escolho o tratamento da crise pela intensidade, pela velocidade de instalação, pela náusea, pela resposta anterior e pelas contraindicações. Anti-inflamatórios ou outros analgésicos atendem parte das crises. Triptanos são remédios específicos para enxaqueca, e os gepants são alternativa em alguns perfis. Quando um remédio isolado falha, a combinação de triptano com anti-inflamatório pode ser usada, conforme avaliação clínica.¹⁹

Comprimidos funcionam quando a náusea é leve e o remédio é bem absorvido pela boca. Vômitos, piora rápida ou falha do comprimido favorecem o triptano em spray nasal ou em injeção subcutânea, quando disponível e indicado, junto com um remédio para náusea. O plano de crise também define o remédio de resgate e o intervalo seguro entre as doses; repetir dose ou combinar classes segue a bula e a prescrição.¹⁸

Sumatriptana e outros triptanos não são usados por quem tem doença coronariana isquêmica ou vasoespasmo coronariano (espasmo das artérias do coração), histórico de acidente vascular cerebral (AVC) ou de ataque isquêmico transitório, doença vascular periférica ou pressão alta não controlada. Anti-inflamatórios exigem revisão de rins, estômago, coração, risco de sangramento e interações. Gepants não contraem os vasos como os triptanos, mas também exigem revisão de interações e da função do fígado, conforme o produto.²²

Uso excessivo de remédios

A contagem mensal inclui todos os dias com remédio para crise. A classificação internacional das cefaleias considera uso excessivo quando analgésicos simples são usados em 15 dias ou mais por mês, ou triptanos e combinações de analgésicos em 10 dias ou mais por mês, por mais de três meses, em quem tem cefaleia frequente. Esses limites orientam a investigação, e a retirada e o resgate são planejados conforme a classe do remédio e o quadro clínico.¹⁸

Prevenção com remédios

Discuto prevenção quando a frequência, a incapacidade, a duração das crises, a falha do resgate ou o uso repetido de remédio para crise tornam o controle insuficiente. A resposta é medida em ciclos mensais: dias de cefaleia e de enxaqueca, incapacidade, uso de resgate e efeitos adversos. Cada opção precisa de ajuste gradual e de tempo suficiente na dose tolerada antes de ser considerada ineficaz.²⁰

O topiramato pode ser útil quando o ganho de peso preocupa, mas pode causar formigamento, lentidão do raciocínio, alteração do paladar, cálculo renal e acidose metabólica (excesso de ácido no sangue); o bicarbonato no sangue é monitorado, e a gravidez exige outra estratégia.²³

O propranolol pode favorecer quem também tem tremor ou pressão alta, mas é contraindicado em asma, frequência cardíaca baixa e bloqueio cardíaco relevante, e não deve ser suspenso de uma vez.²⁴ A amitriptilina pode ajudar quando há outra dor associada ou dificuldade para dormir; sonolência, boca seca, intestino preso, retenção urinária, queda de pressão e risco de alteração da condução elétrica do coração limitam seu uso.²⁵

Anticorpos e gepants preventivos

O peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP) é o alvo dos anticorpos monoclonais e de alguns gepants usados na prevenção. Essas terapias podem ser usadas como opção de primeira linha, sem exigir falha prévia dos preventivos mais antigos.²¹ A escolha depende da frequência das crises, das outras doenças, da via de aplicação, da possibilidade de gravidez e da tolerância. No Brasil, registro, cobertura e custo também entram na decisão.

Toxina botulínica

A toxina botulínica tipo A é destinada à enxaqueca crônica, definida por 15 dias ou mais de cefaleia por mês, dos quais 8 com características de enxaqueca. O protocolo padronizado inclui pontos em cabeça e pescoço e não equivale a aplicar toxina só no trapézio dolorido.

Acupuntura médica

A acupuntura médica é uma opção de prevenção da enxaqueca. A diretriz britânica a considera quando propranolol, topiramato e amitriptilina foram ineficazes, não foram tolerados ou não são adequados, em um ciclo de até dez sessões ao longo de cinco a oito semanas.²⁰ Ao fim do ciclo, comparo os dias de cefaleia e a incapacidade com o registro anterior.

Bloqueios e radiofrequência

Bloqueio de ramo medial

Para investigar se a faceta, uma das pequenas articulações da parte de trás da coluna, gera a dor, o bloqueio de ramo medial leva anestésico ao ramo nervoso que inerva a articulação e mede quanto a dor habitual diminui durante o tempo de ação esperado.

Alguns protocolos pedem dois bloqueios comparativos, com alívio de pelo menos 80% e recuperação dos movimentos antes dolorosos, para reduzir o resultado falso-positivo.²⁹ Outros aceitam um único bloqueio com alívio acima de 50% em alguns contextos, para evitar o falso-negativo e ampliar o acesso.²⁶ Antes do procedimento, explico qual critério vou usar e o que o resultado vai decidir.

Articulação C2-C3 e terceiro nervo occipital

A articulação C2-C3 é inervada pelo terceiro nervo occipital. Quando ela é o alvo suspeito, o teste é o bloqueio desse nervo, e um bloqueio genérico do nervo occipital maior não responde à pergunta. História, palpação e imagem não bastam para confirmar essa articulação; o resultado do bloqueio é interpretado pelo critério definido antes do procedimento.²⁶

Bloqueio do nervo occipital maior

O bloqueio do nervo occipital maior atua em um nervo periférico e pode testar ou tratar esse nervo em indicações próprias. Na neuralgia occipital, o alívio temporário com anestésico local faz parte do próprio diagnóstico.⁹ A infiltração intra-articular tem outro alvo: ela deposita medicamento dentro da articulação. A resposta a um desses procedimentos não confirma os outros alvos.²⁶

Radiofrequência

A radiofrequência térmica lesa de forma controlada ramos sensitivos selecionados, depois que o alvo facetário foi confirmado pelo protocolo de bloqueio. Ela age sobre os nervos que conduzem a dor; a articulação em si não é tratada. Há suporte para seu uso na dor facetária cervical. Na cefaleia cervicogênica, a evidência é mais fraca, e o alívio descrito é principalmente de curto prazo, com poucos dados sobre efeito duradouro.^27,28 Ela não trata enxaqueca e não se indica apenas por artrose na imagem.

Riscos e recuperação

Bloqueios podem causar sangramento, infecção, reação ao anestésico e bloqueio não intencional de estruturas próximas. A radiofrequência acrescenta dor após o procedimento, dormência, sensação desagradável na pele, tontura, desequilíbrio e, raramente, lesão de nervo ou de vaso. Tratar vários níveis ou os dois lados amplia a perda de inervação dos músculos. Técnica guiada por imagem, revisão de anticoagulantes, estimulação de teste quando indicada e procedimentos feitos em etapas reduzem riscos específicos.²⁶

Reavaliação

Acompanho medidas simples: dias de cefaleia, dias com características de enxaqueca, intensidade, duração, incapacidade, quantidade de remédio de resgate, rotação cervical e tolerância à tarefa que antes provocava dor. A nota de zero a dez é lida junto com a frequência e a função.¹⁸

O prazo de cada medida depende do tratamento. O possível efeito da terapia manual é avaliado no curto prazo; exercício e programas combinados precisam de acompanhamento mais longo. Na enxaqueca, a prevenção é julgada por ciclos mensais, porque um único ataque não mostra a resposta ao preventivo.¹³

Se a rotação e a força do pescoço melhoram sem redução da cefaleia, a relação causal com o pescoço enfraquece. Se o tratamento de enxaqueca reduz os dias de crise, a náusea e a fotofobia enquanto a dor cervical persiste entre os ataques, há dois componentes distintos. O diagnóstico e o plano são ajustados conforme essa resposta.¹