Queimação nos pés: neuropatia, coluna ou circulação

O que é

Queimação nos pés é um sintoma que pode vir de nervos periféricos, raiz lombar, compressão no tornozelo, alteração arterial ou venosa, inflamação da pele, pé de Charcot ou sobrecarga do antepé. A distribuição, a temperatura real da pele, os pulsos, a força e o aspecto do pé definem por onde começar a investigação e quanta urgência o quadro exige.^[1]

Quando a sensação começa nos dedos dos dois pés, piora à noite e sobe lentamente de forma simétrica, a hipótese principal é polineuropatia distal. Os nervos mais longos adoecem primeiro; por isso os pés costumam ser afetados antes das mãos e o desenho lembra uma meia.^[2]

Queimação unilateral que percorre a perna até o dorso ou a borda do pé, especialmente com diferença de força ou reflexo, aponta para uma raiz lombar. Uma alteração na ressonância só explica o sintoma quando coincide com o lado, o nível e a função comprometida.^[3]

Pé frio, pálido, arroxeado, com pulso fraco, ferida ou dor em repouso levanta suspeita arterial. Pé realmente quente e vermelho exige separar eritromelalgia, infecção e Charcot ativo. Descamação, fissura, bolha ou dor sobre um ponto de apoio desloca a avaliação para pele ou mecânica.^[4]

Polineuropatia

Polineuropatia significa dano simultâneo a vários nervos periféricos. Fibras sensitivas podem produzir queimação, choques, dormência ou dor ao toque; fibras maiores também carregam vibração e posição articular, e sua perda favorece desequilíbrio no escuro e marcha dependente da visão.^[2]

Diabetes e pré-diabetes são causas frequentes, mas assimetria importante, progressão rápida, fraqueza precoce ou sintomas concentrados em uma faixa continuam exigindo outra hipótese. Em quem tem diabetes, doença renal, risco vascular e perda da sensibilidade protetora também mudam o risco do pé e o plano de acompanhamento.^[5]

A investigação inicial do padrão distal simétrico costuma priorizar glicose, vitamina B12 com metabólitos quando indicado e imunofixação de proteínas do sangue, exame que procura proteínas anormais associadas a algumas neuropatias. Álcool, vitamina B6 em excesso, função renal, tireoide, medicamentos e história familiar entram conforme o contexto.^[6]

Evolução em horas, dias ou poucas semanas, perda rápida de reflexos, fraqueza, assimetria ou sintomas nas mãos antes de a alteração chegar aos joelhos não combinam com a polineuropatia distal habitual. Esse ritmo pede avaliação neurológica acelerada, com atenção imediata à deglutição e à respiração.^[7]

Dor e perda de sensibilidade podem coexistir. Um pé menos doloroso não é necessariamente menos doente: bolha, calo ou ferida podem passar despercebidos quando a proteção sensitiva caiu. Inspeção da pele e do calçado ganha importância justamente quando a queimação diminui e a dormência cresce.^[8]

Fibras finas

Fibras finas são terminações que conduzem dor e temperatura e participam do suor e do controle de pequenos vasos. Quando adoecem, podem causar queimação, agulhadas, coceira interna ou dor ao toque leve, enquanto força, reflexos e vibração permanecem normais no início.^[2]

A neuropatia de fibras finas costuma começar nos pés, mas pode ser irregular ou não depender do comprimento. Sintomas espalhados pelo tronco ou face, alteração de suor, tontura ao levantar, palpitação ou mudança intestinal indicam que o exame precisa incluir distribuição e função autonômica.^[1]

Eletroneuromiografia normal não exclui doença restrita às fibras finas, porque o exame convencional mede sobretudo fibras sensitivas grandes e motoras. A biópsia de pele é o teste direto mais validado, mas técnica, local da amostra, valores do laboratório e fase da doença podem produzir resultado discordante.^[2]

Teste sensitivo quantitativo mede limiares de frio, calor e dor, mas depende da resposta da pessoa; testes autonômicos ajudam quando suor, pressão, frequência cardíaca ou função digestiva fazem parte do quadro. Eles acrescentam valor quando respondem a uma hipótese definida.^[1]

Exames mais amplos são reservados a pistas como progressão rápida, assimetria, fraqueza, sintomas autonômicos marcantes, distribuição fora do padrão de meia ou sinais sistêmicos. Nesses cenários, causas imunológicas, infecciosas, tóxicas ou hereditárias são investigadas de forma dirigida.^[2]

Causas focais

Na radiculopatia lombar, uma raiz nervosa irritada produz dor, queimação ou dormência em um trajeto. L5 costuma alcançar a lateral da perna e o dorso do pé, com possível fraqueza para levantar o hálux ou o tornozelo; S1 tende à borda lateral ou planta, ao reflexo do tornozelo e à força de ficar na ponta do pé.^[3]

Estenose lombar pode provocar peso, queimação ou fraqueza ao ficar em pé e caminhar, com melhora ao sentar ou inclinar o tronco. Dor arterial de esforço costuma melhorar ao parar mesmo sem sentar. Como coluna e doença arterial podem coexistir, os pulsos são examinados mesmo quando a postura alivia.^[9]

No túnel do tarso, o nervo tibial passa atrás do osso interno do tornozelo e segue para a planta. Queimação unilateral no arco, calcanhar ou dedos, reproduzida por pressão local ou tempo em pé, sustenta a hipótese. Não existe teste confirmatório único; sinais provocativos, condução nervosa e imagem têm sensibilidade variável.^[10]

Eritromelalgia combina crises de queimação, vermelhidão e aumento real da temperatura, geralmente precipitadas por calor, exercício ou deixar o pé para baixo. Fotografias durante a crise ajudam. Hemograma, medicamentos e doenças associadas são revistos porque formas secundárias mudam o tratamento.^[11]

Síndrome dolorosa regional complexa aparece em uma região após trauma, fratura, cirurgia ou imobilização. Além da dor desproporcional, há combinações de alteração de cor ou temperatura, edema, suor, sensibilidade, movimento e controle motor. Queimação bilateral simétrica, sem esses sinais, não corresponde ao padrão típico.^[12]

Vasos e pele

Doença arterial periférica reduz a chegada de sangue. Na claudicação, isto é, dor de esforço por fluxo insuficiente, os sintomas aparecem ao caminhar e melhoram ao parar. Na isquemia mais avançada, surgem dor em repouso, pé frio, pulso reduzido, ferida que não cicatriza ou tecido escuro.^[4]

Insuficiência venosa produz peso, edema, coceira, calor e escurecimento perto do tornozelo, geralmente piores ao fim do dia. O ultrassom duplex, que mostra anatomia e direção do fluxo, entra quando o padrão sugere refluxo ou obstrução e o resultado mudará compressão, encaminhamento ou procedimento.^[13]

Trombose venosa profunda é outro problema: costuma causar inchaço recente de uma perna, dor ou sensibilidade, especialmente após imobilização, cirurgia, câncer, gestação, hormônios ou trombose prévia. O exame clínico estima probabilidade; a suspeita pede confirmação no mesmo dia com dímero D e/ou ultrassom, sem esperar em casa.^[14]

Infecção do pé é definida por sinais clínicos como vermelhidão em expansão, calor, dor, secreção, ferida profunda ou sintomas gerais. Em diabetes, pouca dor não tranquiliza; profundidade, perfusão e gravidade precisam ser avaliadas.^[15]

Micose costuma descamar, fissurar ou macerar entre os dedos e pode alcançar a planta. Distribuição típica sustenta o diagnóstico; apresentação incomum ou falha ao antifúngico pede confirmação antes de prolongar o tratamento.^[16]

Dermatite de contato acompanha a área exposta a calçado, adesivo ou produto tópico e combina ardor, coceira e inflamação superficial. Secreção profunda, febre ou vermelhidão em expansão desloca a hipótese para infecção.^[17]

Charcot ativo deve ser lembrado diante de pé unilateralmente quente, vermelho e inchado em pessoa com diabetes e neuropatia, mesmo com dor pequena e pele fechada. Ossos e articulações podem estar sofrendo microfraturas; manter carga enquanto se espera a confirmação aumenta deformidade.^[18]

Dor mecânica do antepé concentra-se sob uma cabeça do metatarso ou entre os dedos e piora na impulsão. Calo, deformidade, instabilidade da articulação do dedo, neuroma e lesão por estresse têm alvos diferentes. Um ponto ósseo doloroso após aumento de carga merece investigação de fratura por estresse antes de infiltração.^[19]

Exame físico

Monofilamento alterado indica perda de proteção, enquanto redução de vibração, posição e reflexos sugere fibras maiores. Dor ao toque com essas funções preservadas mantém fibras finas, pele e causas regionais na discussão.^[1]

Força deve ser comparada nos dois lados: elevar hálux e tornozelo, empurrar o pé, ficar na ponta do pé e caminhar sobre calcanhares. Diferença focal com reflexo compatível localiza raiz ou nervo; fraqueza difusa, bilateral ou progressiva muda a urgência e o especialista.^[3]

Cor, temperatura, edema, pulsos, feridas, calos, deformidades e calçado completam o exame. Um pé quente e inchado com neuropatia não deve ser testado com caminhadas repetidas até excluir Charcot; um pé frio e sem pulso segue a via arterial.^[18]

Exames

No padrão distal simétrico, exames iniciais de maior rendimento procuram glicose, deficiência de B12 e proteína monoclonal. Rim, tireoide, álcool, vitaminas e medicamentos são acrescentados pela história. Resultados alterados indicam uma causa possível, mas precisam combinar com o padrão da neuropatia.^[6]

Eletroneuromiografia ajuda a confirmar doença de fibras grandes, medir se o dano predomina no prolongamento do nervo ou na sua capa isolante e separar raiz, plexo nervoso, nervo focal e músculo. É especialmente útil com fraqueza, assimetria, reflexos reduzidos ou evolução atípica.^[2]

Biópsia de pele, teste sensitivo quantitativo e testes autonômicos respondem a perguntas diferentes. Resultado normal não encerra a hipótese quando fenótipo, local de coleta ou sensibilidade do método são discordantes; resultado alterado documenta disfunção, mas não identifica sozinho diabetes, autoimunidade ou toxicidade.^[1]

Índice tornozelo-braquial compara pressões do tornozelo e do braço quando há suspeita arterial. Em diabetes ou doença renal, artérias rígidas podem gerar valor artificialmente alto; pressão do dedo e formas de onda ajudam. O duplex venoso atende outra pergunta, e a via de trombose usa probabilidade clínica e ultrassom em prazo curto.^[4]

Ressonância lombar é indicada quando o quadro aponta para raiz ou estenose e a imagem mudará procedimento, cirurgia ou investigação de déficit. Alterações degenerativas são comuns sem sintomas. Por isso o laudo precisa concordar com lado, nível e função; não é exame inicial de queimação simétrica isolada.^[3]

Ultrassom ou ressonância do tornozelo procura massa, cisto, variz, inflamação de tendão ou deformidade no túnel do tarso. Radiografia e ressonância do pé respondem a suspeita de fratura por estresse, Charcot ou infecção óssea.^[10]

Tratamento da causa

No diabetes, controle glicêmico e redução de risco cardiovascular diminuem a chance de desenvolver ou agravar neuropatia, com efeito mais claro no diabetes tipo 1; não funcionam como analgésico imediato nem revertem toda lesão estabelecida. A meta considera hipoglicemia, rim, idade e outras doenças.^[5]

Deficiência de B12 recebe reposição e investigação da causa; excesso de B6 exige retirar a fonte. Álcool, doença renal, tireoide e medicamentos neurotóxicos têm correções próprias. Quando quimioterapia ou outro fármaco essencial é suspeito, a decisão de reduzir ou trocar pertence ao médico responsável pelo tratamento de base.^[6]

Perda da sensibilidade protetora, deformidade, calo importante, doença arterial ou úlcera prévia elevam o risco. Inspeção programada, calçado sem ponto de pressão, cuidado profissional do calo e frequência de retorno são definidos pelo nível de risco.^[8]

Suspeita de Charcot ativo exige imobilização e retirada urgente de carga com dispositivo alto, geralmente até o joelho, enquanto imagem e avaliação especializada confirmam o diagnóstico. O tratamento acompanha temperatura, edema, consolidação e integridade da pele; voltar a apoiar cedo demais favorece colapso e nova deformidade.^[18]

Infecção de pé diabético exige medir profundidade, perfusão e gravidade, colher tecido quando cultura é necessária e escolher antibiótico pelo cenário clínico. Abscesso profundo, gangrena, necrose, isquemia importante ou infecção grave pede consulta cirúrgica urgente e, quando há doença arterial, avaliação vascular conjunta.^[15]

Micose superficial confirmada costuma receber antifúngico tópico e controle de umidade; doença extensa, recorrente ou também presente nas unhas pode exigir outra estratégia. Falha pede revisão do diagnóstico e da adesão antes de repetir tratamento.^[16]

Na dermatite de contato, o tratamento começa pela retirada do agente, pelo reparo da barreira da pele e por um anti-inflamatório tópico escolhido conforme a área e a gravidade. Usar corticoide sobre micose ou infecção não reconhecida pode mascarar e piorar o quadro.^[17]

Doença arterial combina cessação do tabaco, estatina, controle de pressão e diabetes e terapia antitrombótica quando indicada, além de exercício estruturado para claudicação. Revascularização entra quando a limitação persiste apesar do cuidado clínico ou quando dor de repouso, ferida ou gangrena ameaçam o membro.^[4]

Na doença venosa, elevação, movimento da panturrilha, cuidado da pele e compressão podem reduzir edema e sintomas. Se pulsos estão reduzidos ou doença arterial é possível, a perfusão deve ser medida antes de compressão forte. Duplex define refluxo; lesão de pele, sangramento, edema persistente ou sintomas limitantes justificam avaliação vascular.^[13]

Metatarsalgia mecânica recebe espaço para os dedos, ajuste de carga e apoio posicionado atrás da área dolorosa; instabilidade de articulação do dedo precisa estabilização própria; suspeita de fratura por estresse exige reduzir impacto e confirmar consolidação. Infiltração ou cirurgia são indicadas quando há um alvo demonstrado.^[19]

Medicamentos

Medicamentos para dor neuropática são usados na neuropatia periférica dolorosa confirmada ou provável. O benefício médio é parcial. A escolha começa pelo diagnóstico, pela área dolorosa, pelo sono, pela função e pelos riscos individuais.^[20]

Na polineuropatia diabética dolorosa, antidepressivos tricíclicos, inibidores de recaptação de serotonina e noradrenalina, gabapentinoides e bloqueadores de canal de sódio são as classes usadas. Como a eficácia é semelhante, idade, edema, quedas, humor, sono, coração, rim, interações e custo decidem entre elas.^[21]

Tricíclicos podem reduzir dor e melhorar o sono, mas sedação, boca seca, constipação, queda de pressão e risco cardíaco pesam mais em idosos e pessoas com quedas ou arritmia. Inibidores de serotonina e noradrenalina entram como opção quando dor e humor coexistem; náusea, pressão, interações e sintomas de retirada precisam de acompanhamento.^[20]

Gabapentina e pregabalina reduzem excitabilidade neural, mas podem causar sonolência, tontura, edema e dificuldade de concentração; a função renal interfere na escolha e no ajuste. Usar os dois juntos acrescenta pouco raciocínio por serem da mesma classe. Falha bem documentada favorece trocar de classe.^[20]

Lidocaína tópica tem papel em área neuropática limitada com pele íntegra. Capsaicina pode reduzir dor periférica localizada, mas provoca ardor inicial. Fissura, úlcera, infecção ou dor difusa reduzem o encaixe de um tratamento tópico.^[20]

Ciática é uma exceção importante: gabapentina, pregabalina e outros anticonvulsivantes não são recomendados porque o possível benefício não compensa os efeitos adversos. Antidepressivos usados para outras neuropatias também não devem ser transferidos automaticamente para dor radicular sem indicação própria.^[9]

Túnel do tarso, síndrome dolorosa regional complexa e eritromelalgia também não recebem o menu da neuropatia diabética. Na compressão focal, o alvo mecânico domina; na síndrome regional, a medicação serve para permitir função; na eritromelalgia, causa secundária e mecanismo provável orientam tentativas sequenciais.^[12]

Antes de iniciar, define-se qual ganho será medido: sono, distância de marcha, tolerância ao calçado ou contato. A revisão ocorre após titulação suficiente para testar a classe na maior dose tolerada, sem impor prazo universal. Falta de ganho significativo ou efeito adverso relevante leva a redução gradual e troca.^[21]

Opioides não devem ser usados rotineiramente para polineuropatia diabética dolorosa; na ciática crônica também não são recomendados. Anti-inflamatórios comuns não corrigem descarga neuropática e trazem risco renal, gastrointestinal e cardiovascular quando repetidos sem um componente inflamatório ou mecânico claro.^[21]

Reabilitação

Na neuropatia diabética, reabilitação é indicada quando o exame mostra perda de equilíbrio, fraqueza, alteração de marcha ou risco de queda. O ponto inicial é medido por tarefas como levantar da cadeira, velocidade de marcha e apoio. Força, equilíbrio e caminhada progridem sem criar ponto de pressão ou ferida.^[22]

Na radiculopatia, manter atividade e exercício orientado é preferível ao repouso prolongado. A progressão acompanha dor irradiada, força do território e capacidade de caminhar. Piora neurológica, nova fraqueza ou sintomas de cauda equina interrompem o programa e mudam a prioridade para reavaliação.^[9]

No túnel do tarso, o tratamento conservador reduz o fator de compressão com ajuste de calçado, controle de edema, suporte do arco e carga compatível. Força e mobilidade do pé progridem se a distribuição plantar melhora. Massa, déficit progressivo ou piora apesar de um alvo bem tratado exigem nova decisão.^[23]

Na síndrome dolorosa regional complexa, contato, movimento, carga e uso do membro são restaurados em etapas. Dessensibilização, treino mental do movimento e terapia ocupacional podem integrar o plano. Medicamentos ou bloqueios entram quando a dor impede a progressão funcional e são revistos pelo ganho obtido.^[12]

Procedimentos

Infiltração epidural tem como alvo a dor radicular e não trata a queimação simétrica da polineuropatia. Na radiculopatia, o alívio da dor e da incapacidade costuma ser modesto e de curto prazo, e é menor na estenose.^[24]

A seleção mais favorável é ciática aguda e intensa com exame e imagem concordantes, sem déficit progressivo que exija outra rota. A meta é permitir sono, marcha ou reabilitação; sem esse ganho, o procedimento não é repetido.^[9]

Antes da epidural, revisam-se anatomia, infecção, diabetes, alergias e anticoagulantes ou antiagregantes, porque sangramento no espaço epidural pode ser grave. O procedimento exige técnica guiada e plano de monitoramento. Nova fraqueza, dormência extensa, cefaleia intensa, alteração visual, febre ou perda de controle urinário após a injeção exige avaliação imediata.^[25]

No túnel do tarso, a infiltração pode fazer parte do cuidado conservador. Imagem guiada pode reduzir risco de atingir nervo ou vaso. Cirurgia é reservada a sintomas persistentes com localização clínica e, de preferência, causa anatômica identificável.^[23]

Para uma injeção periférica, o plano deve registrar alvo, benefício esperado, risco de infecção, sangramento e lesão neural, além do exame que será repetido. Piora sensitiva ou motora após o procedimento muda a conduta. Sem melhora funcional, a aplicação não é repetida.^[26]

Eritromelalgia começa pelo tratamento da causa secundária e pela prevenção de gatilhos sem gelo prolongado. Aspirina tem melhor encaixe quando há doença de células do sangue sensível a ela; tópicos, bloqueadores de canal de sódio e outros fármacos têm respostas variáveis; cada tentativa começa com um critério combinado para interromper se não houver ganho.^[11]

Bloqueios simpáticos, infusões, radiofrequência e neuromodulação ficam reservados à eritromelalgia grave, refratária e bem caracterizada, após avaliação multidisciplinar. Os resultados são irregulares.^[27]

Na síndrome dolorosa regional complexa, bloqueio pode criar uma janela para reabilitação; neuromodulação é considerada após cuidado interdisciplinar insuficiente em casos selecionados. O resultado é medido por uso do membro e função. Falha leva a revisar diagnóstico, meta e risco antes de escalar.^[12]

Reavaliação

Reavaliação separa intensidade da queimação, função e progressão neurológica. Dormir melhor sem recuperar marcha é resposta parcial; menos dor com mais quedas por sedação é resultado ruim. Área dos sintomas, força, reflexos, equilíbrio, pele, pulsos e meta funcional mostram se o tratamento atingiu o alvo.^[21]

Procure nova avaliação quando a queimação sobe, chega às mãos, muda de simétrica para assimétrica, surge fraqueza, o equilíbrio piora ou a pele se lesiona. Lista de medicamentos e suplementos, álcool, tratamentos oncológicos, exames metabólicos, eletroneuromiografia e imagens anteriores ajudam a comparar a trajetória.^[2]

Quando a resposta é inesperada, a hipótese é revista. Falha de um medicamento bem testado pode exigir outra classe; falha de tratamento mecânico pede revisão do alvo; dor persistente com pele, pulsos ou força mudando exige repetir o exame.^[1]