Neuropatia por quimioterapia: formi­ga­mento, dor e tratamento

Neuropatia causada pela quimioterapia

Formigamento que começa nas pontas dos pés depois de alguns ciclos de quimioterapia costuma ser neuropatia periférica induzida pelo tratamento. Certos medicamentos contra o câncer agridem as fibras dos nervos mais longos do corpo; por isso os sintomas aparecem primeiro nos pés e, com o tempo, podem chegar às mãos, em distribuição de meias e luvas.

Dormência, queimação, choques, dor ao toque leve e perda de equilíbrio surgem em combinações variadas. Em geral o quadro não é uma emergência, mas a perda de sensibilidade e de equilíbrio traz risco real de feridas, queimaduras e quedas. Duas coisas mudam a urgência: perder função, como tropeçar, derrubar objetos ou não sentir a água quente, e um padrão que não combina com a toxicidade, como assimetria, fraqueza ou piora rápida.^[3]

A avaliação decide quatro pontos: se o padrão é mesmo o da toxicidade ou se existe outra causa somada; qual sintoma vai ser tratado, porque dor, dormência e desequilíbrio têm tratamentos diferentes; o que já compromete tarefas do dia; e o que precisa chegar à oncologia antes do próximo ciclo.

Atrasar, reduzir, trocar ou suspender um medicamento é decisão da equipe oncológica, e a pessoa não deve ajustar a quimioterapia por conta própria nem esperar uma consulta de reabilitação para comunicar a piora. O que faço como fisiatra é medir o déficit com precisão, tratar a dor, reabilitar a função e devolver essa informação de forma objetiva a quem decide o esquema.^[6]

Dor e dormência precisam ser separadas desde a primeira consulta. A dor da neuropatia é uma dor neuropática: queima, dá choque e tem tratamento próprio. A dormência é perda de sensibilidade, e o remédio estudado para dor não a devolve; ela pede proteção da pele, treino de equilíbrio e de destreza. Tratar só a dor deixa passar o risco de queimadura e queda. Também registro o ponto de partida: como estavam os pés antes do primeiro ciclo, em que ciclo o sintoma apareceu e qual tarefa foi a primeira a ficar difícil.^[6]

Padrão dos sintomas

Comprimento-dependente quer dizer que as fibras mais longas adoecem primeiro. É por isso que os dedos dos pés começam antes do tornozelo, e os pés antes das mãos. Junto com a dormência costumam aparecer alodinia, que é dor provocada por um contato que normalmente não dói, como o lençol ou a meia, e hiperalgesia, dor exagerada a um estímulo pequeno. O achado que mais me preocupa é a perda da sensibilidade protetora: a pessoa deixa de perceber calor, atrito e objetos que ferem, e a primeira notícia de uma bolha ou de um corte vem quando ele já está instalado.^[3]

Dois grupos de fibras produzem queixas diferentes. As fibras grossas carregam vibração e a noção de posição das articulações; quando falham, a pessoa perde a referência do chão, oscila ao fechar os olhos e tropeça no escuro, mesmo sem dor. As fibras finas carregam dor e temperatura; quando falham, aparecem queimação, choque e a incapacidade de distinguir água quente de morna. Essa divisão explica por que um exame de condução nervosa normal não encerra a investigação de quem perdeu dor e temperatura nos pés.^[3]

Fraqueza e sintomas autonômicos são descritos à parte no relato. Fraqueza é perda objetiva de capacidade: o pé que não sobe ao caminhar, a dificuldade de levantar da cadeira sem as mãos, o pote que escapa. Cansaço geral do tratamento é outra coisa. Sintomas autonômicos incluem tontura ao levantar, alteração intestinal ou urinária e mudança na sudorese, e durante a quimioterapia têm causas concorrentes frequentes. Quando fraqueza ou sintomas autonômicos dominam o quadro, o padrão deixa de ser a neuropatia sensitiva simples e o agente, o exame e as alternativas precisam ser revistos.^[3]

Medicamento e tempo

O nome da quimioterapia muda a leitura dos sintomas. Oxaliplatina, paclitaxel, vincristina, bortezomibe e outros medicamentos podem lesar o nervo. Cada um tem frequência, padrão e regras de ajuste de dose próprios, e não existe uma tabela única com a mesma conduta para todos. Na consulta preciso do nome do esquema, das datas de infusão, da dose acumulada e do momento em que o sintoma começou: durante a infusão, entre ciclos ou depois do término.^[3]

A oxaliplatina provoca dois fenômenos. O primeiro é agudo e ligado ao frio: sintomas sensitivos podem ser desencadeados ou agravados pelo frio, e a orientação dos protocolos brasileiros inclui vigilância desses sintomas e cuidado com a exposição ao frio. O segundo é a neuropatia cumulativa, que se instala ao longo dos ciclos. Os dois têm avaliação própria, e por isso o relato precisa dizer se o sintoma veio com o frio ou se vem subindo a cada ciclo.^[7]

A cronologia separa fenômenos que recebem condutas diferentes. Sintoma que surge logo após uma infusão sugere efeito agudo, como o da oxaliplatina desencadeado pelo frio. Formigamento que piora de ciclo a ciclo é o padrão da toxicidade cumulativa e precisa ser graduado antes da próxima dose. Déficit que continua avançando depois do último ciclo pode ser uma piora transitória própria de certos esquemas, mas também pede reexame. Dor que já existia antes do primeiro ciclo e piorou pode ter duas causas em jogo. Cada um desses padrões é avaliado separadamente.^[6]

Outras causas

O formigamento durante o tratamento do câncer pode ter outras causas além da quimioterapia. Diabetes, álcool, falta de vitamina B12, doença renal ou da tireoide, infecções e outros medicamentos em uso podem causar ou agravar neuropatia. Compressão de uma raiz na coluna, de um plexo (a rede de nervos entre a coluna e o braço ou a perna) ou de um nervo isolado produz dormência ou queimação que segue uma faixa da perna ou o território de um único nervo, um padrão diferente das meias e luvas.

Tumor, fratura e doença da medula também causam dor e déficit. Os exames são escolhidos pela hipótese que o exame clínico levantou: glicemia, vitaminas, função de órgãos, exames para infecção, eletroneuromiografia (exame que mede a condução elétrica nos nervos e nos músculos) ou imagem.^[3]

Alguns achados não pertencem à neuropatia sensitiva distal e mudam a pergunta: assimetria marcada, com um pé muito pior que o outro; fraqueza distal objetiva, com o pé caído ou a mão que não segura; predomínio motor sobre o sensitivo; sintomas autonômicos em primeiro plano. Diante deles, ou quando o exame deixa dúvida, investigo se existe outra localização ou outra doença tratável além da toxicidade. Nesse ponto considero uma doença neurológica predisponente e a avaliação especializada.^[3]

A linha de base decide o peso de cada concorrente. Quem já tinha pés dormentes antes do primeiro ciclo pode piorar com o tratamento sem que a causa anterior desapareça, e os dois problemas continuam merecendo cuidado. Perda de peso, dieta muito restrita, cirurgia digestiva ou medicamentos associados a deficiências mudam a seleção de exames. Dor que percorre um dermátomo, a faixa de pele ligada a uma raiz nervosa, muda o local da lesão para a coluna. O diagnóstico final pode ser misto. Nesse caso, a toxicidade e a outra causa, como uma compressão, recebem cada uma o seu tratamento.^[3]

Exame e testes

O diagnóstico é clínico e começa no exame neurológico. Comparo a distribuição da dormência com o padrão de meias e luvas, testo toque, dor, temperatura, vibração com diapasão e posição dos dedos, procuro os reflexos do tornozelo, meço força de elevação do pé e de preensão, observo marcha, equilíbrio com olhos fechados e uma tarefa manual real, como abotoar.

Também olho a pele e o interior dos calçados. Cada achado tem consequência: vibração e posição perdidas explicam a queda no escuro e pedem treino de equilíbrio; dor e temperatura perdidas pedem proteção da pele; reflexos assimétricos ou fraqueza focal desviam a investigação para a coluna ou um nervo isolado. Esse é o roteiro da primeira avaliação, antes de qualquer exame.^[3]

A eletroneuromiografia entra quando há dúvida. Ela ajuda quando existe assimetria, fraqueza, progressão fora do esperado, suspeita de neuropatia prévia ou queixa relevante com exame clínico pouco explicativo, e é o exame que separa uma polineuropatia, com vários nervos atingidos por igual, de uma lesão de raiz ou de um nervo isolado. Como mede fibras grossas, pode permanecer normal na neuropatia de fibras finas.

Exames de sangue ajudam a afastar outras causas, mas não existe marcador que diagnostique ou acompanhe essa neuropatia, e a eletroneuromiografia não serve, sozinha, para monitorar cada ciclo. O laudo acompanha mal o que a pessoa sente: sintomas e função podem melhorar enquanto a condução nervosa muda pouco. Por isso o retorno mantém o exame clínico e a tarefa funcional ao lado do laudo.^[3]

A cada retorno repito a mesma sequência, começando antes ou no início do tratamento: até onde vai a dormência, se dor e temperatura ainda são percebidas, vibração, reflexos, força, marcha, equilíbrio e uma tarefa das mãos. Tropeços novos, objetos derrubados ou mais apoio para caminhar são anotados com a data do ciclo em que começaram. Assim uma progressão funcional aparece cedo e chega à oncologia a tempo.^[3]

Durante a quimioterapia

Sintoma novo ou piora entre ciclos deve ser comunicado à equipe oncológica no prazo que ela orientou e, quando uma tarefa foi perdida, antes da próxima administração. Exemplos objetivos: tropeço, queda, queimadura, incapacidade de abotoar, dificuldade para escrever, queda de objetos ou dor que impede sono e atividade.

A oncologia gradua a toxicidade por uma escala padronizada de eventos adversos (CTCAE), que classifica o sintoma pelo que ele tira da vida da pessoa: se limita atividades instrumentais ou se já limita o autocuidado. Com essa graduação, a oncologia decide sobre o esquema e o objetivo do tratamento.^[6]

Nessa decisão pesam três coisas ao mesmo tempo: a toxicidade, o controle do tumor e as alternativas disponíveis para aquele esquema. Reduzir, atrasar, trocar ou interromper é apropriado em alguns protocolos e inadequado em outros. O que ajuda essa decisão é um registro com o nome do esquema, a data do último ciclo, quando o sintoma começou, a distribuição e o lado, a velocidade de progressão e a tarefa que deixou de ser possível; queda, ferida e mudança da marcha também entram. Com ele a toxicidade pode ser graduada antes do próximo ciclo.^[6]

Atividades instrumentais são preparar refeição, usar o telefone, organizar a medicação, fazer compras; autocuidado é vestir-se, tomar banho, comer. Dizer qual delas foi perdida reduz a ambiguidade da graduação. Uma dor de nota alta com função preservada e uma dormência sem dor que já causa quedas representam riscos diferentes. Fotografia de uma ferida, data de uma queda e um exemplo concreto de destreza perdida completam o relato.^[6]

Duloxetina

Alvo e quem se beneficia

A duloxetina é o medicamento com recomendação mais clara para a dor da neuropatia por quimioterapia já instalada. O alvo é a dor que interfere em uma atividade definida ou no sono, como queimação ou choque nos pés que atrapalham o sono ou a caminhada. Ela trata a dor; dormência sem dor, prevenção durante a quimioterapia e regeneração do nervo ficam fora do seu alcance. Formigamento, perda de sensibilidade e equilíbrio podem seguir iguais mesmo quando a dor diminui, porque o remédio age sobre a dor.^[1]

Benefício esperado e prazo

O ganho é real, mas modesto, e parte das pessoas não responde. O estudo que sustenta esse uso incluiu adultos com dor depois de paclitaxel ou oxaliplatina e mediu o efeito em cinco semanas; náusea, fadiga e sonolência foram os efeitos observados. Na prática isso vira um teste com prazo: registro dor, sono e a tarefa afetada antes de começar, reavalio em cerca de cinco semanas e decido entre manter, ajustar ou retirar.^[2]

Limites e cuidados

Continuar depende da reavaliação, em que separo resposta parcial, ausência de benefício e interrupção por efeito adverso. O resultado vale para a dor depois de paclitaxel ou oxaliplatina, no prazo que o estudo mediu.^[2] Efeitos como náusea e sonolência e as interações com outros remédios em uso são revistos com quem prescreve. Contraindicações, interações e advertências estão na bula vigente do produto efetivamente dispensado, disponível no Bulário Eletrônico da Anvisa.^[9]

Outros medicamentos

Gabapentina, pregabalina, antidepressivos tricíclicos, canabinoides orais e cremes manipulados não têm recomendação de rotina para essa neuropatia específica. Nenhum deles demonstrou benefício para a dormência. Dor que tem outro diagnóstico é avaliada no seu próprio caminho.^[1]

Para prevenção, nenhum medicamento, vitamina ou suplemento tem proteção comprovada do nervo durante a quimioterapia, e a acetil-L-carnitina não deve ser oferecida com esse objetivo. Deficiência nutricional documentada, como falta de vitamina B12, é outro diagnóstico e é tratada pela sua própria indicação.^[1]

Reabilitação

Equilíbrio, força e destreza

A reabilitação trabalha o que a neuropatia tirou: a instabilidade ao caminhar, a perda de força nas pernas e a dificuldade de abotoar, escrever ou manipular objetos pequenos. O programa combina treino de equilíbrio com apoio, fortalecimento das pernas, exercício aeróbico adaptado à fadiga e treino de destreza com tarefas reais. O benefício é medido pelas tarefas recuperadas, e a melhora funcional pode ocorrer mesmo com dormência residual.^[4]

Exercício durante os ciclos

Durante o tratamento ativo, as restrições ligadas ao estado geral e ao esquema vêm da equipe que conduz a quimioterapia. Dentro delas, decido se a sessão acontece e ajusto apoio, resistência, superfície e volume. Piora neurológica entre ciclos, queda recente, fraqueza nova ou perda de uma tarefa seguram a progressão da sessão até essa equipe ser informada.^[6]

Benefício esperado e limites

Treino aeróbico, resistência, equilíbrio e combinações entre eles melhoraram vários desfechos nessa neuropatia, como sintomas e função, sem recuperação demonstrada do nervo. A progressão segue as medidas de equilíbrio, marcha, quedas e da tarefa manual registradas no início e repetidas a cada reavaliação.^[4]

Proteção diária

Pés com sensibilidade reduzida precisam de inspeção diária da pele, calçado firme e bem ajustado, boa iluminação e água em temperatura testada. A pessoa confere a água com uma região que conserva a sensibilidade ou com um termômetro, evita andar descalça e procura atendimento para bolha, corte ou vermelhidão que não percebeu quando aconteceu. Mãos dormentes pedem cautela com panelas, lâminas e objetos pesados.^[6]

Proteger os pés combina com continuar caminhando. Bengala temporária, corrimão, luz noturna no caminho do banheiro, pausa quando a fadiga aparece e organização do espaço permitem caminhar e treinar com menos risco. O dispositivo é ajustado ao déficit e revisto quando o equilíbrio muda, para os dois lados: quem melhora pode dispensá-lo. Outra pessoa da casa pode inspecionar a pele fora do campo de visão e relatar mudança da marcha, sem tirar do paciente as decisões sobre o próprio cuidado.^[3]

A inspeção procura mudança de cor, inchaço, fissura, bolha, ponto de pressão, secreção e lesão entre os dedos; espelho ou outra pessoa cobre o que não dá para ver. O interior do calçado é checado antes de calçar porque uma pedra ou uma costura fere sem doer. Queda também merece registro: local, iluminação, calçado, obstáculo e o que a pessoa sentiu antes. Esses dados mostram se a adaptação falhou, se o déficit progrediu ou se outra causa, como tontura ao levantar, precisa entrar na avaliação.^[6]

Estimulação elétrica e acupuntura

Scrambler therapy

A scrambler therapy é uma terapia de estimulação elétrica: um aparelho próprio aplica estímulos na pele, em sessões ao longo de cerca de duas semanas, para dor ou formigamento que persistem há meses. Em um estudo pequeno houve sinais preliminares de melhora dos sintomas, que ainda pedem confirmação por novas pesquisas.^[5]

A scrambler therapy ainda não é tratamento estabelecido dessa neuropatia, e o resultado do aparelho não diz nada sobre a acupuntura, que tem avaliação própria. Quando o aparelho é considerado, entra como complemento, com desfechos definidos antes de começar: nota de dor, sono, uma tarefa. Proteção da pele, reabilitação e comunicação com a oncologia continuam.^[1]

Acupuntura médica

A acupuntura médica pode ser oferecida como complemento para os sintomas dessa neuropatia. Os estudos disponíveis têm qualidade baixa e apontam uma possibilidade de alívio de sintoma.^[10] Durante a quimioterapia ativa a decisão é tomada junto com a oncologia, porque plaquetas baixas aumentam o risco de sangramento, defesas baixas aumentam o de infecção e a pele precisa estar em boas condições. O efeito é avaliado ao longo das sessões, comparando dor, sono e destreza com o ponto de partida; sem mudança nesses marcadores, a continuidade é rediscutida.

Recuperação

A trajetória depende do agente, da dose acumulada, das vulnerabilidades prévias e do tipo de fibra atingida. Alguns sintomas melhoram depois que a exposição termina; outros persistem por meses ou anos. Certos esquemas podem apresentar piora transitória depois do último ciclo (o chamado coasting). Não existe prazo único de recuperação, e a ausência de melhora rápida não prova dano definitivo.^[3]

Enquanto o nervo é observado, proteção, reabilitação e tratamento da dor continuam. Piora fora do padrão esperado, assimetria ou fraqueza nova reabre o diagnóstico. Se a dor melhora mas dormência e instabilidade persistem, a prevenção de lesão continua. Se a sensibilidade volta, bengala e adaptações são testadas de novo para evitar dependência desnecessária. Nenhum procedimento comprovadamente acelera a regeneração do nervo.^[6]

Os retornos usam marcos diferentes: semanas para a tolerância de um medicamento para dor, ciclos para a progressão da toxicidade e períodos mais longos para a função neurológica. Cair menos porque passou a usar apoio é ganho real, mesmo antes de o exame sensitivo mudar; voltar a sentir calor sem recuperar equilíbrio ainda deixa trabalho para a reabilitação. Separar compensação, controle da dor e recuperação do nervo mostra o que esperar de cada intervenção e quando cada uma precisa ser revista.^[6]