Dor no ombro ao levantar o braço: causas, exames e tratamento

O que causa a dor

Dor no ombro ao levantar o braço costuma vir dos tendões do manguito rotador e da bursa que fica sob o acrômio, a ponta óssea do ombro, e sob o deltoide. Quando a dor é recente, começou sem queda ou trauma, o braço mantém a força e não há febre ou outro sinal geral, o quadro favorece o tratamento inicial conservador.

Nesse caso, um período de tratamento guiado pelo exame pode vir antes da imagem.^[2] Queda com perda do movimento, febre com articulação quente ou dor no peito com falta de ar mudam a urgência e estão detalhadas no quadro de sinais de alerta. Na consulta, a pergunta central é se a dor apenas limita o movimento ou se existe perda estrutural de força, porque a resposta define o exame e o tratamento.

O manguito é formado por quatro músculos e seus tendões, que estabilizam a cabeça do úmero enquanto o braço se move. A bursa é uma bolsa fina com líquido que reduz o atrito entre esses tendões e as estruturas vizinhas. Tendinopatia, o nome geral para dor e alteração do tendão, irritação da bursa e rupturas parciais frequentemente aparecem juntas no mesmo ombro.^[8]

Levantar o braço também comprime ou movimenta outras estruturas do ombro. Perda global de amplitude, tanto no movimento ativo quanto no passivo, sugere capsulite adesiva, chamada ombro congelado, ou artrose glenoumeral. Dor que começa no pescoço, passa do cotovelo ou vem com formigamento pode vir de uma raiz nervosa cervical. Depois de um trauma, não conseguir elevar o braço levanta suspeita de fratura, luxação ou ruptura aguda do manguito.^[1]

Arco doloroso é a dor que aparece numa faixa do movimento e diminui antes ou depois dela. Esse padrão reforça a hipótese de dor relacionada ao manguito, mas sozinho não diz se a origem é a bursa, o supraespinhal ou outra estrutura. Vários tecidos recebem carga ao mesmo tempo, e testes isolados dão falsos positivos. Por isso, antes de nomear a causa, eu junto como a dor começou e se houve trauma, onde dói, o que o braço ainda consegue fazer, se o pescoço participa e como o quadro evolui.^[1]

Anatomia e fatores de risco

O deltoide produz grande parte da força de elevação. Ao mesmo tempo, o manguito rotador comprime e centraliza a cabeça do úmero na cavidade glenoide, a superfície articular da escápula, e a escápula gira sobre o tórax para orientar essa cavidade. Sem essa coordenação, o braço pode subir com desvio, esforço excessivo ou fraqueza.^[8]

O supraespinhal participa do início e da manutenção da elevação, mas infraespinhal, subescapular, redondo menor, deltoide e músculos da escápula também contribuem. Assim, dor ao afastar o braço do corpo, a abdução, não prova tendinopatia isolada do supraespinhal, e uma alteração no ritmo da escápula não revela qual estrutura iniciou o problema. Por isso testo rotações, elevação em planos diferentes, resistência e controle da escápula.^[1]

A bursa pode engrossar e doer junto com o manguito. Bursite é o nome dessa irritação, mas o termo não explica por que ela surgiu nem garante que seja a única fonte da dor. Carga repetida acima da cabeça, mudança brusca de treino, trabalho manual, trauma e alterações degenerativas ligadas à idade podem convergir no mesmo quadro. Diabetes, tabagismo e outros fatores também influenciam a saúde do tendão e a recuperação de rupturas, o que pesa sobretudo quando se discute cirurgia.^[4]

Padrões de dor

A dor típica do manguito fica na face lateral do ombro, pode descer até a metade do braço e piora ao elevar o braço, alcançar uma prateleira ou deitar sobre o lado. O paciente pode sentir uma pontada no meio do arco e dor ao baixar o braço. Esses sintomas não separam tendinopatia, ruptura parcial e bursa irritada. O que muda a conduta é a força: força preservada apesar da dor favorece tratamento inicial conservador, enquanto perda clara de força, sobretudo após trauma, aumenta a necessidade de imagem e de avaliação mais rápida.^[8]

Dor lateral provocada pela elevação, arco doloroso e dor ou fraqueza ao afastar o braço e ao girá-lo para fora, a rotação externa, aumentam a suspeita de dor relacionada ao manguito. Registro o lado, o movimento que provoca a dor e a tarefa perdida antes de comparar amplitude ativa e passiva, força e resposta aos testes. Três situações levam a decisões diferentes: dor sem perda de força, fraqueza limitada pela dor e fraqueza que persiste depois que a dor foi controlada.^[1]

Quando o paciente não consegue elevar o braço por causa da dor, mas eu consigo movê-lo passivamente por um arco maior, o padrão ainda combina com manguito. Restrição passiva marcada em várias direções torna essa hipótese menos provável e pede investigação de outra causa de rigidez. Já a perda súbita de força depois de trauma desloca a suspeita para ruptura. Repito a comparação depois de posicionar e orientar o paciente, já que defesa, medo e esforço incompleto podem simular fraqueza sem que exista ruptura.^[1]

Diagnósticos diferenciais

Dor relacionada ao manguito reúne tendinopatia, bursite e algumas rupturas num padrão de dor com carga. A capsulite adesiva se apresenta com rigidez desproporcional, tanto no movimento ativo quanto no passivo. A artrose glenoumeral produz dor profunda, crepitação, a sensação de atrito ou estalos ao mover, e perda gradual de movimento, em geral confirmada pela radiografia. A articulação acromioclavicular dói no topo do ombro e ao cruzar o braço na frente do corpo. A instabilidade aparece com trauma, deslocamento ou apreensão em posições específicas.^[1]

Radiculopatia cervical é a irritação de uma raiz nervosa no pescoço. A dor pode irradiar abaixo do cotovelo e vir com formigamento, alteração de reflexo ou fraqueza em músculos que não pertencem apenas ao ombro. Movimentos do pescoço podem reproduzir o sintoma, enquanto o ombro movido passivamente permanece livre. Ombro e coluna cervical também podem doer ao mesmo tempo. Por isso examino sensibilidade, reflexos, força do antebraço e da mão e pescoço antes de propor uma infiltração na bursa: quando o déficit vem da raiz nervosa, a bursa é o alvo errado.^[1]

Dor referida do coração, do pulmão, do diafragma ou da vesícula não segue o padrão mecânico habitual do ombro. Infecção e inflamação aguda da articulação também fogem desse padrão; os sinais que apontam para essas causas estão no quadro de sinais de alerta. Tumor é incomum, mas história de câncer, perda de peso e dor progressiva sem relação com o movimento justificam investigação dirigida.^[7]

Exame físico

Na avaliação, começo pela amplitude ativa, quando o paciente levanta o braço sozinho, e pela passiva, quando eu levo o braço. Se ele não eleva ativamente, mas eu consigo mover o ombro quase por completo, ganha peso a dor ou a fraqueza dos músculos que produzem o movimento. Se as duas estão limitadas, capsulite, artrose ou bloqueio articular sobem na lista. Comparo com o lado oposto, sem presumir que ele seja normal, e observo a escápula, porque a compensação pode esconder perda de movimento da articulação glenoumeral.^[1]

Testo a força ao afastar o braço e nas rotações, sempre com posição padronizada. A dor pode inibir a contração e simular fraqueza; repetir o teste numa amplitude menos dolorosa ou com outro posicionamento esclarece. Queda súbita do braço, força muito inferior à do outro lado e início traumático aumentam a suspeita de ruptura relevante. Fora desse contexto, uma manobra positiva tem pouco valor. A palpação localiza a articulação acromioclavicular, o bíceps e outras estruturas, mas a sensibilidade ao toque também aparece na dor referida.^[1]

O exame cervical inclui movimento do pescoço, força de cotovelo, punho e mão, sensibilidade e reflexos. Pulso, cor e temperatura entram quando há suspeita vascular. Depois de trauma, deformidade, encurtamento, hematoma e dor óssea exigem avaliação de fratura ou luxação. O exame termina numa hipótese testável, e cada uma leva a um passo diferente: dor do manguito com força preservada, ruptura traumática com déficit, capsulite com rotação passiva limitada ou radiculopatia com achado neurológico.^[7]

Imagem

Na dor crônica do ombro, a radiografia costuma ser o primeiro exame quando a imagem é necessária. Ela mostra artrose glenoumeral ou acromioclavicular, calcificação no tendão, alterações ósseas e algumas sequelas de trauma, mas não mostra diretamente a maioria das lesões do manguito. Num quadro típico e recente, sem trauma, déficit importante ou sinais gerais, o tratamento pode começar antes da imagem, que peço quando o resultado pode mudar a conduta.^[2]

O ultrassom feito por um examinador experiente tem boa precisão para ruptura completa do manguito e também pode identificar lesão da cabeça longa do bíceps. Nas rupturas parciais, ele deixa passar mais lesões, e o resultado depende da técnica e da experiência de quem examina. Ele ajuda a responder se há lesão do tendão, mas a indicação de infiltração e de ressonância continua sendo decisão clínica.^[6]

Leio o laudo junto com a idade, o trauma, a força e o local da dor. Alterações de tendão e até rupturas podem existir sem sintomas, sobretudo com o envelhecimento. Um achado no laudo não prova que aquela seja a causa atual da dor e não obriga cirurgia. Já uma ruptura aguda que atravessa toda a espessura do tendão, com o tendão rompido recolhido, a chamada retração, e perda de função depois de trauma, tem outro peso. No exame, verifico se a alteração da imagem explica a limitação e se há uma decisão a tomar.^[4]

Tratamento

Na dor relacionada ao manguito com força preservada, a base é orientação e exercício com carga progressiva. Quando a dor impede o exercício, remédio por período limitado ou, em pacientes selecionados, uma infiltração aliviam a dor para que a carga possa avançar.

Exercício e fisioterapia

O alvo é recuperar a capacidade para alcançar, trabalhar, praticar esporte e cuidar de si. Começo escolhendo uma tarefa limitada e uma carga tolerável. Em ombro muito irritável, contrações isométricas, em que o músculo trabalha sem mover a articulação, e movimentos assistidos mantêm força e amplitude sem exigir grande arco. Conforme a resposta melhora, entram rotações contra resistência, elevação nos planos tolerados e exercícios para deltoide e escápula, cada um com técnica reproduzível.^[1]

A carga progride por uma variável de cada vez: amplitude, resistência, repetições, velocidade ou frequência das tarefas acima da cabeça. Dor durante o exercício pode ocorrer sem dano ao tendão; resposta dolorosa prolongada e perda de função indicam dose excessiva. Técnicas manuais podem reduzir sintomas por pouco tempo e acompanham o treino ativo.^[1]

Em um novo episódio de dor do manguito, até seis sessões de exercício progressivo não trouxeram resultado melhor, ao longo de doze meses, do que uma única sessão de orientação de alta qualidade. Os dois grupos receberam orientação de reabilitação ativa, e educação, um programa ativo simples e acompanhamento proporcional podem produzir resultado.^[3]

Indico supervisão mais próxima quando há fraqueza importante, medo de mexer o braço, baixa adesão ao programa, várias doenças associadas, exigência esportiva ou dificuldade para ajustar a carga. Cada retorno compara força e a tarefa limitada no mesmo teste.

Analgésicos e anti-inflamatórios

Analgésico ou anti-inflamatório pode ser usado por período limitado para permitir sono, autocuidado e participação nos exercícios quando a dor do manguito atrapalha essas atividades. Confiro o benefício numa tarefa concreta, como vestir-se ou conseguir iniciar os exercícios. Necessidade crescente de remédio, ausência de ganho funcional ou uso prolongado são motivos para rever o diagnóstico e o plano.^[1]

Num anti-inflamatório oral, como o ibuprofeno, pesam na escolha o risco de sangramento no estômago e no intestino, a função dos rins, a pressão arterial, alergias e interações com outros remédios em uso.^[12] A bula brasileira do produto escolhido traz as contraindicações, as interações e as advertências daquela formulação, e é com ela que comparo esses fatores antes de prescrever.^[9]

A melhora com o remédio também não confirma qual estrutura dói, porque manguito, bursa, articulação e dor cervical podem aliviar temporariamente com analgesia. Por isso, no retorno, repito força, amplitude e a tarefa que estava limitada. Se o paciente só consegue funcionar aumentando o uso do remédio, ele deixou de servir como ponte para o exercício. O passo seguinte é rever a hipótese e a carga.^[1]

Infiltração subacromial com corticoide

A infiltração de corticoide no espaço subacromial é considerada em pacientes selecionados com dor relacionada ao manguito que bloqueia o movimento e a reabilitação. De uma única aplicação, o paciente pode esperar alívio modesto e de curta duração; aos doze meses, o resultado não foi melhor do que sem a infiltração.^[3] Quando indico, o objetivo é abrir uma janela para o paciente recuperar alcance e carga, com a tarefa definida antes da aplicação e retorno marcado para conferir se o ganho aconteceu.

Esse benefício vale para uma única aplicação. Aplicações repetidas podem comprometer a integridade do manguito e influenciar um reparo cirúrgico posterior.^[4] Se o exame aponta para a articulação glenoumeral, a acromioclavicular ou outra estrutura, o alvo deixa de ser o espaço subacromial, e refaço a indicação para o diagnóstico encontrado.

Depois da aplicação, registro separadamente quanto tempo durou o alívio e o que mudou na tarefa. Melhorar por poucos dias sem conseguir progredir a carga enfraquece a justificativa para repetir.^[3] Quando a melhora se mantém enquanto força e alcance avançam, a infiltração cumpriu seu papel de apoio ao exercício. Dor que muda de padrão, déficit novo ou qualquer sinal do quadro de alerta interrompem a progressão e pedem reavaliação antes de nova intervenção.

Cirurgia de reparo do manguito

Ruptura traumática de espessura total com perda de força merece imagem e avaliação ortopédica em tempo oportuno, porque tamanho, retração do tendão, qualidade do músculo, demanda funcional e tempo desde a lesão influenciam a decisão de reparo. Rupturas degenerativas com força preservada podem começar pelo tratamento não cirúrgico. A indicação de reparar o manguito exige concordância entre a lesão, o déficit de força e a tarefa perdida.^[4]

Quando o reparo é escolhido, a proteção inicial, a recuperação da amplitude e o fortalecimento seguem o tamanho e a qualidade da lesão e a técnica realizada. Antes da operação, paciente e cirurgião definem a tarefa que se espera recuperar, o período de proteção e o risco de a força não voltar por completo. Depois dela, o protocolo cirúrgico substitui a progressão conservadora.^[4]

Descompressão subacromial

A descompressão subacromial isolada, também chamada acromioplastia, é a cirurgia que aumenta o espaço sob o acrômio. Em adultos com dor subacromial persistente sem ruptura que precise de reparo, quem fez essa cirurgia não estava melhor de forma clinicamente relevante, em dez anos de acompanhamento, do que quem fez exercício ou uma cirurgia simulada, em que o espaço não foi aumentado.^[5] Por isso, ela não deve ser o passo automático quando a dor persiste. Esse resultado não se aplica ao reparo de ruptura traumática nem a outras doenças do ombro.

Reavaliação e retorno à atividade

Na reavaliação, repito tarefas reais, como alcançar a prateleira, vestir-se, dormir sobre o lado ou carregar peso, além de amplitude e força nas mesmas posições. Menos dor já é um benefício, mas acompanho em separado a carga tolerada, o sono e a força, porque redução de dor sem ganho de capacidade pode ser apenas efeito transitório do remédio ou da infiltração. Sensibilidade que persiste num ponto do arco não obriga nova imagem; a pergunta é se o resultado do exame mudaria a próxima decisão.^[1]

Quando a força não volta, a rigidez passiva aumenta, os sintomas passam a descer pelo braço ou a evolução deixa de combinar com o diagnóstico, reviso a hipótese antes de somar procedimentos. Radiografia, ultrassom ou ressonância entram conforme a estrutura suspeita e a pergunta clínica.^[2]

Para voltar a alcançar o armário, trabalhar acima da cabeça, nadar ou treinar, testo a tarefa que a pessoa precisa recuperar. Comparo arco de movimento, força, coordenação da escápula e tolerância ao esforço que antes provocava dor. Um movimento lento no consultório pode estar bom enquanto carga repetida, altura, velocidade ou fadiga ainda excedem a capacidade atual. Piora progressiva que atrapalha o trabalho, o sono ou a sessão seguinte indica que a exposição ainda excede o que o ombro tolera.^[1]

Depois de cirurgia, a progressão segue o procedimento realizado e a integridade do reparo. Depois de tratamento não cirúrgico, uma dor residual pequena pode coexistir com melhora de força e de participação nas atividades. Dor crescente, perda de força, nova incapacidade após trauma ou sintomas neurológicos mudam a conduta.^[4]