Lombalgia: causas, diagnóstico e tratamento sem cirurgia

Tipos de lombalgia

Lombalgia é a dor na coluna localizada na região lombar, a parte baixa das costas. O nome descreve um sintoma ou uma síndrome clínica e, sozinho, não corresponde a uma lesão única. Na primeira consulta, eu separo três situações: dor lombar inespecífica, dor ligada a uma raiz nervosa e dor com sinais de uma causa específica que pede outra investigação.¹ Muitos episódios melhoram nas primeiras semanas.⁴

Na lombalgia inespecífica, músculos, ligamentos, articulações e discos podem estar sensíveis, mas o exame não permite apontar um único tecido como origem exclusiva da dor. O episódio pode começar depois de uma carga incomum, de movimentos repetidos ou sem nenhum evento claro. Alterações discais e articulares também podem estar presentes sem explicar a crise atual.²

A dor radicular aparece quando uma raiz nervosa lombar está irritada ou comprimida. Ela costuma sair da lombar ou da nádega e descer pela perna, com ou sem formigamento, dormência ou fraqueza.¹ Quando envolve as raízes que formam o nervo ciático, recebe o nome de ciática. Esse padrão muda o que eu examino e o tratamento que proponho.²

Dor sentida na lombar também pode vir do quadril, da articulação sacroilíaca, do rim, do aparelho urinário ou do abdome. Fratura, infecção, inflamação sistêmica, tumor e compressão neurológica importante são causas menos comuns. O trajeto da dor, os sintomas que a acompanham e o exame indicam qual desses grupos precisa ser investigado.²

Sintomas e urgência

Dor restrita à lombar, com rigidez e piora ao mudar de posição, tem um comportamento diferente da dor que desce pela nádega e pela perna. Formigamento em trajeto, perda de sensibilidade, reflexo alterado ou fraqueza aumentam a suspeita de raiz nervosa. Dor só na lombar, mesmo forte, não confirma hérnia de disco.¹

A intensidade da dor, sozinha, não define gravidade.³ O que muda o atendimento de rotina para emergência ou para avaliação no mesmo dia é a combinação de sinais, a velocidade da mudança e o exame.^3,3

Diagnóstico inicial

O exame clínico orienta se a ressonância é necessária e qual tratamento faz sentido. Com ele, separo um quadro localizado e estável, um padrão de raiz nervosa e uma suspeita de causa específica. Cada grupo leva a uma conduta própria: cuidado conservador, avaliação neurológica dirigida ou investigação da doença suspeita.¹

Dor localizada, sem alteração neurológica e sem sinais de alerta, geralmente começa com controle dos sintomas e recuperação gradual da função. A intensidade orienta quanto alívio é necessário, mas não identifica qual tecido dói nem indica, por si só, exame, infiltração ou cirurgia.¹

Quando a dor desce pela perna, comparo o trajeto descrito com a força, os reflexos e a sensibilidade. Uma raiz nervosa pode doer sem perda de força; já uma fraqueza objetiva muda a prioridade. O exame também diferencia a ciática de uma neuropatia periférica (doença dos próprios nervos da perna, fora da coluna), de dor do quadril e de outras origens de dor na perna.¹

Mudança rápida do padrão, novo déficit neurológico (perda de força, de sensibilidade ou de reflexo) ou sintomas que não se comportam como dor musculoesquelética me fazem rever o diagnóstico. A investigação passa a considerar fratura, infecção, inflamação, câncer, compressão neural e causas fora da coluna, conforme os indícios encontrados. O exame pedido segue a causa suspeita.¹

Consulta e exame físico

Na história, registro início, duração, localização, irradiação e os movimentos que pioram ou aliviam a dor. Pergunto também como ela afeta caminhar, sentar, dormir, trabalhar e cuidar da casa. Trauma, episódios anteriores, outras doenças, medicamentos em uso, sintomas gerais e mudanças urinárias ou intestinais completam a avaliação.⁴

No exame, observo a marcha, a troca de posições, a mobilidade lombar e os movimentos que reproduzem a dor conhecida. A palpação localiza pontos sensíveis, mas não confirma sozinha de onde vem a dor. Quadril, articulação sacroilíaca e abdome entram no exame quando a história sugere dor referida.⁴

Na dor irradiada, comparo a força de grupos musculares, os reflexos e a sensibilidade com o território de cada raiz lombar. A elevação da perna estendida aumenta a tensão sobre o nervo ciático. O teste tem valor quando reproduz a dor no trajeto da perna e concorda com os outros achados; um resultado positivo isolado não fecha o diagnóstico.⁴

A função define o ponto de partida: quanto a pessoa caminha, quanto tempo tolera sentada ou em pé, que tarefa interrompeu e que movimento passou a evitar. Recorrências, incapacidade crescente, pouca resposta ao cuidado inicial e dificuldade para retomar atividades aumentam a necessidade de acompanhamento mais próximo.⁴

A avaliação termina com uma hipótese clínica e um plano que pode ser conferido: a primeira função a recuperar, o tratamento compatível com o padrão e o motivo que levaria a reavaliar.⁴ Com evolução favorável, o cuidado conservador continua; perda funcional acelerada ou mudança neurológica alteram a prioridade.⁴

Exames

No primeiro atendimento da lombalgia, com ou sem ciática, não peço imagem de rotina quando faltam sinais de gravidade e o resultado não mudaria o tratamento. Protrusões discais e desgaste articular podem aparecer em pessoas sem sintomas. A imagem entra quando testa uma hipótese capaz de mudar encaminhamento, procedimento, cirurgia ou investigação específica.¹

A escolha do exame de imagem depende do cenário clínico. A ressonância tem prioridade quando há suspeita de compressão neurológica importante e quando sintomas persistentes ou progressivos podem levar a cirurgia ou a um procedimento. Trauma e fragilidade óssea abrem outras possibilidades, como radiografia ou tomografia.⁵

A eletroneuromiografia estuda o funcionamento de nervos e músculos. Ela ajuda a localizar uma radiculopatia (lesão ou irritação de uma raiz nervosa) ou a diferenciá-la de lesão do plexo (a rede de nervos formada depois que as raízes saem da coluna), de nervo periférico ou de músculo quando a dúvida persiste depois da história e do exame. Na dor lombar isolada, sem dormência, formigamento, fraqueza, atrofia ou outro achado neuromuscular, o exame costuma acrescentar pouco.⁶

Na lombalgia, hemograma, marcadores de inflamação, exames bioquímicos do sangue e outros testes são escolhidos quando há suspeita de infecção, câncer, doença inflamatória ou outra causa sistêmica, e cada teste depende da doença investigada.⁷

O exame de urina entra quando dor no flanco, febre, ardor ao urinar, aumento da frequência urinária ou outros achados sustentam uma hipótese renal ou urinária. Ele ajuda a investigar infecção urinária e não mostra qual estrutura da coluna está dolorosa.⁸

Um laudo muda o tratamento quando o achado coincide com o lado, o nível, os sintomas e o exame.¹ Uma hérnia vista na ressonância pode ser incidental, um achado sem relação com a dor; uma compressão que concorda com a dor, a sensibilidade e a força tem outro peso na decisão.⁵

Tratamento inicial

Na lombalgia recente sem sinal de gravidade, o tratamento começa pelo movimento e pelas atividades toleráveis; calor e terapia manual podem facilitar essa retomada.

Atividade e repouso

Caminhar nos trechos possíveis, alternar posições e dividir por algum tempo a tarefa que provoca a dor reduzem a perda de capacidade. Ficar deitado por longos períodos reduz a tolerância ao esforço e costuma dificultar a retomada.¹

A carga é ajustada pela evolução dos sintomas e da função, sem um limite universal de dor durante a atividade. Na dor restrita à lombar, uma primeira meta pode ser caminhar por períodos curtos ou voltar a uma tarefa doméstica interrompida, e o volume aumenta conforme a função melhora. O ganho aparece como maior distância de caminhada, melhor tolerância sentado ou retorno a uma tarefa específica; queda progressiva da capacidade ou alteração neurológica nova pedem reavaliação.¹

Calor e frio

Calor ou frio podem oferecer alívio breve, sem corrigir a causa. Nos primeiros dias, o calor superficial pode aliviar a rigidez e facilitar movimentos como levantar da cadeira. A aplicação precisa ser confortável e com proteção da pele; quem tem sensibilidade reduzida na região exige cuidado adicional. O alívio serve para recuperar pequenas atividades ao longo do dia.

Terapia manual

Mobilização ou manipulação da coluna pode complementar um programa com exercício. A técnica pode facilitar o movimento e reduzir sintomas durante a recuperação, enquanto o exercício sustenta o ganho funcional. Terapia manual isolada, sem exercício, não é indicada para lombalgia com ou sem ciática. Tração também não é indicada nesse quadro.¹

Acupuntura médica

A acupuntura médica usa agulhas finas para modular a dor. Ela pode entrar no cuidado da lombalgia persistente, sobretudo quando a pessoa procura uma opção que não aumente a quantidade de remédios. O objetivo prático é melhorar a tolerância ao movimento e às atividades do dia. O benefício esperado em dor e função é modesto.¹

Por isso, quando indico acupuntura, combino antes uma tentativa com duração e metas definidas, como caminhar mais ou permanecer sentado por mais tempo. Na reavaliação, verifico se dor e capacidade funcional melhoraram para decidir a continuidade. Agulhas estéreis e técnica adequada reduzem os riscos; hematoma e desconforto no local podem ocorrer.

Pontos-gatilho

Um ponto-gatilho é uma área sensível dentro de uma faixa tensa do músculo que, à palpação, reproduz a dor que a pessoa conhece. Quando encontro esse componente no exame, mobilidade, terapia manual e exercícios podem tratar a dor muscular que acompanha a lombalgia. A infiltração do ponto com anestésico local fica para situações selecionadas que persistem apesar dessas medidas.

Para indicar a infiltração, preciso de um alvo muscular identificável no exame e de uma tarefa a recuperar, como inclinar o tronco ou permanecer sentado. A aplicação é dirigida a esse músculo e pode causar dor local; lesão de nervo ou de vaso é rara, mas possível. Sangramento ativo, ferida no local e alergia ao produto mudam a indicação. Nenhuma substância injetada se mostrou consistentemente melhor que as outras.

Fisioterapia e exercícios

Escolha do exercício

O exercício terapêutico começa pela função que precisa mudar: levantar de uma cadeira, caminhar, carregar peso, permanecer sentado ou voltar ao esporte. O programa registra uma tarefa mensurável e os componentes físicos que ela exige, como força, resistência, mobilidade ou condicionamento.¹

Esse programa pode combinar força, resistência, mobilidade, condicionamento aeróbico, controle de movimento ou práticas de corpo e mente. Nenhuma modalidade é superior em todos os casos; a escolha considera o padrão clínico, a capacidade atual, a preferência da pessoa e o que ela consegue fazer com regularidade.¹

Supervisão e progressão

Quando o risco de a dor persistir é menor, a função está preservada e a evolução é favorável, a orientação objetiva e o exercício feito com autonomia costumam bastar. Dor recorrente, incapacidade maior, dificuldade para avançar ou fatores ligados a pior evolução justificam acompanhamento mais próximo.⁴

A progressão parte de cargas compatíveis com a capacidade avaliada e pode aumentar duração, frequência, resistência, amplitude ou complexidade. Quando a função não avança, reviso a execução, a dose realmente feita, o movimento escolhido e as barreiras à recuperação, e o programa pode mudar de carga, modalidade, frequência ou supervisão. Se o plano foi bem executado e a dor persiste, principalmente com mudança de padrão, também revejo a hipótese clínica.⁴

Dor na perna

Na dor radicular sem fraqueza importante, o ritmo depende da irritabilidade, isto é, da facilidade com que os sintomas são provocados e do tempo que levam para passar. Quando pioram com pouco esforço e demoram a ceder, o exercício começa mais leve; com irritabilidade moderada, um aumento breve dos sintomas pode ser tolerado. Frequência, intensidade e duração avançam enquanto a evolução permanece favorável. O fisioterapeuta também acompanha a distribuição do sintoma: ganhar movimento com menos dor descendo pela perna é diferente de conseguir alongar enquanto o formigamento aumenta.⁴

Piora neurológica interrompe a progressão e antecipa a avaliação, conforme o quadro de sinais de alerta.⁴ Fora desse cenário, a supervisão diminui conforme a autonomia cresce, sem abandonar o exercício já tolerado. Meço o resultado pela função e pelo exame neurológico.⁴

Medicamentos

Anti-inflamatórios

Os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) podem ser considerados para controlar os sintomas da lombalgia. O objetivo é reduzir a dor o suficiente para melhorar movimento e função. Antes de prescrever, considero risco gastrointestinal, renal, hepático e cardiovascular, idade, uso de anticoagulantes e outras medicações.¹

Quando o anti-inflamatório é escolhido, uso a menor dose eficaz pelo menor tempo necessário, com monitoramento e proteção do estômago quando indicada. Falta de ganho funcional, sangramento digestivo, alteração renal, retenção de líquido ou piora do risco cardiovascular mudam o plano. O remédio alivia o sintoma e acompanha a reabilitação quando ela é necessária.¹

Opioide fraco

Opioide não é recomendado na lombalgia crônica.¹ Na lombalgia aguda, um opioide fraco pode ser considerado por curto período apenas quando o anti-inflamatório é contraindicado, não tolerado ou ineficaz. Sedação, constipação, tolerância, dependência e interação com álcool ou sedativos limitam essa exceção, e a prescrição precisa de prazo, objetivo funcional e plano de retirada.¹

Paracetamol e antidepressivos

Paracetamol isolado não é recomendado como tratamento da lombalgia, embora possa acompanhar o opioide fraco nessa exceção aguda. Antidepressivos também não são tratamento de rotina da lombalgia comum; eles podem ter outras indicações médicas, que não se confundem com o tratamento da dor lombar.¹

Remédios na ciática

Na ciática, não se recomenda iniciar de rotina gabapentina, pregabalina ou outros antiepilépticos, corticoide por via oral ou benzodiazepínicos, porque o benefício global não superou os danos. Riscos, monitoramento e retirada são definidos separadamente para cada uma dessas classes.¹ Para quem já usa gabapentina ou pregabalina, a revisão verifica ganho funcional, efeitos adversos, dependência e necessidade de retirada gradual. Sem resposta, a dose não deve subir indefinidamente, nem outro remédio da mesma família deve ser acrescentado.¹

O corticoide oral é uma decisão diferente da injeção epidural. A injeção usa outra via, tem alvo regional e fica restrita a um grupo selecionado com dor radicular aguda e intensa, descrito em Procedimentos.¹

Benzodiazepínicos trazem sedação, interação com álcool e outros sedativos, dependência e sintomas de retirada. Quem já usa não deve interromper de repente; na revisão, defino se existe outra indicação e como reduzir com segurança quando necessário.¹

Procedimentos

A indicação do procedimento depende de uma síndrome clínica compatível e de um alvo anatômico ligado ao padrão de dor. Injeção na coluna não trata a lombalgia inespecífica. Radiofrequência e epidural servem a grupos diferentes de pacientes.¹

Radiofrequência

A radiofrequência de ramos mediais pode ser avaliada na dor lombar crônica localizada, moderada ou intensa, que persistiu depois do cuidado não cirúrgico. A hipótese é que a dor seja transmitida pelos pequenos nervos das articulações posteriores da coluna, as articulações facetárias. Um bloqueio anestésico temporário desses nervos seleciona melhor o alvo.¹

Com orientação por imagem, cânulas são posicionadas junto aos ramos mediais selecionados e produzem uma lesão térmica nesses nervos. A lesão atinge o nervo que conduz a dor; a articulação em si não é modificada. Dor local, alteração de sensibilidade ou dormência podem durar dias ou semanas. Lesão de uma estrutura nervosa fora do alvo é rara, mas relevante, e anticoagulantes ou dispositivos implantados exigem análise específica.⁹

Na dor facetária bem selecionada, a radiofrequência reduziu a dor em média nos acompanhamentos de menos de três meses, de três a doze meses e de mais de um ano. A função melhorou apenas em alguns desses momentos. O ganho em qualidade de vida e o resultado em cada pessoa continuam incertos: o alívio pode ser menor, durar menos ou não ocorrer.¹⁰

Injeção epidural

A injeção epidural deposita anestésico local e corticoide no espaço ao redor das raízes nervosas. Ela pode ser considerada na ciática aguda e intensa, depois de confirmado um padrão radicular compatível.¹

Em parte dos pacientes com radiculopatia, a redução de dor e incapacidade é modesta e dura até três meses; algum efeito sobre a incapacidade pode persistir por seis meses ou mais. A injeção não remove a compressão.¹¹

Sangramento, infecção, punção acidental da membrana que envolve os nervos, injeção dentro de um vaso e lesão neural entram no consentimento, com frequência que varia entre técnicas. Anticoagulantes, infecção ativa e a via planejada mudam a avaliação de segurança antes do procedimento.¹² Eventos neurológicos graves são raros, mas foram descritos e também fazem parte do consentimento.¹³

Cirurgia

A avaliação cirúrgica eletiva entra principalmente na ciática persistente, quando o cuidado não cirúrgico não melhora dor ou função e a imagem mostra compressão compatível com os sintomas e o exame. Na lombalgia comum, fusão vertebral e substituição de disco não são recomendadas. Se houver piora neurológica, a avaliação cirúrgica deixa de ser programada e o encaminhamento é antecipado.¹

A descompressão libera a raiz nervosa retirando a estrutura que ocupa o espaço dela; pode incluir a remoção de parte do osso e, na discectomia, de parte do disco. A operação, a internação e a recuperação variam com a técnica, a doença tratada, as condições clínicas e a função antes da cirurgia.¹⁴

Na ciática por hérnia de disco com indicação cirúrgica, a discectomia tende a aliviar a dor na perna mais depressa que o cuidado não cirúrgico. A diferença diminui com o tempo e pode ser pequena ou ausente em longo prazo. O benefício esperado é sobre a dor na perna, e a dor lombar pode continuar.¹⁵

Vazamento de líquido espinal, lesão neural, dor persistente, instabilidade e necessidade de nova operação são os riscos relevantes da descompressão. O risco individual varia com a causa da compressão, a técnica proposta, cirurgias anteriores e outras condições clínicas.¹⁴

Evolução e reavaliação

A melhora nas primeiras semanas é mais comum quando não há comprometimento neurológico nem causa específica. A velocidade varia e as recorrências são comuns. Para acompanhar, uso sinais concretos: caminhar mais, tolerar posições, dormir com menos interrupções e retomar tarefas.⁴

Revejo o plano quando a função não avança no intervalo combinado, a dor muda de distribuição, surgem sintomas neurológicos ou sistêmicos, ou o tratamento causa efeitos adversos. A revisão compara a hipótese diagnóstica, a execução do programa, a resposta ao exercício, o benefício dos remédios e a necessidade de exame ou encaminhamento.⁴

Quando falta progresso, primeiro procuro o que falhou: diagnóstico, escolha do tratamento, dose, tolerância ou adesão possível. O passo seguinte pode ser ajustar a reabilitação, trocar um remédio, pedir um exame dirigido ou encaminhar para outra avaliação.⁴

O tratamento sem cirurgia continua adequado enquanto há segurança clínica e ganho funcional, ou quando existe um motivo definido para ajustar o plano.⁴ Recuperação lenta pode exigir mais supervisão, e mudança do padrão pode exigir outro diagnóstico. Comprometimento neurológico pode antecipar o encaminhamento, qualquer que seja o tempo já dedicado ao cuidado conservador.⁴