Bursite infrapatelar e dor abaixo da patela

O que é a bursite infrapatelar

Bursite infrapatelar é a inflamação de uma das duas bolsas que ficam logo abaixo da patela, a rótula. A bursa superficial fica entre a pele e a parte da frente do tendão patelar e costuma sofrer com o ajoelhamento ou com a pressão direta. A bursa profunda fica entre a face de trás do tendão e a tíbia e é bem menos acessível ao toque no exame. Dor nesse mesmo ponto também pode vir do próprio tendão patelar, da gordura de Hoffa (um coxim de gordura dentro do joelho), da articulação entre a patela e o fêmur, de um trauma ou de uma infecção.^[1]

O tratamento depende da camada e da causa. Um inchaço superficial sem sinais de infecção pede proteção contra a pressão e manutenção gradual do movimento. Dor profunda no salto ou ao esticar a perna com força exige separar a bursa do tendão. Calor, vermelhidão, ferida, febre ou piora rápida levam ao ramo da infecção e ao atendimento no mesmo dia. Aspiração, infiltração e cirurgia têm indicações próprias.^[3]

Superficial e profunda

A bursa superficial pode formar um abaulamento visível logo abaixo da patela, que dói ao ajoelhar e cede quando é comprimido. Como ela fica perto da pele, corte, arranhão ou punção na região tornam a infecção mais provável. A tuberosidade da tíbia, a saliência óssea onde o tendão patelar se fixa, fica um pouco mais abaixo e me ajuda a localizar o inchaço no exame.^[3]

A bursa profunda é um espaço potencial atrás da parte alta do tendão patelar. No ultrassom, ela pode aparecer distendida com o joelho discretamente dobrado. Como não forma necessariamente um caroço visível, a dor profunda ao dobrar o joelho ou ao carregar peso pode ser confundida com tendinopatia patelar ou com a gordura de Hoffa.^[1]

A posição do joelho muda a relação entre tendão, tíbia e bursa profunda. Por isso, no ultrassom, examino essa região com o joelho levemente flexionado. Na bursa superficial, comprimir com o transdutor ajuda a confirmar que o conteúdo é líquido, mas apertar demais pode esconder uma coleção pequena. A causa, porém, depende da história: pressão repetida, trauma, cristais, como na gota, ou infecção.^[1]

Diagnósticos que confundem

Mais de uma dessas condições pode coexistir no mesmo joelho, por isso comparo as hipóteses pela tarefa que reproduz a dor e pelo ponto exato em que ela aparece.

A tendinopatia patelar costuma concentrar a dor no polo inferior da patela ou ao longo do tendão e piora com salto, corrida, agachamento e extensão contra resistência. Quando história e exame apontam para o tendão, o tratamento segue o da tendinopatia patelar, também chamada de tendinite patelar, e esse protocolo não se transfere automaticamente para uma bursa profunda inflamada.^[5]

A gordura de Hoffa fica dentro do joelho, atrás do tendão, e pode doer nas bordas inferiores da patela, sobretudo ao estender ou hiperestender a perna. A dor é mais profunda e não costuma formar uma bolsa palpável. Na ressonância, o edema dessa gordura só pesa quando combina com o exame, porque alterações nela também podem ser achados incidentais.^[6]

A dor patelofemoral, que nasce da articulação entre a patela e o fêmur, costuma aparecer atrás ou ao redor da patela ao usar escadas, agachar ou ficar muito tempo sentado, sem uma coleção localizada. A apofisite da tuberosidade tibial, irritação da região de crescimento onde o tendão se insere, pertence sobretudo aos adolescentes. Artrose, gota e outras artrites entram quando há derrame articular, rigidez ou inflamação mais difusa, e a investigação passa a ser a da dor no joelho como um todo.^[4]

Uma bursa superficial infectada pode se parecer muito com a inflamação causada por pressão. Ferida na pele e imunossupressão aumentam a suspeita, e a ausência de febre não exclui infecção. Essa hipótese muda na hora o papel da aspiração e afasta a infiltração de corticoide até o esclarecimento.^[7]

Cisto, hematoma e lesão vascular também podem formar volume abaixo da patela. História de pancada ou uso de anticoagulante favorece sangue na bolsa. Pulsação, sopro ou fluxo dentro da coleção ao Doppler, o modo do ultrassom que mostra o fluxo de sangue, exigem avaliação vascular e impedem uma punção às cegas. Uma coleção ligada à articulação ou ao osso pede outra investigação. São menos frequentes, mas transformam uma aspiração aparentemente simples em procedimento inadequado.^[2]

Exame e imagem

No exame, localizo o centro do inchaço e comparo pele, temperatura, feridas, flutuação e dor à compressão. Depois testo amplitude, derrame dentro da articulação, extensão ativa e contra resistência, salto e agachamento. Uma massa superficial que dói ao ajoelhar e uma dor no tendão sob carga levam a tratamentos diferentes.^[3]

O ultrassom mostra a camada, se a coleção cede à compressão e qual a sua relação com o tendão. O Doppler pode mostrar aumento de vascularização, mas sozinho não separa infecção de inflamação sem bactéria.^[1]

A ressonância detalha tendão, gordura de Hoffa, osso e coleções profundas. Eu a peço quando a dúvida permanece ou quando o resultado vai mudar um procedimento. Líquido em uma bursa é um achado descritivo e pode não ser o gerador da dor, então a imagem precisa concordar com o ponto doloroso e com a tarefa que provoca o sintoma.^[2]

Depois de um trauma agudo com dor localizada, derrame ou incapacidade de apoiar o peso, a radiografia é o exame inicial usual para procurar fratura, mas ela não diagnostica a ruptura do tendão patelar.^[10] A ruptura entra na conversa quando, após um trauma, a pessoa não consegue esticar o joelho, existe um afundamento palpável abaixo da patela, a patela parece mais alta ou o joelho falseia ao caminhar.

Quem levanta essa suspeita é o exame da extensão ativa, qualquer que seja o resultado da radiografia. Rupturas completas quase sempre são tratadas com cirurgia e, quando o reparo é necessário, os resultados tendem a ser melhores se ele é feito cedo.^[9]

Aspiração da bursa

Suspeita de infecção na bursa superficial

Na bursa superficial, a suspeita de infecção é a principal razão para aspirar. O líquido segue para os exames que a hipótese pede: contagem de células, coloração de Gram (técnica de microscopia que procura bactérias), cultura, glicose e pesquisa de cristais. Quando é clinicamente seguro, aspiro antes de iniciar o antibiótico, porque o resultado pode distinguir infecção, gota e inflamação sem bactéria.^[3]

O aspecto do líquido não basta para descartar infecção. Conteúdo turvo ou purulento aumenta a suspeita, mas um líquido pouco alterado pode aparecer no início do quadro ou depois de antibiótico. As contagens de células também se sobrepõem entre as causas, e uma cultura negativa precisa ser lida junto com a técnica da coleta, o uso prévio de antibiótico e o quadro clínico.^[7]

Acompanhamento da bursite infectada

Quando a infecção é plausível, coleto o líquido e inicio o antibiótico sem demora. O acompanhamento se guia pelo estado geral, pela pele, pela dor, pelo resultado da cultura e pela resposta ao antibiótico. Se a pessoa piora apesar do plano inicial, reviso o diagnóstico e a necessidade de nova coleta, nova imagem ou drenagem. A melhora clínica pode vir antes de sumir todo o espessamento da bolsa; se a coleção persiste, entram nova imagem ou avaliação cirúrgica.^[7]

Bursite superficial sem infecção

Na bursite superficial claramente causada por microtrauma, sem calor, ferida ou sinais gerais como febre, não aspiro de rotina, porque a própria punção pode introduzir infecção na bolsa. Esvaziar uma coleção sem uma pergunta clínica definida acrescenta risco e deixa intacta a causa, que é a pressão repetida.^[3]

Coleção na bursa profunda

Na bursa profunda o limiar é outro, porque ela não se examina com facilidade. Antes de pensar em agulha, o ultrassom ou a ressonância confirmam se existe uma coleção e qual a sua relação com o tendão e com a articulação. Só indico coleta quando a amostra vai mudar o diagnóstico ou o tratamento, com o acesso planejado a partir da imagem para não atravessar estruturas desnecessárias.^[1]

Em qualquer punção, registro o alvo, o motivo, as condições de assepsia, o aspecto do líquido, os exames pedidos e o plano para cada resultado.^[3]

Proteção e reabilitação

Retirar a pressão da bursa superficial

Na bursite superficial por pressão, o tratamento principal é retirar o contato repetido: acolchoar a região, mudar a posição no chão, fracionar o tempo ajoelhado e cuidar das feridas na pele. Gelo com proteção para a pele e elevação da perna podem reduzir os sintomas do inchaço. Repouso total prolongado não é necessário quando caminhar e mexer o joelho não pioram o quadro.^[3]

A joelheira ou o apoio precisa distribuir a pressão além da área inchada, porque uma borda rígida bem em cima da bursa pode manter o problema. No trabalho, a altura da superfície, o tempo contínuo no chão e a possibilidade de alternar posições fazem parte do tratamento.^[3] O tempo até desinchar varia com a exposição e a causa; nas consultas, acompanho o volume e a tolerância ao ajoelhamento.

Carga na dor profunda

Na dor profunda, organizo a carga depois de testar tendão, articulação e gordura de Hoffa. O movimento confortável preserva a amplitude, e a tarefa que provoca a dor volta aos poucos. Ajusto resistência e frequência pela função que medimos em cada etapa e pela tendência entre as sessões, sem copiar a dose usada na tendinopatia patelar.^[1] No esporte, reduzo por um tempo saltos ou flexão com carga que reproduzam a dor profunda e mantenho o que não acumula sintomas.

Se o exame mostra que o tendão patelar é o principal gerador da dor, sigo o plano do tendão, com exercício progressivo de carga como base, embora nenhum método se mostre claramente melhor que os outros.^[5]

Retorno ao trabalho e ao esporte

O retorno ao trabalho ou ao esporte avança pela exposição real: tempo ajoelhado, salto, corrida, agachamento ou subida. Mudo uma variável por vez e observo a tendência entre as sessões. Se o inchaço volta a acumular, a dor piora de forma progressiva ou a função para de avançar, reduzo a carga e revejo a camada e o diagnóstico.^[3]

Medicamentos para alívio

Analgésicos ou anti-inflamatórios podem aliviar a dor de uma bursite sem infecção enquanto a pressão é corrigida. Eles não tratam uma infecção e não mostram qual camada dói. A escolha leva em conta doença renal, cardiovascular e do aparelho digestivo, uso de anticoagulantes, alergias e outros remédios em uso.^[3] Prefiro usá-los por prazo curto, com dose conforme a bula brasileira e o critério de parada combinado na consulta.

Na gravidez, a partir de cerca da vigésima semana, o anti-inflamatório não esteroide deixa de ser escolha rotineira e só entra com indicação médica definida, pelo risco para os rins do feto e para o volume de líquido amniótico. Se for usado, a exposição é a mínima possível até a trigésima semana, e o uso por mais de 48 horas pode pedir controle do líquido amniótico com o obstetra. Depois de cerca de 30 semanas, soma-se o risco de fechamento precoce do ducto arterioso, um vaso da circulação do bebê antes do nascimento.^[8]

Infiltração e cirurgia

Infiltração com corticoide

Infiltração com corticoide não faz parte da rotina na bursite superficial por microtrauma. A evidência de benefício é fraca, e os riscos incluem atrofia, despigmentação da pele e infecção. Antes de qualquer injeção, infecção e gota precisam estar suficientemente excluídas, e o alvo é a bursa, com cuidado para não injetar no tendão patelar. A bula também precisa corresponder à formulação e à via, e constar uso intramuscular ou intra-articular não prova indicação para a bursa infrapatelar.^[3]

Quando uma infiltração é proposta, defino antes qual resposta se espera: redução do volume, tolerância ao ajoelhamento ou recuperação de uma tarefa. O alívio imediato do anestésico, quando ele é usado, não prevê necessariamente um benefício duradouro do corticoide. Repetir a injeção porque o líquido voltou, sem corrigir a pressão ou sem esclarecer infecção, trata o efeito e deixa o mecanismo intacto. Uma nova aplicação só se justifica depois de benefício anterior relevante e de um novo balanço de risco.^[3]

Procedimento na bursa profunda

Na bursa profunda, faltam estudos que definam o papel da infiltração. Líquido na imagem sem concordância com o exame não basta para indicá-la. Quando considero um procedimento, preciso ter claros o alvo, o caminho da agulha, a proteção do tendão, a hipótese tratada e a forma de medir a resposta.^[4]

Cirurgia

A cirurgia é rara. Ela é considerada diante de uma bursa cronicamente aumentada e incapacitante, de recorrência importante ou de infecção que não responde ao manejo apropriado. Antes disso, reviso a pressão repetida, o diagnóstico, o material aspirado quando houve indicação e as doenças associadas. A técnica depende de qual bursa e qual causa foram confirmadas.^[4]

Reavaliação e retorno

Na reavaliação, meço a mesma camada e a mesma tarefa definidas no início: volume do inchaço superficial, tolerância ao ajoelhamento, dor na extensão contra resistência, caminhada, escada ou salto. Também reviso pele, calor e feridas. Se a bolsa diminui e a função não volta, isso pode significar que o tendão ou a articulação continuam participando.^[3]

Na coleção profunda, o ultrassom de controle só ajuda quando o tamanho vai mudar uma decisão ou quando sintomas e exame não explicam a evolução. Não é preciso perseguir o desaparecimento completo do líquido se a dor e a função melhoram.^[1]

Se o tendão patelar passou a dominar, a reabilitação adota os critérios do tendão. Se surgiu incapacidade de esticar o joelho após um trauma, a hipótese passa a ser ruptura.^[9] Se aparecem calor e ferida, o foco passa a ser infecção.

Quando a bursite volta, reviso a exposição que comprime a bursa, a joelheira ou o equipamento de proteção, a técnica de trabalho, as doenças inflamatórias e o resultado de eventual cultura ou pesquisa de cristais. O encaminhamento é indicado quando o diagnóstico continua incerto, existe coleção profunda relevante, a infecção não responde ou a limitação persiste apesar de um tratamento coerente com a causa.^[3]

O retorno completo exige tolerar a tarefa sem reacender uma coleção progressiva e sem compensar com perda de extensão ou alteração da marcha. Na bursite sem infecção, o retorno é guiado pela exposição que causava a pressão, e uma bolsa que esteve infectada não segue o mesmo cronograma. A proteção pode continuar nas exposições de maior pressão depois que a dor melhora. Se o inchaço volta sempre no mesmo ponto, anotar a exposição exata ajuda mais do que repetir a imagem sem uma nova pergunta.^[3]