Gota no joelho: dor, inchaço e diagnóstico

Gota no joelho

Sim. A gota pode atingir o joelho mesmo em quem nunca teve dor no dedão do pé. Ela é uma artrite inflamatória provocada por cristais de urato monossódico, formados quando o organismo permanece exposto a urato suficiente para que esses depósitos apareçam dentro e ao redor das articulações. Quando o sistema imune reage aos cristais, a sinóvia, que é o revestimento interno do joelho, inflama e produz dor, calor e derrame. Ter ácido úrico alto aumenta a possibilidade de gota, mas não prova que um joelho inchado esteja inflamado por esse motivo.^[1]

O joelho é um local possível porque os cristais não ficam restritos ao pé. Tornozelos, joelhos, mãos, punhos e cotovelos também podem inflamar. Deposição de pirofosfato de cálcio, a CPPD ou “pseudogota”, e infecção articular podem produzir um joelho muito parecido. Por isso, a primeira decisão é se há dados suficientes para tratar como gota sem deixar passar uma infecção, que muda a urgência, ou outra causa com conduta diferente.^[8]

Sintomas

A crise típica cresce em horas. O joelho pode passar de funcional para muito doloroso, quente, tenso e difícil de dobrar ou apoiar no mesmo dia. A pele pode ficar avermelhada, embora essa mudança seja menos visível em alguns tons de pele. O derrame limita a extensão e a flexão; a pessoa anda com o joelho semifletido ou evita colocar o pé no chão. Esse ritmo inflamatório sustenta a suspeita de artrite por cristais, mas a intensidade não identifica qual cristal está presente e não afasta bactéria.^[4]

A história modifica a probabilidade. Crises anteriores documentadas, tofos, doença renal, uso de diurético, cálculo de ácido úrico e familiares com gota tornam a hipótese mais coerente. Álcool em excesso, ganho de peso, desidratação, trauma, internação ou cirurgia podem anteceder uma crise, mas não funcionam como teste. A história inclui ainda remédios, função renal, pressão alta, diabetes e interações, que definem qual tratamento agudo é seguro.^[2]

CPPD costuma aparecer no joelho de adultos mais velhos e pode começar após doença aguda ou cirurgia. Infecção ganha peso com febre, calafrios, ferida próxima, imunossupressão, prótese ou procedimento recente. Trauma pede procura por fratura, ligamento ou menisco. Artrose costuma doer com carga e evoluir de modo mais lento, mas uma articulação artrósica também pode inchar. Esses padrões orientam o exame, mas uma possível artrite séptica pede avaliação logo, sem espera em casa. Gota, CPPD e infecção também podem coexistir no mesmo joelho.^[3]

Punção do joelho

A artrocentese retira líquido sinovial com uma agulha após preparo da pele e anestesia local. No laboratório, a microscopia procura cristais; a contagem de células mostra a intensidade da inflamação; Gram e cultura procuram microrganismos. Cada parte responde a uma pergunta. Ver cristais de urato sustenta gota. Crescimento bacteriano sustenta infecção e muda a urgência para drenagem e antibiótico. O volume retirado pode aliviar a pressão de um derrame tenso, mas esse alívio não informa sozinho o que causou o inchaço.^[1]

Na CPPD, o laboratório encontra cristais de pirofosfato de cálcio, e não urato. A radiografia pode mostrar condrocalcinose, uma calcificação em cartilagens ou meniscos, mas esse achado se torna mais comum com a idade e pode não causar sintomas. Por isso, calcificação na radiografia sozinha não define a crise atual como pseudogota, assim como ácido úrico alto sozinho não define gota. É o líquido que mostra qual cristal está inflamando o joelho naquele momento.^[6]

Mesmo quando aparecem cristais, a investigação de infecção pode continuar. Uma pessoa pode ter artrite por cristais e artrite séptica no mesmo joelho. A contagem de células também não cria uma fronteira perfeita: inflamação cristalina pode elevar muito os leucócitos, enquanto antibiótico prévio ou imunossupressão pode modificar o padrão infeccioso. Se febre, queda do estado geral ou fatores de risco tornam bactéria plausível, amostras microbiológicas e avaliação clínica urgente permanecem necessárias.^[3]

A punção tem maior valor no primeiro joelho quente sem diagnóstico, numa crise diferente das anteriores, quando há febre ou risco de infecção, ou quando o resultado decidirá entre caminhos incompatíveis. Em uma pessoa com gota previamente confirmada, crises muito semelhantes e nenhum sinal de infecção, o médico pode reconhecer o padrão sem repetir a punção sempre. Na prática, retiro líquido quando a dúvida que resta pode mudar tratamento, destino e tempo de atendimento.^[1]

Exames

O ácido úrico no sangue é útil para acompanhar a exposição que permite a formação de cristais e, depois, orientar a redução do urato. Ele é bem menos útil para atribuir sozinho um derrame agudo. Muitas pessoas têm hiperuricemia sem gota, e o valor pode cair durante uma crise. Quando a suspeita continua e o resultado vem abaixo do esperado, uma nova medida fora da fase aguda pode ser mais informativa. O resultado é interpretado junto do líquido, da história e do exame físico.^[1]

A radiografia ajuda a ver fratura, artrose, condrocalcinose e lesões crônicas da gota, mas pode ser normal ou inespecífica no começo. O ultrassom identifica derrame, orienta a punção e pode mostrar depósitos compatíveis com urato. A tomografia de dupla energia diferencia materiais e pode localizar urato. Esses exames entram principalmente quando não é possível aspirar ou quando o diagnóstico permanece incerto. Nenhum deles deve atrasar a coleta de líquido num joelho em que infecção precisa ser excluída rapidamente.^[1]

Ressonância não é a confirmação habitual da gota. Ela se torna útil quando a pergunta mudou: houve trauma e existe suspeita de fratura oculta, a dor permanece depois que o derrame cedeu, ou o exame aponta para menisco, osso, ligamento ou outra estrutura. Sem uma dúvida definida, a ressonância pode mostrar achados incidentais e deixar sem resposta a pergunta sobre cristais ou bactéria.^[4]

Tratamento da crise

Três grupos são usados como primeira linha para controlar a inflamação de uma crise: anti-inflamatório não esteroidal, colchicina ou glicocorticoide. Doença renal, úlcera ou sangramento digestivo, doença cardiovascular, anticoagulante, função do fígado, diabetes, outros remédios e possibilidade de infecção mudam a relação entre benefício e risco. A pergunta prática é qual classe cabe nesta pessoa, nesta crise e nesta via de administração, com um marcador claro para saber se funcionou.^[2]

A colchicina atua na resposta inflamatória aos cristais e tende a ser mais útil quando iniciada cedo. O esquema de baixa dose costuma ser o preferido, porque aumentar a exposição eleva efeitos adversos sem ganho proporcional. Diarreia, náusea, doença renal ou hepática e interações com alguns antibióticos, antifúngicos e outros medicamentos precisam ser revisadas. Se a crise não melhora, em vez de repetir comprimidos, reviso momento de início, adesão, segurança e se o diagnóstico continua convincente.^[2]

Glicocorticoide pode ser administrado por via oral, intramuscular ou dentro da articulação em situações selecionadas. A via intra-articular concentra o tratamento num joelho e requer avaliação da origem do derrame, com infecção já considerada improvável. Glicemia elevada, pressão, retenção de líquido, transtornos do humor e exposição repetida entram no planejamento. A melhora da dor depois da injeção pouco ajuda a confirmar gota, porque outras inflamações também respondem ao mesmo anti-inflamatório.^[2]

Allopurinol e outros redutores de urato têm outro objetivo: diminuir o substrato que mantém cristais e novas crises. O joelho que dói hoje continua precisando de controle anti-inflamatório. Quem já usa esse tratamento não deve suspendê-lo automaticamente porque ocorreu uma crise; a oscilação pode atrapalhar o controle. Início e ajuste podem ser feitos durante uma crise em casos apropriados, desde que exista explicação, cobertura anti-inflamatória quando indicada e plano de acompanhamento. Essa decisão é tomada em consulta, junto com a prescrição.^[2]

Movimento e exercício

Enquanto o joelho está muito quente e a pressão do derrame limita cada passo, reduzir carga, elevar a perna e usar frio protegido pode melhorar conforto. Essas medidas protegem o joelho na fase aguda; o controle do urato é outra etapa. Manter o joelho completamente parado por tempo prolongado favorece rigidez, fraqueza do quadríceps e marcha insegura. Bengala ou apoio temporário pode ser útil quando reduz a sobrecarga sem criar risco de queda, desde que altura, lado de uso e necessidade sejam orientados.^[7]

Quando calor e derrame começam a ceder, o primeiro alvo é recuperar extensão e flexão confortáveis. Contrações leves do quadríceps, movimento ativo dentro de uma amplitude tolerável e treino de apoio sem mancar vêm antes de agachamento profundo ou carga alta. Depois entram força, equilíbrio e tarefas reais, como levantar da cadeira e subir degraus. O exercício devolve função ao joelho que ficou inibido pela dor.^[1]

A progressão é guiada pela resposta. Menos inchaço, extensão melhor e apoio mais estável permitem aumentar uma variável de cada vez: amplitude, resistência ou duração. Se o joelho volta a esquentar, ganha derrame nas horas seguintes ou perde movimento, a carga recua e a hipótese é revista. Isso pode representar crise ainda ativa, retorno precoce, lesão associada ou outro diagnóstico. Cada avanço é decidido comparando função e inflamação antes e depois.^[1]

Prevenção

O tratamento redutor de urato tem indicação forte em alguns cenários: tofos, dano articular atribuído à gota ou crises frequentes. Depois de uma primeira crise, doença renal crônica, cálculo urinário e urato muito elevado pesam na decisão. A escolha considera o risco de manter depósitos, a capacidade de acompanhar exames e a disposição para um tratamento contínuo. Quando há recorrência, a prevenção entra na conversa, porque o mecanismo da doença continua ativo entre as crises.^[2]

O allopurinol costuma ser a opção inicial, inclusive para muitas pessoas com doença renal, começando com dose baixa e ajustando conforme urato e tolerância. Essa estratégia reduz risco de eventos adversos e permite aprender com cada ajuste. Erupção de pele, febre ou sinais de reação sistêmica exigem contato médico rápido. Função renal, outros remédios e fatores genéticos específicos podem modificar segurança. Por isso, mesmo sendo a opção inicial, ele pede prescrição, revisão de risco e acompanhamento.^[2]

O tratamento até o alvo usa medidas seriadas para ajustar a redução de urato. A meta costuma ser urato abaixo de 6 mg/dL. Chegar a esse valor não apaga a crise no dia seguinte: depósitos se desfazem gradualmente e crises ainda podem ocorrer no começo. O acompanhamento combina o número com crises, tofos, função renal, tolerância e uso real do medicamento. Urato persistentemente acima da meta leva a revisar dose, adesão, interação e diagnóstico.^[2]

Como a mudança do urato pode mobilizar depósitos e precipitar crises no início, costuma-se usar profilaxia anti-inflamatória por pelo menos três a seis meses ao iniciar a terapia, prolongada quando as crises continuam. A classe escolhida depende dos mesmos riscos renais, digestivos, metabólicos e de interação. Uma nova crise nessa fase não significa que o redutor de urato falhou, e é justamente quando ele está sendo ajustado que não convém abandoná-lo.^[2]

Procedimentos

Punção e infiltração não são o mesmo procedimento, embora possam ocorrer na mesma sessão. A punção obtém líquido e pode aliviar a tensão. A infiltração deposita glicocorticoide dentro da articulação para reduzir inflamação numa crise monoarticular selecionada. Antes de infiltrar, é preciso tornar infecção improvável, revisar pele e anticoagulação e definir como a resposta será medida. Duração do alívio, recuperação de apoio e retorno do derrame importam mais que a melhora causada apenas pelo anestésico nas primeiras horas.^[2]

Aspirar ou infiltrar repetidamente sem controlar urato, quando há indicação, trata episódios sem reduzir a fonte de recorrência. Cirurgia não é rotina para gota no joelho. Ela fica reservada a situações como tofo volumoso, compressão, deformidade, dano articular avançado ou perda funcional persistente, depois de definir quanto da limitação vem da gota e quanto vem de artrose ou outra lesão. Nesses casos, reumatologia, ortopedia e reabilitação têm tarefas diferentes e complementares; o seguimento da doença continua depois de qualquer procedimento.^[2]

Acompanhamento

Na crise, acompanho dados que o paciente percebe e que o exame confirma: dor em repouso, sono, calor, tamanho do derrame, extensão, capacidade de apoiar e necessidade de medicação de resgate. Uma trajetória de melhora permite recuperar carga. Dor que apenas muda de intensidade, enquanto febre, calor ou inchaço progridem, não é uma resposta tranquilizadora. Persistência além do esperado para o tratamento escolhido exige rever a segurança da classe, a adesão e, principalmente, se o diagnóstico inicial explica tudo.^[1]

No controle de longo prazo, o foco muda para número de crises, urato seriado, tofos, função renal, eventos adversos e continuidade do plano. Alimentação equilibrada, peso, álcool e bebidas açucaradas podem contribuir; a doença também é determinada por rim, genética, medicamentos e comorbidades. Quando a indicação de reduzir urato está presente, dieta não ocupa o lugar do tratamento. Quando a indicação é incerta, acompanhar a recorrência e o risco ajuda a decidir.^[2]