Infiltração de ácido hialurônico no joelho

O que a infiltração trata

Ácido hialurônico é uma molécula presente no líquido sinovial, o líquido que fica dentro da articulação, e participa da lubrificação e do comportamento mecânico do joelho. Na viscossuplementação, uma formulação industrial dessa molécula é injetada dentro do joelho para reduzir os sintomas da artrose. Quando há benefício, ele é sintomático: menos dor e melhor função durante um período variável.¹

Na consulta, a decisão depende de três perguntas: a dor vem mesmo da articulação, o tratamento de base foi feito de forma consistente e qual tarefa concreta vai mostrar se a aplicação ajudou.

Artrose do joelho é uma doença de toda a articulação: cartilagem, osso logo abaixo dela, sinóvia (a membrana que reveste a articulação por dentro), meniscos, cápsula e músculos participam. Dor ao caminhar, subir escadas, levantar da cadeira e ficar em pé pode vir junto com rigidez curta depois do repouso, rangidos ao movimentar e perda de movimento. A intensidade dos sintomas não acompanha perfeitamente a radiografia. Uma imagem com desgaste não demonstra que toda a dor vem do joelho nem indica, por si só, uma infiltração.²

Origem da dor

Na avaliação, eu pergunto onde dói, quando começou, quanto o joelho incha e quais tarefas foram perdidas. No exame, observo marcha, eixo do membro, amplitude de movimento, derrame, estabilidade, força e pontos sensíveis.

Dor lateral do quadril, dor irradiada de uma raiz nervosa lombar (radiculopatia), tendinopatias (doenças dos tendões), lesão aguda do menisco, bursite (inflamação de uma bolsa que reduz o atrito perto da articulação) e doença vascular podem imitar a dor no joelho da artrose ou somar-se a ela. Radiografias feitas em pé, com carga, costumam bastar para caracterizar a artrose; a ressonância fica para perguntas específicas e não é exigência rotineira antes da injeção.³

Um joelho muito inchado exige entender o derrame, o acúmulo de líquido dentro da articulação. A artrose pode inflamar a sinóvia, mas gota, pseudogota (outra artrite por cristais), artrite inflamatória, sangramento e infecção mudam completamente a conduta. Quando há dúvida, aspirar o líquido antes de infiltrar pode aliviar a pressão e fornece material para contagem de células, pesquisa de cristais e cultura. Aplicar ácido hialurônico sem esclarecer a causa do derrame atrasa o diagnóstico e torna impossível interpretar uma eventual piora.⁴

Padrões que mudam a indicação

Joelho mecânico ou inflamado

Dor predominantemente mecânica, pouco derrame e contraindicação a anti-inflamatório por via oral formam um quadro diferente de um joelho muito inflamado em crise. No primeiro, uma opção local de início lento pode ser aceitável; no segundo, aspiração, exclusão de cristais e controle da sinovite (inflamação da sinóvia) têm prioridade. A palavra artrose cobre apresentações distintas, e a indicação muda de uma para outra.⁷

Dor espalhada e sensibilização

Dor difusa e desproporcional ao movimento, alodinia (dor provocada por toque leve), sono muito interrompido e várias regiões dolorosas sugerem que o sistema nervoso está sensibilizado ao mesmo tempo que existe a artrose. Neuropatia (lesão de nervo), radiculopatia e dor do quadril também podem limitar a melhora global. A resposta ao ácido hialurônico não funciona como teste diagnóstico; ela mostra se o procedimento ajudou na meta funcional combinada antes.⁴

Travamento e falseio

Travamento verdadeiro, extensão bloqueada ou instabilidade depois de um trauma pedem investigação estrutural específica. Estalos e rangidos sem bloqueio são comuns na artrose e, sozinhos, não indicam menisco operável. Um joelho que falseia pode refletir dor e fraqueza do quadríceps, e nem sempre lesão de ligamento. A viscossuplementação não corrige corpo livre (fragmento solto dentro do joelho), ruptura instável ou falha ligamentar.³

Tratamento de base

Exercício e carga

Exercício terapêutico é o tratamento central da artrose do joelho, com ou sem infiltração. O programa combina força de quadríceps, quadril e panturrilha, a mobilidade necessária, capacidade aeróbica e prática das tarefas que ficaram limitadas. A carga é graduada pelo desempenho e pela resposta do joelho nas 24 horas seguintes. Bicicleta, caminhada e exercícios em solo ou na água são escolhidos conforme a preferência da pessoa e suas condições clínicas. Uma infiltração que reduz a dor pode abrir uma janela para treinar.⁶

Peso, apoios e medicamentos

Quando existe excesso de peso, uma redução sustentada pode diminuir a carga sobre o joelho e melhorar os sintomas; o peso não é condição para receber cuidado. Bengala no lado oposto, palmilha ou joelheira são indicadas conforme instabilidade, eixo e tarefa. Anti-inflamatório tópico, em gel ou creme sobre o joelho, costuma ter relação favorável entre benefício e risco. Medicamentos por via oral exigem análise de rim, estômago, pressão, coração, uso de anticoagulante e outros remédios. Analgésicos oferecem benefício limitado; defino um objetivo e reviso o uso.⁷

Benefício esperado

Alguns pacientes podem responder à injeção. Nos estudos que a compararam com placebo (uma injeção sem o medicamento ativo), a diferença média de dor foi pequena, abaixo do limite definido de antemão como clinicamente importante.⁸

Quando a melhora ocorre, ela pode aparecer após algumas semanas e durar alguns meses, com grande variação. Os produtos diferem na origem, no tamanho das moléculas, na ligação química entre elas (reticulação), no volume e no esquema, de uma a várias aplicações.¹

Uma diretriz internacional admite a aplicação no joelho conforme as outras doenças da pessoa.⁷ Outra considera a evidência insuficiente para recomendar a favor ou contra.⁹ Na prática, isso faz da injeção um teste individual, discutido depois do tratamento de base.

Indicação e contraindicações

Quando discutir

Discuto a opção na artrose sintomática confirmada, depois de uma tentativa consistente de exercício e manejo de carga, quando anti-inflamatórios são contraindicados, mal tolerados ou insuficientes e a pessoa prefere adiar a cirurgia ou ainda não tem indicação dela.

O resultado tende a ser menos previsível em artrose muito avançada, grande desalinhamento, perda extensa de movimento ou dor vinda de várias origens. Nenhuma característica identifica com certeza, antes do teste, quem vai responder.³ Indico a tentativa junto com o exercício, com meta funcional definida e sem adiar uma avaliação cirúrgica que já é pertinente.

Quando não aplicar ou adiar

Não infiltro sobre infecção de pele, em articulação infectada ou diante de alergia conhecida ao produto. Quem tem alergia a proteínas de aves deve avisar, porque algumas formulações têm origem aviária; muitas outras são produzidas por fermentação bacteriana. Anticoagulação e distúrbios de coagulação pedem avaliação individual, sem suspensão automática do anticoagulante. Gravidez, imunossupressão e cirurgia próxima também entram na conversa antes da aplicação.⁵

Como a aplicação é feita

A infiltração de ácido hialurônico começa com a confirmação do joelho e do produto, a revisão de alergias, pele e medicamentos e a limpeza antisséptica. Se houver derrame relevante, ele pode ser aspirado antes. A agulha entra por uma via anatômica adequada e o produto é depositado dentro da articulação. O ultrassom aumenta a precisão, especialmente em anatomia difícil, obesidade, deformidade ou tentativa anterior malsucedida; em um joelho acessível, a aplicação guiada por referências anatômicas também pode ser precisa quando feita por profissional treinado.¹⁰

O esquema depende da formulação e pode ir de uma aplicação a uma série. Misturar produtos ou alterar o intervalo sem respaldo do fabricante dificulta a segurança e a interpretação do resultado. Depois da aplicação, dor local, sensação de pressão e pequeno inchaço podem ocorrer por alguns dias. Nesse período, a atividade leve costuma ser possível; exercício intenso e impacto são reduzidos por pouco tempo, conforme a reação do joelho.¹

Riscos

Reação no joelho

Uma reação local aguda pode causar dor e derrame nas primeiras horas ou dias. Uma reação inflamatória intensa pode imitar infecção, por isso às vezes é chamada de pseudosséptica, e exige avaliação, aspiração e análise do líquido quando o quadro é significativo; não dá para decidir em casa pela aparência. Infecção verdadeira é rara, mas potencialmente destrutiva, e a técnica asséptica e os demais cuidados de segurança do procedimento reduzem o risco sem eliminá-lo. Sangramento, lesão de estrutura próxima e reação alérgica completam a lista de riscos que discuto antes de aplicar.⁵

Eventos graves

Nos grandes estudos que compararam a injeção com placebo, eventos adversos graves foram mais frequentes no grupo tratado, com risco de cerca de uma vez e meia o do grupo placebo. A contagem inclui hospitalizações e diagnósticos que não foram necessariamente causados pela injeção, de modo que a relação de causa é incerta.⁸

Uma revisão dedicada à segurança não encontrou aumento claro quando os pacientes não usavam outros medicamentos para artrose e viu apenas um sinal possível, mas incerto, quando havia outros tratamentos.¹³ Como o benefício médio é pequeno, esse ponto entra na conversa antes da decisão.

Cirurgia planejada e registro

Se já existe prótese de joelho planejada, informe ao cirurgião o produto e a data exata da infiltração; a decisão sobre o intervalo até a cirurgia pertence a ele. Produto, lote, lado e data ficam registrados para rastreabilidade. Antibiótico preventivo não é rotina na aplicação feita com técnica asséptica.¹⁰

Outras infiltrações

Corticosteroide

O corticosteroide dentro da articulação tende a agir mais rápido e pode ser útil em uma crise inflamatória, mas o efeito também é temporário e a repetição frequente traz preocupações próprias do corticoide.⁴ Em um joelho quente e com sinovite, ele pode responder a uma necessidade diferente da viscossuplementação. Em dor mecânica persistente, sem grande inflamação e com restrição a anti-inflamatórios orais, o ácido hialurônico pode ser discutido como teste, com início mais lento, menor efeito médio demonstrado e pouca exposição do resto do organismo ao produto.⁷

Plasma rico em plaquetas e células-tronco

O plasma rico em plaquetas tem preparações heterogêneas. Células-tronco e outros produtos biológicos não padronizados carecem de comprovação para reconstruir a articulação com artrose. Comparo essas opções quando todas respondem ao mesmo problema clínico.⁴

Resposta e repetição

Antes da aplicação, combinamos uma tarefa concreta, como caminhar quinze minutos, descer escadas ou levantar sem apoio, e registramos a dor e o uso de analgésico. Quando há benefício, ele pode levar quatro a seis semanas para se manifestar plenamente. Essa janela orienta a data da reavaliação, ajustada ao produto e ao esquema de aplicações.¹⁴

No retorno, repetimos as mesmas tarefas e verificamos dor e uso de analgésicos. Uma resposta relevante combina ganho funcional e redução dos sintomas. Sem mudança mensurável, reviso o plano antes de pensar em outra série.⁸ Dor intensa ou crescente, calor, vermelhidão ou grande inchaço depois da aplicação pedem avaliação antecipada, conforme o quadro de avaliação urgente.

Se houve melhora clara por meses e os sintomas voltaram ao padrão anterior, uma nova aplicação pode ser discutida, considerando intervalo, produto, reações, alternativas e os objetivos clínicos atuais.¹ Se o benefício foi curto ou ambíguo, reviso diagnóstico, reabilitação, alinhamento, comorbidades e indicação cirúrgica. Confiro o resultado de cada tentativa antes de repetir a aplicação.¹¹

Reabilitação depois da aplicação

Progressão do treino

Se a dor diminui, o treino progride a força de extensão do joelho, do quadril e da panturrilha, aumenta os minutos de caminhada ou bicicleta e pratica escadas conforme a meta. A carga é ajustada sem esperar ausência completa de desconforto, observando inchaço, recuperação no dia seguinte e qualidade do movimento.⁶

Ajuste por tipo de joelho

Na artrose femoropatelar, que atinge a articulação entre a patela e o fêmur, controle da flexão profunda, força do quadril e progressão de degraus podem ser centrais. No compartimento medial com joelho varo, as pernas arqueadas, bengala, ajuste do volume de caminhada e, em alguns casos, órtese que descarrega esse lado modificam a demanda. Quando há instabilidade, reação e força em apoio ganham prioridade. A reabilitação é ajustada ao compartimento, ao alinhamento e à tarefa.⁷

Quando não houve melhora

A ausência de melhora pode refletir efeito biológico pequeno, estágio estrutural, dor de outra origem ou meta inadequada, e o retorno separa esses cenários. Quando a injeção não acrescentou benefício, o plano volta ao tratamento de base, revê medicamentos e apoios e avalia se a limitação já justifica opinião cirúrgica.¹

Custo e cirurgia

Antes da aplicação, combinamos produto, número de aplicações, honorários e eventual uso de ultrassom.³

Quando a limitação é dominada por deformidade e colapso estrutural, acumular procedimentos temporários pode apenas adiar a conversa sobre prótese do joelho (artroplastia).⁷ Esse encaminhamento é considerado quando dor, rigidez, perda de função ou deformidade afetam substancialmente a qualidade de vida e o tratamento não cirúrgico é ineficaz ou inadequado. Idade, índice de massa corporal ou uma radiografia, isoladamente, não decidem a indicação. O cirurgião pondera sintomas, estrutura, saúde geral, expectativas e reabilitação.¹²