Infiltração de ácido hialurônico no ombro

Ácido hialurônico na artrose e no manguito

No ombro, o que o ácido hialurônico pode oferecer depende da doença tratada e do lugar onde o produto é aplicado. Na osteoartrose glenoumeral primária, o desgaste da articulação entre a cabeça do úmero e a glenoide, a aplicação é feita dentro da articulação.

Na tendinopatia do manguito rotador, a doença dos tendões que cercam a articulação, a aplicação é feita no espaço subacromial, sob o osso do topo do ombro, ou ao redor do tendão, e resultados favoráveis convivem com resultados neutros. O benefício possível está ligado ao protocolo testado.^[2]

Por isso, eu nomeio a doença, o compartimento, a formulação, o número de aplicações, o que será feito junto e o prazo para julgar a resposta. Um produto injetado dentro da articulação por artrose age em uma anatomia diferente da de uma aplicação subacromial por dor no tendão. A consulta decide qual estrutura gera a dor e se alguma injeção tem lugar no plano.

Onde a dor pode nascer

O ombro reúne a articulação glenoumeral, a articulação acromioclavicular, a cápsula, a bursa e os tendões do manguito rotador. Dor profunda com perda global de rotação pode acompanhar artrose glenoumeral; dor ao elevar o braço com fraqueza seletiva aponta mais para o manguito; rigidez ativa e passiva ampla sugere envolvimento da cápsula. Essas pistas direcionam o exame. Doença cervical, neuropatia e artrite inflamatória também podem produzir dor no ombro sem que a articulação seja a origem.^[3]

O diagnóstico depende da concordância entre história, exame e imagem indicada. Na infiltração, a agulha colocada com precisão confirma que o produto chegou ao compartimento planejado.^[4]

Padrões de sintomas

A osteoartrose glenoumeral costuma produzir dor profunda, rigidez progressiva e perda de rotação, que atrapalham tarefas como vestir uma camisa, pentear o cabelo ou colocar a mão nas costas. Crepitação, os estalos ou rangidos ao mover o ombro, pode ocorrer, mas não mede gravidade.

A tendinopatia do manguito tende a doer no arco de elevação, ao alcançar ou ao carregar com o braço afastado do corpo; a fraqueza pode refletir dor ou lesão estrutural. A capsulite adesiva provoca limitação importante, tanto ativa quanto passiva, em várias direções. Esses padrões se sobrepõem, mas indicam quais comparações o exame precisa fazer antes de atribuir o sintoma à cartilagem.^[3]

Dor no topo do ombro provocada ao cruzar o braço à frente do corpo sugere a articulação acromioclavicular. Dor que começa no pescoço, vem com formigamento ou chega à mão e aos dedos obriga a considerar uma raiz nervosa cervical. Fraqueza abrupta após trauma, deformidade, luxação e incapacidade súbita de elevar o braço pedem outra investigação, voltada para lesão traumática.

Na consulta, eu registro sono, alcance, rotação, peso tolerado e a velocidade com que o movimento foi perdido. Uma radiografia com artrose não basta se o padrão principal é cervical ou tendíneo; da mesma forma, uma lesão parcial no exame de imagem pode ser incidental se não coincide com a tarefa dolorosa.^[5]

Diagnóstico diferencial

A osteoartrose glenoumeral primária é um diagnóstico diferente de artrite reumatoide e outras artrites inflamatórias, artrose pós-traumática, necrose avascular da cabeça do úmero, artropatia por ruptura do manguito e sequelas de instabilidade ou de infecção. Cada uma dessas condições muda prognóstico, imagem, medicação e possibilidade cirúrgica, e por isso defino o diagnóstico antes de estimar o efeito de uma injeção.^[1]

A capsulite adesiva pode coexistir com diabetes e produz perda capsular marcada; calcificação do manguito, lesão traumática, instabilidade e dor cervical têm testes e tratamentos próprios. Artrite inflamatória costuma envolver outras articulações, rigidez prolongada, inchaço ou alterações em exames sistêmicos, e pede tratamento da doença imunológica além de qualquer cuidado local.

Ombro agudamente quente e doloroso levanta a suspeita de infecção ou de crise inflamatória por depósito de cristais. Quando a hipótese principal não é artrose glenoumeral nem tendinopatia do manguito, a investigação muda de direção.^[3]

Exame e linha de base

No exame, eu comparo a amplitude ativa e a passiva em flexão, abdução e rotações. Perda semelhante nas duas sugere restrição articular ou capsular; movimento passivo preservado com fraqueza ou dor no movimento ativo favorece o manguito.

A força de rotação externa, a elevação e os testes de músculos específicos ajudam a localizar o déficit, enquanto a adução horizontal, o braço cruzado à frente do corpo, examina a articulação acromioclavicular. O pescoço e o exame neurológico entram quando a distribuição da dor ultrapassa a parte de cima do braço. Interpreto as manobras junto com a história, a tarefa que provoca a dor, a limitação e o achado anatômico.^[3]

Antes de qualquer infiltração, eu registro uma tarefa real, como alcançar uma prateleira, vestir-se ou dormir sobre o lado, junto com a amplitude e a força que importam para aquele diagnóstico. Essa linha de base serve para comparar função depois; a resposta dos primeiros minutos não funciona como teste diagnóstico. Alívio breve pode refletir anestésico, punção, expectativa, oscilação natural da dor ou mais de uma fonte de dor ao mesmo tempo. Na reavaliação, repito a mesma tarefa no prazo combinado.^[4]

Imagem escolhida pela hipótese

Radiografias em incidências adequadas são o exame inicial quando suspeito de osteoartrose: mostram espaço articular, osteófitos (os bicos de papagaio), forma da cabeça do úmero, glenoide e alinhamento. Elas também podem revelar artrose acromioclavicular ou calcificação, mas achado e sintoma precisam concordar.

O ultrassom avalia tendões e bursa com o ombro em movimento, enquanto a ressonância magnética é útil quando a pergunta envolve ruptura, lesão do lábio da glenoide, necrose ou outra lesão de partes moles. A tomografia detalha o osso e pode integrar o planejamento cirúrgico. Escolho entre esses exames conforme a hipótese clínica.^[5]

A imagem também ajuda a evitar um alvo inadequado. Na artrose glenoumeral sintomática, o espaço articular precisa corresponder ao padrão clínico; na tendinopatia do manguito, a abordagem estudada é subacromial ou ao redor do tendão. Ruptura maciça com migração da cabeça do úmero caracteriza artropatia do manguito, um grupo diferente. A imagem define anatomia e gravidade; a escolha do tratamento depende de função, tratamentos anteriores, risco, expectativa e dos resultados conhecidos para aquele compartimento.^[1]

Tratamento sem cirurgia

Reabilitação

Na artrose glenoumeral com rigidez, a reabilitação procura preservar o movimento tolerável e a força do manguito e dos músculos da escápula sem aumentar a irritação da articulação. Na tendinopatia, o alvo é devolver ao tendão a tolerância à elevação, à rotação externa e às tarefas de alcance.

O ponto de partida depende da irritabilidade, da presença de ruptura, da força e da amplitude; faixas elásticas, pesos leves e tarefas do dia a dia permitem progredir com poucos recursos. O exercício, com suas séries, repetições e carga, é escolhido pelo déficit e avança conforme movimento, força e função respondem.^[6]

Dor crescente, perda progressiva de amplitude ou fraqueza nova mudam o plano e pedem nova avaliação. Quando a reabilitação foi só passiva, parou sem ajuste ou começou sem diagnóstico definido, ainda não houve falha do tratamento conservador. Se uma infiltração entrar no plano, a janela de alívio serve para retomar movimento e força; ela não demonstrou regenerar cartilagem ou tendão.^[1]

Medicamentos e corticoide

Analgésicos, anti-inflamatórios e corticoide entram para controlar sintomas. O efeito esperado é alívio de curto prazo, que permita dormir, mover o ombro e avançar na reabilitação; nenhum deles trata a estrutura desgastada. A escolha, a duração e o monitoramento dependem da história clínica, dos outros medicamentos em uso e da estrutura tratada, e o risco de cada opção é pesado junto com a possibilidade de uma cirurgia futura. Na reavaliação, confiro se sono, movimento e reabilitação de fato melhoraram; sem ganho funcional ou com efeito adverso, não repito a mesma opção e reviso o plano.^[6]

Ácido hialurônico na artrose

Na artrose glenoumeral, o ácido hialurônico é aplicado dentro da articulação. Ele e o corticoide têm mecanismos e horizontes de efeito diferentes. Nos estudos, a dor caiu depois das aplicações, mas caiu de forma semelhante nos grupos de controle.^[7]

Em um estudo controlado, três aplicações semanais de hialuronato de sódio não foram melhores que soro fisiológico; um sinal favorável apareceu só em quem não tinha outras doenças do ombro.^[8] Revisões mais recentes sugerem melhora possível, mas reúnem estudos muito diferentes entre si.^[9]

Quando discuto essa opção, em uma decisão compartilhada, explico que, se houver alívio, ele serve para manter atividades ou avançar na reabilitação. O ácido hialurônico não demonstrou regenerar a articulação nem evitar cirurgia.^[1]

Ácido hialurônico no manguito

No manguito rotador, o produto é aplicado no espaço subacromial ou ao redor do tendão, com a agulha guiada por referências anatômicas ou por ultrassom. Nos estudos, foram de uma a cinco sessões. Os resultados são mistos, e o benefício para quem tem dor no tendão continua incerto. As formulações reticuladas, em que as moléculas são ligadas entre si, não foram avaliadas nesse uso.^[2]

Se essa injeção entra no plano de um tendão doloroso, ela fica ligada a uma tarefa escolhida antes e a um programa de carga já montado. A decisão de manter, trocar ou parar sai da reavaliação dessa mesma tarefa.

Injeção guiada por ultrassom

O ultrassom pode aumentar a precisão do acesso à articulação glenoumeral, sobretudo quando a anatomia dificulta as referências externas. Em várias comparações com a técnica por referências anatômicas, porém, os resultados clínicos foram semelhantes. A imagem documenta a trajetória e o compartimento atingido.^[4]

Plano da aplicação

Quando a aplicação é indicada, o plano nomeia a anatomia: dentro da articulação glenoumeral na artrose, no espaço subacromial ou ao redor do tendão no manguito. Também registro produto, composição, concentração, volume, número e intervalo das aplicações, substâncias associadas, forma de guiar a agulha e objetivo funcional. Misturar anestésico ou corticoide muda a intervenção. Esses dados mostram qual estudo se aproxima do caso e qual perfil de segurança esperar.^[2]

O produto precisa ser identificado pelo nome comercial e pela bula brasileira vigente, porque composição, excipientes, origem, alergias, gestação e amamentação variam entre formulações. Não trato nenhum produto de ácido hialurônico como aprovado para uso no ombro, nem presumo essa indicação no Brasil.

Um exemplo: a bula norte-americana de um ácido hialurônico específico, o hylan G-F 20, é para o joelho e não cobre o ombro; quando for o caso, discuto a aplicação no ombro como uso fora dessa indicação. Essa bula também pede cautela em pessoas com alergia a proteínas de aves e informa que a segurança na gravidez e na amamentação não foi estabelecida. Essas advertências pertencem àquele produto, e outra formulação terá as suas.^[10]

Riscos da infiltração

Antes da punção, faço uma checagem de segurança e adio ou evito a aplicação diante de infecção, pele comprometida no local, alergia relevante ao produto, risco de sangramento ou outro risco clínico não controlado. Infecção grave depois de uma injeção em articulação ou em partes moles é incomum; os sinais que exigem atendimento no mesmo dia estão no quadro abaixo e não fazem parte do desconforto esperado da punção.

Reavaliação da resposta

A reavaliação acontece em um ponto definido antes da aplicação e de novo quando o efeito esperado começaria a diminuir. Uso a mesma tarefa de base, a amplitude, a força, o sono e o consumo de analgésico, e anoto qualquer mudança simultânea no exercício ou na medicação. Separo a melhora dos primeiros dias da melhora tardia.

Sem mudança funcional, reviso diagnóstico, compartimento, produto, técnica e reabilitação antes de pensar em outra aplicação. Com melhora, registro quanto ela durou e se houve reação local ou outro efeito adverso. Os estudos não definem resposta mínima, intervalo ideal, número máximo de aplicações nem regra para repetir.^[12]

Avaliação cirúrgica

Na osteoartrose glenoumeral avançada, dor persistente, perda importante de movimento e incapacidade apesar de reabilitação e controle dos sintomas justificam discutir artroplastia, a troca da articulação por uma prótese. O tipo de prótese depende do estoque ósseo, da integridade do manguito, da deformidade e dos objetivos. Na ruptura traumática ou progressiva do manguito, a pergunta pode ser o reparo do tendão em vez da substituição articular. O encaminhamento não obriga a operar; ele esclarece opções, riscos e a consequência de esperar.^[6]

Se o alívio de uma injeção não tem objetivo funcional, não pode ser medido ou convive com uma estrutura que continua piorando, deixo de repetir as aplicações. Nesse ponto, reviso diagnóstico e reabilitação e, se a incapacidade persiste, discuto a avaliação cirúrgica.