Dor de cabeça: sinais de alerta, duração da crise e pressão alta

Pressão alta e dor de cabeça

A pressão alta pode causar dor de cabeça, sobretudo quando sobe de forma intensa e aguda. A hipertensão crônica leve ou moderada, porém, geralmente não explica uma cefaleia, o nome médico da dor de cabeça.^[1] Uma pessoa pode ter enxaqueca e hipertensão ao mesmo tempo, e um valor alto medido durante a crise não revela qual dos dois problemas começou primeiro. Uma medida isolada, feita com dor, ansiedade ou depois de esforço, também não confirma que a pressão seja a causa: ela precisa ser repetida com técnica adequada e lida junto dos sintomas.

O que transforma a pressão alta em emergência é a lesão aguda em órgãos como cérebro, coração ou rins, a chamada emergência hipertensiva. A dor de cabeça isolada não comprova essa lesão, embora possa fazer parte do quadro. Por isso a primeira pergunta da avaliação é se existe dano agudo: a resposta separa quem precisa de tratamento hospitalar imediato de quem pode ajustar o controle da pressão com supervisão.^[2]

Diante de dor de cabeça com pressão alta, eu separo três situações. A dor de início explosivo é uma urgência por si, qualquer que seja o número no aparelho. A pressão muito elevada pede verificar se houve dano aos órgãos. E a crise de enxaqueca pode elevar a pressão de forma passageira, que pode ceder quando a dor é tratada.

Dor causada pela pressão

Para atribuir a dor de cabeça à pressão, eu procuro mais que coincidência. A dor começou junto com uma elevação importante? Piorou enquanto a pressão subia? Melhorou à medida que a pressão foi controlada? Também verifico se outro diagnóstico explica melhor o episódio. Dor dos dois lados e latejante pode aparecer nesse quadro, mas também aparece em outras cefaleias, e a localização da dor, sozinha, não define a causa.^[1]

Quando a elevação é muito intensa, entra em jogo outro mecanismo. Os vasos do cérebro ajustam o próprio calibre para manter o fluxo de sangue relativamente estável. Uma subida forte da pressão pode ultrapassar essa adaptação, deixar líquido extravasar e causar edema cerebral. Isso ajuda a explicar a encefalopatia hipertensiva, uma complicação específica que exige tratamento hospitalar e que não está presente em toda pessoa hipertensa com dor de cabeça.^[13]

A relação também corre no sentido inverso. Entre pessoas atendidas por enxaqueca no pronto-socorro, parte chega com a pressão elevada, e em muitas os valores caem depois que a dor é tratada.^[5] Tratar a crise pode reduzir uma elevação passageira. Isso não mostra que uma hipertensão crônica desapareceu, e uma crise diferente das habituais continua pedindo avaliação.

Medida da pressão em casa

Para as medidas programadas em casa, use um aparelho validado de braço, com manguito do tamanho adequado colocado sobre a pele. Esvazie a bexiga, sente-se com as costas apoiadas, os pés no chão e as pernas descruzadas. Apoie o braço na altura do coração e descanse em silêncio por pelo menos cinco minutos. Evite exercício, cigarro e cafeína nos trinta minutos anteriores. Esse preparo vale para a medida de rotina; diante de um sinal de urgência, não espere completar esses intervalos.^[18]

Faça duas leituras, com pelo menos um minuto entre elas, e anote as duas com data e horário. Um aparelho que guarda os resultados ajuda a levar a série completa à consulta. A diferença entre uma leitura e outra pode refletir a variação natural da pressão, e por isso o que eu analiso é o conjunto de medidas feitas da forma correta. Os horários e o número de dias de medida são combinados na consulta, sobretudo depois de mudar a medicação.

A série feita fora da crise mostra se a pressão continua elevada no dia a dia, uma pergunta diferente da que o atendimento de urgência responde. Quando esse primeiro atendimento não encontra dano agudo, o retorno serve para conferir o controle e completar a investigação indicada. Se há suspeita de lesão em curso, a equipe age sem esperar dias de registros domésticos. Saia do atendimento sabendo quem vai revisar as medidas e em que prazo será a próxima avaliação.^[9]

Quando os números do consultório diferem dos registrados em casa, pode ser útil investigar o efeito do ambiente sobre a pressão. Ela pode ficar mais alta durante a consulta ou, no sentido inverso, parecer controlada ali e continuar elevada fora dela.

A monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) registra medidas ao longo das atividades e do sono, enquanto as medidas domésticas programadas costumam ser feitas em repouso. Eu escolho entre as duas conforme a dúvida: confirmar o controle, esclarecer a diferença entre os ambientes ou verificar períodos que a medida habitual não alcança.^[18]

Consulta e exame

Na avaliação da dor, eu reconstruo o início da dor de cabeça, a forma como ela evoluiu e o que a diferencia das crises anteriores. Reviso os remédios prescritos, as interrupções e as substâncias que interferem na pressão, incluindo estimulantes e suplementos. O exame neurológico e a avaliação dos olhos procuram sinais de comprometimento do cérebro ou da retina. Juntos, história e exame ajudam a reconhecer tanto uma lesão aguda quanto possíveis desencadeantes da dor.^[2]

Quando a hipertensão precisa ser investigada, exames de sangue e urina avaliam os rins, e o eletrocardiograma e o exame do fundo de olho mostram outras possíveis repercussões. O objetivo é separar uma doença antiga de uma lesão ligada ao episódio atual, e os resultados são lidos junto dos sintomas e do exame físico. Investigar a hipertensão não significa pedir os mesmos exames para qualquer dor de cabeça.^[9]

Tomografia e punção lombar

Na dor de início explosivo, uma das hipóteses é a hemorragia subaracnoidea, um sangramento no espaço ao redor do cérebro. A tomografia sem contraste ajuda a investigá-la, e o tempo entre o início da dor e o exame pesa na interpretação. Em adultos selecionados, com exame neurológico normal e tomografia adequada feita até seis horas do início, a punção lombar de rotina pode ser dispensada para excluir esse sangramento.

Essa regra vale para a dor de cabeça aguda sem trauma e não foi pensada para gestantes ou crianças. Uma tomografia normal também não exclui todas as causas de dor de cabeça, e fora dessas condições outra investigação pode ser necessária.^[3]

Se o risco de sangramento persiste com a tomografia normal, as opções são a punção lombar ou a angiotomografia. A punção analisa o líquido que envolve o sistema nervoso, mas a amostra pode vir contaminada pelo sangue da própria agulha, e o procedimento pode causar dor de cabeça depois. A angiotomografia examina os vasos, usa radiação e pode revelar por acaso um aneurisma, o chamado achado incidental. A escolha entre as duas pesa essas limitações contra o que ainda falta esclarecer.^[3]

Tratamento da pressão alta

Emergência hipertensiva

Baixar a pressão exige preservar a perfusão, o sangue que chega aos órgãos. Na hipertensão de longa data, a circulação do cérebro pode se adaptar a valores mais altos, e uma queda brusca pode prejudicar cérebro e rins. Por isso a equipe define o ritmo da redução conforme a doença e o órgão afetado. Tomar doses extras por conta própria para normalizar o número depressa pode causar dano.^[2]

Com lesão aguda de órgão, o tratamento é hospitalar, muitas vezes com remédios na veia, de dose ajustável, e monitoramento da pressão e dos órgãos comprometidos. O objetivo é interromper a progressão da lesão sem provocar uma queda excessiva, e o remédio e a velocidade adequados a uma complicação do coração podem ser diferentes dos usados numa complicação neurológica.^[13]

Ajuste oral sem lesão aguda

Quando a avaliação não encontra lesão aguda num adulto que não está grávida, o objetivo costuma ser recuperar o controle sustentado com remédios por via oral, iniciando, retomando ou intensificando os anti-hipertensivos sem demora.^[4] Para isso, é preciso revisar o esquema que a pessoa realmente estava tomando e combinar o acompanhamento. A receita anterior pode precisar de ajuste, mas não deve mudar apenas por causa da intensidade da dor de cabeça, que pode ter outra causa.

Sem dano agudo, a redução costuma acontecer ao longo de dias a semanas, com reavaliação da resposta, sem a tentativa de corrigir tudo de uma vez. A possibilidade de seguir o tratamento e voltar para o retorno também pesa na decisão de acompanhar fora do hospital. Pressão que continua subindo, surgimento de lesão ou dificuldade importante para seguir o plano podem exigir outro nível de cuidado.^[14]

Tratamento da crise de dor

O remédio da crise alivia a dor do episódio; o controle da hipertensão é outro tratamento, com outro ritmo. Quando as duas coisas convivem, a escolha do resgate na enxaqueca passa pelo controle da pressão e pela saúde da circulação.

Triptanos

A sumatriptana, um dos triptanos, é contraindicada na hipertensão não controlada e pode elevar a pressão ou provocar vasoespasmo, uma contração dos vasos. Doença coronariana e outras doenças vasculares também podem impedir o uso. Em quem nunca tomou triptanos e reúne vários fatores de risco cardiovascular, a avaliação desse risco vem antes da primeira prescrição. Ela mostra se a restrição se limita ao descontrole atual da pressão ou se há outra contraindicação que persiste, e isso orienta a escolha do remédio da crise.^[10]

Anti-inflamatórios

Anti-inflamatórios como o ibuprofeno podem elevar a pressão, reter líquido e reduzir o efeito de alguns anti-hipertensivos. Nos rins, a inibição das prostaglandinas pode diminuir o fluxo de sangue em pessoas suscetíveis. O cuidado aumenta com doença renal, insuficiência cardíaca ou uso de diurético e de remédios que agem no sistema renina-angiotensina.

Nesse grupo, tratar a dor com anti-inflamatório pode dificultar o controle da pressão e prejudicar a função dos rins. Se ele for a escolha, a pressão, a função renal e os demais remédios entram no monitoramento; se não houver alívio, o resgate precisa ser revisto.^[11]

Paracetamol e remédios para náusea

Outras opções para a crise de enxaqueca são analgésicos como o paracetamol e, em situações selecionadas, remédios contra náusea. A escolha considera a intensidade da crise, a resposta em crises anteriores, as doenças associadas e os efeitos adversos, e a alternativa ao triptano passa pela mesma análise de eficácia e segurança. Opioides não são recomendados para a crise de enxaqueca.^[12]

Prevenção e uso frequente de analgésicos

Se as crises atrapalham a rotina ou exigem resgates frequentes, discutir um tratamento preventivo pode ser mais útil do que acrescentar remédio a cada episódio. O diário de dor mostra quando o uso repetido de remédios de resgate pode estar contribuindo para mais dor, e a frequência das crises indica se um plano preventivo se justifica. Na reavaliação, eu verifico se a resposta foi insuficiente, se houve efeito adverso e se os objetivos combinados estão sendo alcançados.^[12]

Acompanhamento

Entre as consultas, anote os dias com dor, a duração e a intensidade de cada crise, os sintomas associados e os remédios usados. Esse registro permite comparar a frequência e o impacto das crises ao longo do tratamento.

O registro da pressão responde a outra pergunta: o controle se mantém fora das crises de dor? Medidas padronizadas e retorno programado permitem revisar os remédios da pressão sem depender só do número visto no pronto-socorro.^[15] Quem acompanha a hipertensão precisa saber o que foi feito no atendimento de urgência, e quem trata a dor de cabeça precisa conhecer as restrições cardiovasculares. Essa troca evita que um remédio escolhido para aliviar a dor entre em conflito com o tratamento da pressão.^[4]

Se a pressão se estabiliza e a dor continua, ou volta em crises parecidas com as anteriores, a hipótese de que a hipertensão seja a causa precisa ser revista, e o foco passa ao diagnóstico da própria cefaleia ou enxaqueca.^[1] Leve ao retorno a evolução das medidas, a frequência das dores e a resposta ao tratamento. Uma dor que vai ficando diferente, ou que vem com mudança relevante nos sintomas, pode pedir que a consulta seja antecipada. Se aparecer um dos sinais de urgência descritos acima, o caminho é o pronto-socorro, qualquer que seja o tempo de crise.^[16]