Artrose do joelho: diagnóstico e tratamento sem cirurgia

Artrose do joelho sem cirurgia

Artrose do joelho é uma doença da articulação inteira: mudam a cartilagem, o osso logo abaixo dela, a membrana sinovial (sinóvia) que reveste a articulação, os meniscos e os músculos que controlam o movimento. O padrão mais comum é dor ligada à carga, ao caminhar, subir escadas ou levantar da cadeira, com rigidez curta depois de ficar parado. Em pessoas com 45 anos ou mais, esse conjunto costuma bastar para o diagnóstico clínico quando não há sinais de outra doença.¹

O primeiro passo do tratamento depende da limitação dominante: perda de força, pouca tolerância para andar, derrame, perda de extensão, instabilidade, sobrecarga da articulação entre a patela e o fêmur (patelofemoral) ou uma causa concorrente de dor no joelho. O eixo inicial é exercício terapêutico escolhido para uma tarefa concreta. Medicamentos, órteses, infiltrações e procedimentos entram quando têm objetivo, prazo de teste e critério de interrupção definidos. A radiografia descreve a estrutura; a decisão combina sintomas, função, exame e resposta ao que já foi feito.¹

A dor ligada à carga, que melhora quando a tarefa termina, cabe em uma consulta programada. O que muda a urgência é outro padrão: joelho quente e inchando rápido, uma perna que inchou de repente, falta de ar ou pé frio pedem atendimento no mesmo dia ou imediato.

O que muda na articulação

A cartilagem articular forma uma superfície lisa para o deslizamento e distribui a carga, mas não tem fibras nervosas capazes de gerar dor diretamente. Na artrose, sua matriz perde organização e espessura em graus variáveis. Ao mesmo tempo, o osso subcondral, logo abaixo da cartilagem, se remodela, a sinóvia pode inflamar e produzir derrame, os meniscos perdem parte da capacidade de distribuir forças e a cápsula pode ficar rígida. Osteófitos são crescimentos de osso nas margens da articulação; eles não ficam soltos dentro dela.²

A dor pode vir do osso subcondral, da sinóvia, da cápsula, dos meniscos, dos ligamentos e dos músculos ao redor do joelho. Fraqueza do quadríceps e do quadril piora o controle da carga; o derrame inibe a contração do quadríceps; a perda de extensão aumenta o esforço para caminhar. Por isso duas pessoas com imagens parecidas funcionam de modo diferente, e a reabilitação muda sintomas mesmo sem apagar osteófitos.²

Radiografia e dor não andam na mesma proporção. Em estudos populacionais, a parcela de pessoas com artrose na radiografia que relatava dor variou de 15% a 81%. Na prática, uma radiografia isolada não mede o que a pessoa sente. Ela localiza o compartimento afetado, o alinhamento e a perda de espaço articular; a gravidade clínica eu avalio pelas tarefas que ficaram comprometidas.³

Sintomas

A dor costuma aumentar com a carga e diminuir quando a tarefa termina. A rigidez ao acordar tende a durar até 30 minutos, e depois de ficar sentado os primeiros passos podem ser difíceis. Derrame, sensação de volume, crepitação e perda gradual de flexão ou extensão aparecem em combinações diferentes. Quando a sobrecarga é patelofemoral, pesam escadas, agachamento, levantar e ficar muito tempo sentado. Quando a sobrecarga é tibiofemoral, entre o fêmur e a tíbia, a dor limita mais a caminhada, o tempo em pé e as mudanças de direção. Nenhum desses elementos, sozinho, confirma o diagnóstico.¹

Na consulta, pergunto quanto dói e também qual função mudou: a distância que a pessoa anda antes de parar, quantos degraus sobe, se precisa dos braços para levantar, se consegue estender o joelho na cama, se ficou mais lenta ou abandonou alguma tarefa do trabalho. Essas respostas localizam o problema funcional. Dor noturna pode acontecer na artrose sintomática, mas início abrupto, progressão muito rápida ou sintomas sistêmicos me levam a procurar outra hipótese antes de atribuir tudo ao joelho degenerativo.¹

Alterações degenerativas do menisco são comuns com a idade e frequentemente convivem com a artrose. Estalo, clique ou uma sensação breve de prender não provam que o menisco seja a origem principal da dor. Bloqueio mecânico verdadeiro é outra situação: o joelho fica fisicamente impedido de completar a extensão, sobretudo depois de uma lesão aguda com fragmento deslocado. Um laudo de ressonância com menisco degenerado, por si só, não é indicação de artroscopia.⁴

Outras causas de dor no joelho

Rigidez matinal prolongada, piora rápida e articulação quente e inchada não combinam com a apresentação habitual da artrose e me fazem investigar outra causa, como artrite inflamatória, crise por cristais ou infecção.¹ Joelho doloroso, quente e inchando rápido, com ou sem febre, levanta a hipótese de infecção articular; história e exame físico sozinhos não confirmam nem excluem esse diagnóstico, e o líquido da articulação precisa ser analisado.⁹ Dor súbita ao apoiar pode indicar fratura por insuficiência do osso subcondral, principalmente quando a radiografia inicial não explica a intensidade.⁵

Quando sintomas e exame não combinam com a radiografia, o próximo exame precisa responder a uma suspeita estrutural definida. A ressonância pode investigar lesão interna, alteração osteocondral ou fratura subcondral oculta.⁵

Trombose venosa profunda e obstrução arterial aguda também podem começar como dor na perna. A trombose pode causar dor e inchaço novos em uma perna, e falta de ar ou dor no peito podem indicar embolia pulmonar.⁶ Na obstrução arterial, o fluxo cai de repente e o pé fica frio ou pálido, com pulso fraco, dormência ou perda de força.⁷ Nenhuma das duas se distingue de uma crise de artrose apalpando a perna em casa ou olhando uma radiografia antiga.

Exame físico e função

Na avaliação, observo a marcha, o desvio dos joelhos para dentro (valgo) ou para fora (varo), derrame, calor, pontos de dor e amplitude de movimento. Perder poucos graus de extensão altera a fase de apoio da marcha; flexão reduzida limita agachar e calçar sapatos. A força do quadríceps, dos glúteos e da panturrilha, a estabilidade dos ligamentos e o controle em apoio sobre uma perna mostram como o membro administra a carga. Quadril e coluna entram no mesmo exame quando a distribuição dos sintomas ou a fraqueza sugere origem fora do joelho.⁸

A função precisa de uma linha de base que possa ser repetida. O teste de sentar e levantar em 30 segundos registra força e estratégia. Uma caminhada rápida de 40 metros registra velocidade e tolerância. A escada mostra o controle ao subir e ao frear a descida; o teste cronometrado de levantar, caminhar e virar junta essas três ações; seis minutos de caminhada medem a capacidade sustentada. Escolho um ou dois testes seguros e ligados à queixa, sem aplicar todos os testes.⁸

A mesma tarefa volta na reavaliação, em condições semelhantes. Ganhar repetições, caminhar mais rápido, usar menos os braços ou subir degraus com melhor controle pode representar melhora relevante mesmo quando a dor não zera. Se a dor cai e a capacidade continua igual, o tratamento cumpriu só parte do objetivo. Se a função piora apesar de boa execução, reviso o diagnóstico, a carga ou a possibilidade de uma complicação.⁸

Radiografia, ressonância e exames

Um quadro típico pode ser diagnosticado sem imagem. Quando é preciso documentar a estrutura, a radiografia é o exame inicial. As incidências feitas com carga, em pé, mostram espaço articular, osteófitos, esclerose, alinhamento e qual compartimento predomina; uma incidência axial avalia a articulação patelofemoral. O exame responde se há artrose estrutural, onde ela predomina e se uma deformidade muda o plano. A resposta ao tratamento é medida pela comparação da função, sem repetir a radiografia a cada consulta.⁵

A ressonância responde a outra pergunta. Eu a peço quando sintomas e exame não combinam com a localização ou a intensidade vistas na radiografia, quando um bloqueio verdadeiro ou um trauma sugere lesão relevante de menisco, ligamento ou tendão, ou quando dor súbita ao apoiar levanta suspeita de lesão osteocondral ou fratura por insuficiência que não aparece no primeiro raio X. Desgaste de menisco, edema ou defeito de cartilagem no laudo não definem sozinhos o tratamento; o achado precisa explicar o padrão clínico e mudar uma decisão.⁵

Exames de sangue isolados não confirmam nem excluem infecção articular. Quando essa hipótese aparece, o líquido sinovial é analisado para identificar bactérias, contar leucócitos (células de defesa) e os tipos dessas células e pesquisar cristais. Encontrar cristais não descarta uma infecção ao mesmo tempo; se houver febre ou suspeita de bactéria no sangue ou sepse, também se colhem culturas de sangue. Esse conjunto separa artrite infecciosa ou crise por cristais da artrose habitual, e cada uma pede um tratamento diferente.⁹

Reabilitação

O exercício terapêutico é o centro do tratamento porque muda força, capacidade, controle e a confiança para usar o joelho. O ponto de partida é a tarefa limitada e a resposta atual à carga. A supervisão ajuda quando técnica, medo, outras doenças ou o ajuste de intensidade impedem o avanço. Algum desconforto no início pode ocorrer sem significar lesão nova; derrame crescente, perda de função ou piora sustentada pedem reduzir a exposição e conferir se o alvo continua certo.¹

Força

Fortalecimento e treino neuromuscular são recomendados, mas não há uma sequência de carga que sirva para todos. O fortalecimento começa na amplitude e na resistência que permitem movimento estável. O quadríceps melhora o controle ao levantar e usar degraus; os glúteos controlam pelve e fêmur; a panturrilha contribui para impulso e equilíbrio. Repetições, séries, resistência e amplitude são ajustadas pela tarefa e pela resposta observada.¹⁰

Capacidade aeróbica

O trabalho aeróbico segue a forma de carga que a pessoa tolera. Caminhada fracionada, bicicleta e exercício na água servem como meio; nenhuma dessas formas é superior às outras. O início usa uma duração compatível com a marcha e com o inchaço atual do joelho. Minutos totais, pausas e ritmo são ajustados conforme a tolerância e o ganho de capacidade. A água dá acesso quando o apoio em terra está muito limitado, e o objetivo continua sendo levar essa capacidade para tarefas reais.¹

Controle neuromuscular

O controle neuromuscular treina alinhamento, equilíbrio e adaptação a mudanças de direção. A complexidade pode avançar da transferência de peso com menos apoio das mãos para o apoio em uma perna com assistência, superfícies e direções variadas. O critério é manter tronco, pelve e joelho sob controle sem aumentar a instabilidade. Falseio novo ou piora funcional depois do treino indicam que a tarefa passou da capacidade atual.¹⁰

Tarefas

Praticar a própria tarefa aproxima o treino da meta. Para levantar da cadeira, a altura do assento e o apoio dos braços regulam a dificuldade; para escadas, a altura do degrau, o corrimão e a velocidade fazem o mesmo; para caminhar, distância, terreno e ritmo definem a carga. Mudo uma exigência de cada vez quando isso permite identificar a resposta. O exercício isolado cria capacidade, e a tarefa mostra se essa capacidade aparece onde estava a limitação.¹⁰

Para ajustar a carga, comparo a tarefa durante a sessão, nas horas seguintes e no dia seguinte. Nenhum número de dor define sozinho a progressão. Desconforto breve sem perda funcional pode ser aceitável; derrame maior, perda de extensão, marcha pior ou queda na tarefa prioritária indicam excesso para a capacidade atual. Se reduzir volume, amplitude, resistência ou velocidade não devolve a tolerância, reavalio a técnica e o diagnóstico.¹⁰

Na reavaliação, comparo as repetições ao levantar, o tempo no mesmo percurso, os degraus e a distância de caminhada, e meço a dor durante a mesma tarefa. Se a força aumenta e a caminhada continua curta, o programa pode precisar de mais treino aeróbico ou prática de marcha. Se a melhora é parcial, ajusto o componente que ainda limita a atividade.⁸

Bengala, joelheira e peso

Bengala

A bengala pode reduzir a dor e melhorar a estabilidade durante a caminhada. Em geral, fica na mão oposta ao joelho doloroso, com altura e sequência de passos ajustadas na consulta ou na fisioterapia. Comparo distância, conforto e equilíbrio com e sem o dispositivo. Dor na mão ou no ombro, inclinação excessiva do tronco e dificuldade para coordenar os passos indicam que o uso precisa de ajuste.¹

Joelheiras e órteses

A órtese tibiofemoral descarrega um compartimento quando o alinhamento e o padrão de dor apontam para esse alvo. A órtese patelofemoral procura orientar a patela em casos selecionados de dor na frente do joelho. Calor, pressão, lesão de pele, deslizamento e falta de melhora em uma tarefa são motivos para ajustar ou interromper. Palmilha ou troca de calçado também precisa de um problema definido de conforto ou mecânica; nenhum acessório é obrigatório para toda artrose do joelho.¹

Redução de peso

Quando há sobrepeso ou obesidade e a pessoa escolhe trabalhar esse fator, a redução sustentada de peso diminui a carga média sobre o joelho e tende a melhorar dor e função. Qualquer perda traz benefício, e o benefício médio é maior perto de 10% do peso do que perto de 5%. Essa faixa é uma média de estudos. Exercício, analgesia, dispositivos e encaminhamento continuam enquanto a estratégia de peso acontece, e o peso não é condição para tratar a dor.¹

Acupuntura médica

A acupuntura médica usa agulhas finas para estimular pontos do corpo e pode entrar como complemento no controle da dor persistente do joelho que limita o exercício e a caminhada. O benefício específico médio é pequeno, e a diretriz americana faz uma recomendação condicional a favor.¹⁸ Na escolha, pesam a preferência da pessoa e a resposta a tratamentos anteriores.

Na reavaliação, comparo a dor na mesma atividade ao longo das sessões e acompanho a evolução da marcha e dos exercícios; é isso que decide se o tratamento continua. As agulhas são estéreis e de uso único, e a aplicação inadequada pode causar infecção ou lesão de estruturas profundas.¹⁹

Medicamentos

Anti-inflamatório em gel

Na artrose do joelho, o anti-inflamatório não esteroidal em gel costuma ser a primeira opção de medicamento quando pele, alergias e riscos permitem. Ele busca reduzir a dor o suficiente para melhorar uma tarefa ou sustentar a reabilitação e não altera a estrutura da cartilagem. Irritação local, ausência de ganho funcional ou uso contínuo sem benefício claro encerram o teste.¹

Anti-inflamatório oral

O anti-inflamatório oral entra quando o gel falha ou não se ajusta ao caso. Antes de prescrever, verifico histórico de úlcera ou sangramento, função dos rins e do fígado, doença cardiovascular, pressão arterial, idade, gestação, uso de anticoagulantes e outras interações. Quando escolhido, usa-se a menor dose eficaz pelo menor tempo necessário, com proteção do estômago durante o uso. Pressão, inchaço, sintomas digestivos e função dos rins podem exigir monitoramento ou interrupção.¹

Paracetamol

O benefício médio do paracetamol é pequeno, e as diretrizes divergem: algumas o recomendam quando nada o contraindica, outras o mantêm como opção condicional, e a britânica não orienta o uso rotineiro. Quando faz sentido testar, considero a quantidade total tomada no dia, o consumo de álcool, doença do fígado e remédios combinados que já contêm paracetamol. Sem melhora mensurável na tarefa definida, o paracetamol é suspenso.¹¹

Duloxetina

A duloxetina age nas vias de dor do sistema nervoso e é uma opção a considerar em dor crônica selecionada, sobretudo quando há aumento da sensibilidade do sistema de dor (sensibilização), dor em outros locais do corpo ou alteração do humor ligada à incapacidade. Ela não trata desgaste nem derrame. Náusea, alteração do sono, pressão, interações com outros medicamentos e sintomas de retirada precisam ser planejados. O teste tem meta funcional e data de revisão; sem benefício ou com efeitos relevantes, a retirada é gradual e orientada por quem prescreveu.¹¹

Opioides

Opioides fortes não são tratamento para artrose. O tramadol só é considerado em situações bem selecionadas, e a maior parte das diretrizes é contrária ao uso rotineiro. Sonolência, quedas, constipação, náusea, dependência e interação com álcool ou sedativos pesam contra um benefício modesto. Dirigir, trabalhar em altura e ter risco de queda mudam a segurança. Se usado excepcionalmente, quem prescreve define prazo curto, medida de resposta e plano de saída; aumentar a dose seguidamente não substitui a reavaliação.¹

Infiltrações

Corticosteroide

A infiltração de corticosteroide dentro da articulação dá alívio curto quando dor e derrame bloqueiam a função ou quando outros medicamentos não servem. O benefício esperado dura cerca de 2 a 10 semanas. Uso essa janela para recuperar movimento e avançar na reabilitação, e meço o ganho. A injeção não restaura cartilagem e não vira manutenção automática quando o efeito passa.¹

Antes de repetir a infiltração

Técnica asséptica, suspeita de infecção, uso de anticoagulante, alergias, diabetes e cirurgia planejada fazem parte da seleção. A glicemia pode subir de forma transitória, com atenção maior nos primeiros dias. Repetir depende de quanto a aplicação anterior melhorou uma tarefa e por quanto tempo, além dos riscos e das alternativas. Não existe um número anual de aplicações definido por evidência, e infiltrações seriadas sem ganho funcional expõem o joelho e adiam outra decisão.¹²

Ácido hialurônico

O ácido hialurônico, também chamado viscossuplementação, é aplicado dentro da articulação. Uma revisão de estudos mostrou que o ganho é pequeno: a melhora da dor foi, em média, pouco maior que a de uma injeção sem o medicamento, abaixo do que se considera clinicamente relevante. Eventos graves foram mais frequentes nas pessoas tratadas do que no grupo de controle, sem prova de que a injeção tenha causado cada um deles.¹³

Quando a pessoa quer discutir o ácido hialurônico, a conversa começa pelo efeito médio, pelo custo, pelo desconforto, pelo risco de infecção ou sangramento e pelo próximo passo se a resposta for ausente ou breve. A substância não recompõe a cartilagem perdida.¹³

Plasma rico em plaquetas

O plasma rico em plaquetas (PRP), numa preparação pobre em leucócitos (com poucas células de defesa), não mostrou vantagem sobre o soro fisiológico em 12 meses: não reduziu mais a dor nem preservou mais o volume de cartilagem, e quase todos os resultados secundários também não diferiram. Esse resultado vale para pessoas com 50 anos ou mais e artrose leve a moderada no lado interno do joelho, que receberam três aplicações semanais.¹⁴

As preparações variam, o que dificulta prever a resposta. Depois da aplicação, dor, inchaço e rigidez transitórios foram mais frequentes com PRP, sem eventos graves relacionados. Se a opção for discutida, entram o protocolo proposto, o custo, a reação esperada após a aplicação e o benefício que se espera para caminhar ou fazer exercícios.¹⁴

Radiofrequência genicular

Quem pode considerar

A radiofrequência genicular usa cânulas posicionadas por imagem para aplicar energia junto a ramos sensitivos que levam a informação de dor do joelho. Ela reduz a transmissão da dor; alinhamento, derrame e cartilagem continuam como estavam. A seleção começa com dor crônica atribuída à articulação, limitação mensurável e resposta insuficiente ou intolerância a opções mais simples. Antes de agir sobre nervos, preciso ter excluído quadril, coluna, infecção, fratura, dor vascular e problema mecânico tratável.¹⁶

Bloqueio diagnóstico

O bloqueio dos nervos geniculares aplica anestésico perto desses nervos. Durante o efeito temporário, a pessoa repete uma tarefa dolorosa, como caminhar ou subir um degrau, e observamos quanto a dor muda. A resposta ajuda a selecionar o procedimento, junto com o exame e a limitação funcional. Em um estudo, exigir pelo menos 50% de alívio no bloqueio não aumentou o sucesso posterior da radiofrequência, e os critérios variam entre os serviços.¹⁶

Benefício esperado e duração

Uma revisão de 2026 mostrou menos dor com a radiofrequência aos 3 meses, mas não aos 6 nem aos 12 meses, e nenhuma diferença no escore que combina dor, rigidez e função física. Mesmo esse alívio curto é incerto. Por isso apresento o procedimento como uma tentativa de alívio de curto prazo, com meta funcional definida e plano para o caso de não haver resposta.¹⁵

Riscos e reavaliação

Os riscos incluem dor ou piora transitória, mancha roxa (equimose), sangramento, hematoma, infecção, alteração de sensibilidade, lesão de nervo e lesão térmica da pele ou de tecido próximo. Não há uma taxa de complicação única e confiável para técnicas tão variadas. A reavaliação gira em torno da meta definida, como caminhar ou usar escadas. Sem alívio que melhore a função no curto prazo, repetir ou ampliar os alvos não é automático; volto ao diagnóstico e à próxima estratégia.¹⁶

Encaminhamento para artroplastia

A avaliação para artroplastia, a prótese do joelho, fica razoável quando dor, rigidez, deformidade ou perda de função continuam reduzindo a qualidade de vida apesar de cuidado não cirúrgico adequado, ou quando essas opções não servem para a pessoa. A decisão usa impacto clínico e preferência, sem um escore obrigatório. Idade, sexo, tabagismo, outras doenças ou índice de massa corporal não devem excluir automaticamente o encaminhamento. Esses fatores entram na avaliação de risco e no preparo.¹

Quando a prótese já foi indicada e a pessoa decidiu operar, tendo artrose moderada a grave na radiografia, dor ou perda de função moderada a grave e pelo menos um tratamento não cirúrgico adequado sem resultado, as recomendações disponíveis não apoiam esperar três meses só para repetir fisioterapia, bengala, anti-inflamatório ou infiltração que já não cumpriram o objetivo. Essa orientação vale para quem já tem diagnóstico e indicação definidos.¹⁷

Encaminhar é pedir uma avaliação, sem compromisso de operar. A consulta ortopédica confirma se a articulação explica a incapacidade, apresenta benefício esperado, riscos, recuperação e alternativas, e verifica se a expectativa combina com o que a prótese entrega. Quando os sintomas ainda são manejáveis ou uma causa concorrente domina, o plano não cirúrgico continua. Quando a indicação é aceita, uma espera arbitrária que apenas repete falhas anteriores prolonga a limitação sem trazer informação nova.¹

Reavaliação

Antes de começar, escolhemos uma atividade para acompanhar: caminhar, levantar da cadeira, subir escadas ou dormir. A mesma tarefa é repetida nas consultas, com registro de dor, tolerância e necessidade de pausas. A progressão dos exercícios é acompanhada ao longo de semanas; depois de infiltração ou radiofrequência, registro também quando o alívio começou e quanto durou.¹

Melhora com boa tolerância permite manter ou progredir o tratamento. Benefício parcial pode pedir ajuste de resistência, amplitude ou frequência dos exercícios. Dor que muda de padrão, aumento persistente do derrame, perda de movimento ou piora da marcha justificam nova avaliação da articulação e de outras fontes de dor.¹