Dor no tornozelo sem trauma

Dor sem entorse

Dor no tornozelo que aparece sem uma torção pode vir de sobrecarga de tendão, de uma articulação desgastada ou marcada por entorses antigas, de lesão por estresse do osso, de nervo ou de inflamação da articulação. Algumas situações mudam a urgência: articulação quente e inchada com febre ou ferida, pé que fica de repente frio, pálido ou dormente, sensibilidade do pé que vai se perdendo, e dor num ponto do osso que vai piorando ou que já impede o apoio.

Fora delas, a dor de carga que melhora quando a atividade é reduzida pode ser investigada em consulta programada, e a avaliação decide qual tecido dói, qual exame responde à dúvida e quanta carga o tornozelo tolera enquanto se recupera.^[1]

A palavra tornozelo cobre várias estruturas. Atrás do osso saliente do lado de dentro, o maléolo medial, passam o tendão tibial posterior e o nervo tibial. Atrás do maléolo lateral, do lado de fora, passam os tendões fibulares. Na frente e no centro fica a articulação entre a tíbia e o tálus, o osso que encaixa o pé na perna, e atrás fica o tendão de Aquiles. Na consulta, peço que a pessoa aponte com um dedo onde dói, diga se a dor é superficial ou funda e mostre o movimento que a provoca. Essas três respostas escolhem os testes do exame.^[1]

A falta de um trauma único não exclui lesão. Aumento rápido de corrida, caminhada, salto ou horas de trabalho em pé pode sobrecarregar tendão ou osso. Uma entorse antiga pode ter deixado instabilidade ou uma lesão de cartilagem que só se manifesta com carga. Duas fontes de dor também podem coexistir, sobretudo depois de entorses antigas ou quando o arco do pé se altera, e cada uma recebe seu próprio plano.^[2]

Mapa da dor

Lado de dentro

Dor e inchaço atrás ou abaixo do maléolo medial, que pioram ao caminhar e dificultam ficar na ponta de um pé só, apontam para a tendinopatia do tibial posterior, principalmente quando o arco baixa durante o apoio.^[3] Queimação na sola, choques ou dormência deslocam a suspeita para o nervo tibial, comprimido no túnel do tarso.^[5]

Dor diretamente sobre a articulação, com rigidez e inchaço difuso, favorece sinovite, que é a inflamação do revestimento da articulação, ou artrose. Dor muito localizada sobre o maléolo ou sobre o navicular, um osso do meio do pé, que cresce com impacto, faz pensar em lesão por estresse do osso.^[4]

Lado de fora

Sensibilidade ao longo dos tendões fibulares, estalo atrás do maléolo lateral ou dor quando o examinador resiste ao movimento de virar a planta do pé para fora favorecem tendão. Falseio e insegurança em calçada irregular ou trilha favorecem instabilidade de ligamento. Dor funda com sensação de travamento sugere lesão de cartilagem ou um fragmento solto dentro da articulação.^[3]

Frente e parte de trás

Dor na frente ao dobrar o tornozelo para cima, agachar ou descer escada aparece no impacto anterior, quando osso ou tecido se chocam no fim do movimento, e também na artrose, na sinovite e em alterações do tálus. Dor atrás, provocada por corrida e por subir na ponta dos pés, precisa separar o Aquiles na inserção do calcanhar, o Aquiles na porção média, a bursa que fica entre o tendão e o osso e o impacto posterior. Cada um desses locais muda o exercício e o calçado.^[2]

Horário e resposta à carga

O horário acrescenta contexto. Rigidez curta depois do repouso aparece em tendinopatia e artrose. Rigidez prolongada, várias articulações inchadas, pele ou olhos inflamados aumentam a suspeita de doença reumática. Crise súbita com calor e vermelhidão lembra cristal, como na gota, ou infecção. Depois da atividade, o tendão costuma doer no início, melhorar ao aquecer e voltar a incomodar horas depois; a articulação inflamada soma rigidez e inchaço; a lesão por estresse do osso passa a doer cada vez mais cedo na mesma distância.^[2]

Anotar quando a dor começa, quanto tempo dura e como o tornozelo está na manhã seguinte permite comparar cargas sem depender só da nota de zero a dez. Incapacidade que aumenta, dor pontual no osso, inchaço persistente e sintomas no corpo todo pesam mais do que um número alto com exame estável.^[3]

Causas mais comuns

Tendão, ligamento e articulação

A tendinopatia segue o trajeto de um tendão e piora quando ele contrai ou é alongado. A instabilidade crônica exige episódios de falseio numa história compatível; frouxidão no exame sem queixa de falha não basta para esse diagnóstico. O impacto provoca dor num arco específico do movimento. A lesão osteocondral, que atinge a superfície de cartilagem e osso do tálus, costuma dar dor funda, inchaço que vai e volta e travamento. A artrose combina dor de carga, rigidez e perda de movimento. Essas causas podem coexistir, mas cada uma precisa explicar um achado próprio para entrar no plano.^[1]

Lesão por estresse do osso

A lesão por estresse do osso sobe na lista depois de um aumento de impacto, sobretudo quando existe um ponto muito doloroso sobre o osso e a dor avança da corrida para a caminhada comum e depois para o repouso. A radiografia inicial pode ser normal. Nesse cenário, a carga é reduzida antes da confirmação, e dor focal que continua subindo mesmo com menos impacto pede nova avaliação antes de voltar a treinar.^[4]

Nervo

Queimação, choques ou dormência na sola são sensações de dor neuropática e podem vir da compressão do nervo tibial no túnel do tarso, um canal atrás do maléolo medial. O diagnóstico é difícil, e um exame elétrico normal não exclui todos os casos. Quando o formigamento ultrapassa o tornozelo, subindo pela perna ou tomando os dois pés, a investigação se amplia para raiz lombar ou neuropatia periférica. A dor medial pode ter outra causa, e medicamento para nervo só entra depois de confirmado o padrão de compressão do nervo.^[5]

Infecção e circulação

Calor, vermelhidão e inchaço de início rápido mudam o raciocínio quando vêm com febre, mal-estar, ferida ou secreção, porque esse quadro é tratado como possível infecção até prova em contrário. Nessa suspeita, anoto quando o quadro começou, qualquer exposição recente, os sinais no corpo todo e os fatores de risco.^[6] Um pé que fica de repente frio, pálido, muito doloroso ou dormente sugere falta de sangue no membro, a chamada isquemia aguda, e sai do percurso das dores mecânicas.^[7]

Exame físico

O exame começa em pé e andando. Observo o alinhamento do calcanhar, o arco, o apoio, a rotação da perna e o desgaste do calçado, sabendo que muita variação anatômica não causa dor. Meço a dorsiflexão, que é levar o pé para cima, com o joelho dobrado e estendido, além da flexão plantar (apontar o pé para baixo), da inversão e da eversão (virar a sola para dentro e para fora). A palpação segue cada tendão e os pontos ósseos, e o inchaço é localizado.

A elevação do calcanhar num pé só testa tibial posterior e Aquiles; caminhar na ponta e no calcanhar acrescenta função; a inversão resistida carrega o tibial posterior; a eversão resistida carrega os fibulares; a dorsiflexão resistida carrega os tendões da frente do tornozelo; a flexão resistida do dedão testa os flexores que passam pelo lado de dentro. Agachamento, degrau, salto ou corrida entram quando são seguros e fazem parte da queixa.^[3]

Um teste só conta como positivo quando reproduz a dor que a pessoa reconhece, na estrutura prevista, e concorda com força, amplitude e comportamento depois da carga. Qualquer desconforto durante a manobra não basta. Por isso, na avaliação, repito apenas as tarefas necessárias para confirmar o padrão.^[3]

Na suspeita de instabilidade, a gaveta anterior e a inclinação do tálus, manobras que medem a folga da articulação, avaliam os ligamentos laterais e ganham valor quando concordam com os episódios de falseio e com a comparação do outro lado. Equilíbrio num pé só, alcance em várias direções e salto medem a capacidade funcional. Folga no exame e falseio no dia a dia nem sempre andam juntos, e a decisão combina história de entorses, sensação de falha, frouxidão e desempenho.^[8]

O exame também olha acima e abaixo da região dolorosa. Mobilidade do dedão, articulação subtalar (logo abaixo do tornozelo), força do quadril e rotação da perna entram no plano quando mudá-las altera o sintoma ou o controle. Diferença no volume da panturrilha pode refletir desuso, lesão de nervo ou ruptura antiga, e por isso é medida e comparada com o outro lado. O inchaço é medido sempre no mesmo ponto e horário. Em atletas, o vídeo de corrida, salto ou mudança de direção mostra o que o consultório não alcança em velocidade.^[8]

Exames de imagem

Na dor crônica do tornozelo, o primeiro exame costuma ser a radiografia. Feita em pé, com apoio, ela mostra alinhamento e distribuição de carga, além do espaço da articulação, dos osteófitos, que são as pontas de osso da artrose, e de várias alterações ósseas. Uma radiografia normal não exclui tendão, cartilagem, instabilidade nem lesão por estresse inicial. A pergunta clínica que sobra escolhe o exame seguinte.^[9]

Se a dúvida é tendão, o ultrassom mostra fibras, bainha e movimento em tempo real e pode flagrar um tendão fibular saindo do lugar durante o movimento. Se a dúvida é lesão da superfície do tálus, a ressonância costuma ser o passo seguinte a uma radiografia normal, e a tomografia mostra o osso em detalhe quando é preciso entender sua forma ou planejar um procedimento. Na instabilidade e no impacto, a escolha segue a estrutura suspeita. A imagem também mostra alterações que não doem, e um achado só pesa quando coincide com o local que dói no exame.^[9]

A eletroneuromiografia, o exame elétrico dos nervos e músculos, pertence à investigação de nervo e tem sensibilidade limitada no túnel do tarso. Exames de sangue e punção do líquido da articulação entram quando calor, inchaço abrupto ou sinais no corpo todo tornam cristal, inflamação ou infecção uma dúvida real. Peço cada exame para separar duas hipóteses ou mudar a proteção, a reabilitação ou o encaminhamento.^[5]

Tratamento por tecido

O tratamento segue o tecido confirmado: o tendão recebe carga dosada, a lesão por estresse do osso precisa de proteção, a artrose pede exercício adaptado à articulação e, no nervo, o padrão é confirmado antes do remédio. A indicação de anti-inflamatório em gel e de corticoide dentro da articulação descrita aqui é a da artrose; na tendinopatia, na lesão por estresse do osso, na instabilidade ou na dor de nervo, o remédio é decidido pelo diagnóstico próprio.

Também separo alívio de recuperação: anti-inflamatório e corticoide aliviam a dor para permitir o exercício, e esse alívio não confirma sozinho qual estrutura dói. Carga progressiva e treino buscam devolver capacidade ao tendão e controle ao tornozelo.

Tendinopatia

Ajuste de carga

Na tendinopatia do tornozelo, o primeiro passo é reduzir por um tempo a tarefa que provoca a dor, sem parar tudo, e usar suporte quando indicado, seja palmilha, órtese ou tornozeleira. Tirar o movimento por semanas pode reduzir a capacidade do tendão sem resolver o motivo da sobrecarga. Uma atividade alternativa que não provoque a dor mantém o condicionamento enquanto a carga específica volta por etapas. O teste prático é simples: a tarefa melhora, e a dor não fica pior no dia seguinte à exposição.^[3]

Exercício dirigido

O exercício é escolhido pelo tendão identificado. Elevação do calcanhar carrega Aquiles e tibial posterior, inversão resistida carrega o tibial posterior e eversão resistida carrega os fibulares, e a progressão da caminhada completa o programa. O tibial anterior, na frente do tornozelo, tem estratégia própria. A direção da força, a amplitude e a carga precisam reproduzir a função daquele tendão, e por isso o mesmo exercício não serve para toda dor ao redor dos maléolos.^[3]

O ganho é medido pela tolerância à caminhada ou ao gesto do esporte, pela força e pela resposta no dia seguinte. Se uma progressão bem definida não trouxe ganho ou não foi tolerada, revejo o diagnóstico antes de pensar em infiltração.^[3]

Calçado e palmilhas

O calçado é testado pela função. Contraforte (a parte rígida que envolve o calcanhar do sapato), largura, rigidez da sola, diferença de altura entre calcanhar e antepé e espaço para palmilha podem mudar os sintomas. Palmilha ou órtese pode descarregar o tibial posterior, redistribuir pressão ou limitar um movimento doloroso, mas não corrige toda dor ligada a pé plano ou arco alto.

O benefício precisa aparecer na caminhada, no trabalho ou no treino dentro de um período combinado; pressão nova num ponto do pé ou ausência de ganho pede ajuste. Arco que cai rápido, deformidade rígida ou piora apesar do suporte fazem rever o plano.^[3]

Instabilidade crônica

Treino de equilíbrio e força

Na instabilidade que ficou depois de entorses laterais repetidas, o alvo é recuperar o controle. A primeira rota junta orientação sobre o problema e sobre as situações que provocam o falseio, proteção nas exposições escolhidas e treino. Exercícios de equilíbrio, alcance, força e reação a desequilíbrios progridem do chão firme para o terreno irregular e para o gesto do esporte. Aumenta-se uma variável por vez e repete-se a medida depois da recuperação.^[8]

A progressão é julgada pelos episódios de falseio, pela confiança, pelo inchaço depois da tarefa, pelo equilíbrio e pela capacidade de correr, saltar e mudar de direção. Mais falseio ou perda de controle reduz a dose e reabre o exame antes de avançar para velocidade, terreno irregular ou contato.^[8]

Tornozeleira

A tornozeleira pode reduzir episódios de falseio em terreno irregular ou no esporte e protege exposições escolhidas enquanto o controle volta. Ela não recupera força nem equilíbrio. O uso é revisto conforme falseio, confiança e qualidade do movimento, e a retirada depende de repetir a tarefa com controle, sem aumento dos episódios de falha. Se a instabilidade persiste depois de uma reabilitação bem executada, repito a avaliação da instabilidade e discuto investigação ou encaminhamento ao especialista.^[8]

Lesão óssea por estresse

Na suspeita de lesão por estresse, apoio e impacto ficam reduzidos até que local e gravidade estejam definidos e a marcha não piore o quadro. Bota ou muletas são escolhidas conforme o osso envolvido, a dor e o risco daquele local, e ficam reservadas para esse cenário.^[4]

O retorno ao impacto depende de melhora clínica e, quando necessário, de sinais de consolidação na imagem, e segue o tempo do osso. O calendário de uma tendinopatia não serve aqui. Dor que avança para o repouso ou impede o apoio antecipa a reavaliação, mesmo quando a radiografia inicial foi normal.^[4]

Artrose do tornozelo

Exercício e carga

Na artrose, exercício terapêutico e ajuste de carga são o centro do tratamento e buscam preservar movimento, força e atividade. O programa é adaptado ao estado da articulação. Quando artrose e tendinopatia coexistem, cada parte do programa mantém seu objetivo e sua medida.^[10]

Anti-inflamatório

Quando um medicamento é necessário na artrose, o anti-inflamatório em gel ou creme sobre a articulação é discutido antes do comprimido. A formulação e o tempo de uso levam em conta os riscos de saúde da pessoa e os outros medicamentos que ela toma, e o momento de parar é definido antes de começar. O objetivo é permitir uma função definida, como caminhar até o trabalho ou completar o exercício, sem esconder uma piora para manter a mesma carga.^[10]

Corticoide na articulação

Corticoide injetado dentro da articulação é uma opção de alívio curto na artrose, quando outras medidas não bastam ou para permitir o exercício. O efeito é sobre a dor e a inflamação. A decisão de repetir leva em conta as aplicações anteriores, como em qualquer infiltração.^[10]

Medicamento para dor de nervo

Quando o padrão é de nervo e o diagnóstico está estabelecido, existem classes de medicamento próprias para dor neuropática. Elas começam em dose baixa, são ajustadas aos poucos e revistas pelo efeito e pelos eventos adversos, e a escolha é individual, feita por quem prescreve. Esses medicamentos reduzem a dor, mas não soltam um nervo comprimido no túnel do tarso.^[11]

Infiltrações

Uma infiltração começa pelo diagnóstico e pelo compartimento: articulação, bursa ou bainha ao redor de um tendão, cada uma com indicação, dose e técnica próprias. Quando o corticoide é considerado, usa-se a menor dose eficaz, e o depósito dentro das fibras do tendão é evitado. O ultrassom pode aumentar a precisão em alvos selecionados. O alívio esperado serve para avançar a reabilitação.^[12]

Antes do procedimento entram na decisão as infiltrações anteriores, diabetes, infecção, uso de anticoagulante ou antiagregante, condição da pele e cirurgia planejada. Depois, o registro inclui alvo, produto, dose, data e evolução. Reação local estável segue a orientação recebida; dor, inchaço, sangramento ou alteração de sensibilidade que aumentam precisam ser comunicados antes de qualquer nova aplicação.^[12]

Avaliação cirúrgica

Dor que persiste apesar de um diagnóstico coerente e de uma reabilitação bem executada pode justificar avaliação com cirurgião de pé e tornozelo. A conversa começa pela estrutura confirmada, pela concordância entre exame e imagem e pelo objetivo funcional que não voltou. Operações de ligamento, cartilagem, tendão e artrose tratam problemas diferentes.^[1]

Reavaliação

Cada rota tem seu alvo, sua medida e seu ponto de revisão. No tendão, acompanho a tolerância à caminhada ou ao gesto e a resposta no dia seguinte; na instabilidade, os episódios de falseio e o controle; no osso, a dor ao apoio e a consolidação; na artrose, a função que o plano buscava. Falha significa que uma progressão bem definida não trouxe ganho ou não foi tolerada, e ela leva a rever o diagnóstico antes de migrar para infiltração ou cirurgia.

Sinais de alerta

Sem sinal de infecção, de falta de circulação, de perda de sensibilidade que avança ou de dor num ponto do osso que vai piorando, a trajetória define o prazo. Dor de carga que melhora com redução temporária pode seguir consulta programada. Dor que persiste por semanas, inchaço que volta, falseio, travamento ou perda de desempenho pedem exame dirigido.^[1] Formigamento persistente segue investigação de nervo em consulta.^[5]