Formi­ga­mento nas mãos à noite: túnel do carpo, cervical ou neuropatia

Padrões noturnos

Formigamento nas mãos durante a noite pode ter outras causas além da síndrome do túnel do carpo. O horário favorece compressões posicionais, mas a origem ainda pode estar no punho, no cotovelo, em uma raiz cervical, em vários nervos por polineuropatia, a doença de múltiplos nervos, ou no plexo braquial, a rede nervosa entre pescoço e braço. Dedos afetados, força e sintomas associados definem o próximo exame e se há urgência.^[1]

Túnel do carpo fica mais provável quando polegar, indicador, médio e metade radial do anelar adormecem, a pessoa acorda e sacode a mão para aliviar, dirigir ou segurar um telefone reproduz o sintoma e a eminência tenar, a musculatura na base do polegar, perde força. Sintoma contínuo e atrofia indicam comprometimento mais avançado do nervo mediano.^[2]

Formigamento predominante no dedo mínimo e metade ulnar do anelar, pior com o cotovelo dobrado ou apoiado, favorece neuropatia ulnar no cotovelo. Fraqueza para abrir os dedos, pinça lateral menos firme e perda de volume entre os metacarpos mostram que a alteração ultrapassou a sensibilidade.^[6]

Dor ou choque que parte do pescoço, cruza escápula e braço e chega à mão, acompanhado de fraqueza ou reflexo alterado, favorece radiculopatia cervical, isto é, disfunção de uma raiz nervosa no pescoço. O movimento cervical pode reproduzir ou aliviar o trajeto. O déficit motor pode seguir um miótomo, grupo de músculos ligado principalmente à mesma raiz, mesmo sem dor cervical.^[10]

Sintomas bilaterais, simétricos e também presentes nos pés favorecem polineuropatia. Ela começa com frequência nas fibras mais longas, por isso os pés costumam preceder as mãos. Diabetes, álcool, deficiência de vitamina B12, doença renal, alterações da tireoide, proteínas monoclonais, quimioterapia e outros medicamentos entram na investigação conforme o padrão.^[7]

Dedos e nervos

O mapa clássico dos dedos indica a origem mais provável, sem confirmá-la. Pessoas com túnel do carpo confirmado relatam por vezes a mão inteira, o dedo mínimo, o dorso da mão ou dor que sobe ao antebraço. A distribuição atípica reduz a certeza de um diagnóstico feito apenas pelo desenho, sem eliminar a compressão do mediano.^[11]

No punho, o nervo mediano leva sensibilidade ao polegar, indicador, médio e lado radial do anelar. O ramo cutâneo palmar sai antes do túnel; por isso, perda objetiva de sensibilidade sobre a eminência tenar direciona a atenção para uma lesão do mediano acima do punho, plexo ou raiz, e não para túnel do carpo isolado.^[1]

O nervo ulnar atende o dedo mínimo, lado ulnar do anelar e músculos intrínsecos, pequenos músculos dentro da mão que abrem os dedos e estabilizam a pinça. Uma lesão no cotovelo e outra no canal de Guyon, passagem do ulnar no punho, podem gerar territórios parecidos. Examinar músculos poupados ou afetados acima do punho ajuda a localizar o ponto.^[6]

Raízes cervicais não respeitam bordas tão nítidas quanto os desenhos de livros. C6 costuma alcançar polegar e indicador; C7, dedo médio; C8, anelar e mínimo. Há sobreposição entre raízes e nervos periféricos. A combinação entre força, reflexos, dor proximal e sensibilidade é mais confiável do que um dedo isolado.^[10]

Na polineuropatia, o limite sensitivo tende a avançar dos pés para cima e só depois alcançar as mãos, formando padrão de meias e luvas. Assimetria acentuada, início muito rápido, fraqueza proximal, perda motora predominante ou envolvimento de um único nervo fogem desse modelo e exigem uma investigação diferente.^[7]

Túnel do carpo

O túnel do carpo é um canal rígido no punho, coberto pelo ligamento transverso. Dentro dele passam tendões flexores e o nervo mediano. Quando a pressão no canal aumenta, o nervo primeiro perde tolerância a posições e carga; surgem episódios de formigamento. Compressão persistente compromete sensibilidade, condução elétrica e, nos casos avançados, músculos do polegar.^[2]

Durante o sono, o punho permanece dobrado por períodos longos sem correção consciente. Flexão e extensão elevam a pressão no túnel em comparação com a posição neutra. A órtese noturna atua justamente nesse mecanismo: mantém o punho alinhado, sem imobilizar os dedos, e reduz episódios provocados pela postura.^[3]

Gravidez, retenção de líquido, hipotireoidismo, diabetes, artrites inflamatórias e alterações estruturais do punho modificam o espaço ou a vulnerabilidade do nervo. Sintomas bilaterais em gestação, por exemplo, podem regredir após o parto; déficit motor ou dormência fixa ainda exige avaliação da gravidade.^[2]

Tarefas com força de preensão, vibração e posição sustentada do punho podem desencadear sintomas em um nervo já suscetível. Digitação isolada não explica todos os casos. A pergunta útil é quais tarefas reproduzem parestesia, o termo médico para formigamento, no território mediano e quanto tempo o sintoma leva para cessar.^[1]

Acordar repetidamente, perder destreza, deixar objetos cair, não sentir pontas dos dedos, apresentar oposição fraca do polegar ou atrofia tenar indica impacto neural crescente. Dor intensa com força preservada e dormência intermitente difere de denervação, perda da entrada nervosa no músculo, com pouca dor.^[2]

Raiz cervical

Radiculopatia cervical é a alteração de uma raiz nervosa ao sair da coluna. Hérnia de disco e estreitamento do forame, a abertura óssea por onde a raiz passa, são causas frequentes. A raiz irritada produz dor, formigamento, perda sensitiva, fraqueza ou reflexo diminuído em combinações variáveis. Em alguns pacientes, a dor no braço predomina sobre a dor no pescoço.^[10]

C6 relaciona-se com flexão do cotovelo, extensão do punho e reflexo braquiorradial; C7, com extensão do cotovelo, extensão dos dedos e reflexo tricipital; C8 e T1, com flexores dos dedos e músculos intrínsecos da mão. A comparação entre lados e grupos musculares ajuda a localizar a raiz.^[10]

O teste de Spurling combina extensão, inclinação e compressão cervical para reproduzir dor radicular. Um resultado concordante reforça a hipótese, mas um resultado negativo não a elimina. Alívio ao apoiar a mão sobre a cabeça e piora com tosse ou manobras que elevam pressão também entram no conjunto, sem funcionar como confirmação isolada.^[9]

Túnel do carpo e radiculopatia podem coexistir. A presença de uma compressão explica apenas os sintomas que concordam com seu território e déficit. O termo dupla compressão descreve vulnerabilidade em mais de um ponto; cada local precisa de sinais clínicos, déficit e teste compatíveis antes de receber tratamento.^[10]

Mielopatia cervical envolve a medula, não apenas uma raiz. Perda de destreza nas duas mãos, dificuldade com botões, escrita ou talheres, rigidez nas pernas, desequilíbrio, quedas, reflexos aumentados e alteração urinária mudam a prioridade. Esse padrão não pertence ao tratamento rotineiro de túnel do carpo.^[15]

Ulnar, sistêmica e central

Na neuropatia ulnar do cotovelo, flexão prolongada estica e comprime o nervo atrás do epicôndilo medial. Dormir com o cotovelo muito dobrado, apoiar a região e manter telefone junto ao ouvido reproduzem sintomas. Dor na face interna do cotovelo pode existir, mas o déficit sensitivo e motor é o que diferencia a neuropatia de uma tendinopatia local.^[6]

Polineuropatia afeta múltiplos nervos. A forma distal simétrica produz queimação, dormência, redução de vibração e reflexos, primeiro nos pés. Quando mãos formigam sem qualquer sintoma nos pés, a probabilidade de uma polineuropatia comprimento-dependente cai; neuropatia focal, raiz, plexo e causa central ganham peso.^[7]

Síndrome do desfiladeiro torácico neurogênico envolve irritação do plexo braquial entre pescoço, primeira costela e região peitoral. Dor no pescoço, tórax superior ou braço, fadiga com o membro elevado e parestesia difusa podem ocorrer. Os testes provocativos têm falsos positivos; o diagnóstico exige história, exame e exclusão de causas mais comuns.^[14]

Causas centrais costumam produzir sinais além de uma mão adormecida ao dormir. Início súbito de dormência ou fraqueza de um lado, assimetria facial, fala alterada, perda visual ou desequilíbrio aponta para cérebro. Sintomas bilaterais com marcha rígida e perda de destreza apontam para medula cervical.^[16]

Trauma, tumor, infecção, doença inflamatória, lesão do plexo e neuropatias imunológicas são menos comuns, mas entram quando o curso foge do esperado. Febre, imunossupressão, câncer, dor cervical destrutiva, perda de peso, déficit acelerado ou múltiplos territórios sem explicação focal definem outra rota de investigação.^[8]

Exame neurológico

O exame começa pela inspeção. Atrofia da eminência tenar sugere lesão avançada do mediano; perda entre os metacarpos sugere ulnar. O examinador observa pinça, oposição do polegar, abertura dos dedos e objetos que caem. A força é comparada com o lado oposto.^[1]

Phalen mantém o punho fletido, Tinel percute o nervo e Durkan comprime o túnel. Nenhum teste sozinho confirma ou exclui síndrome do túnel do carpo. Eles ganham valor quando reproduzem o sintoma habitual no território esperado e concordam com história, sensibilidade, força e ausência de um padrão melhor em cotovelo ou pescoço.^[12]

No cotovelo, palpação e flexão sustentada tentam reproduzir parestesia ulnar. O exame mede abdução do dedo mínimo, abertura dos dedos, pinça e músculos do antebraço. Subluxação do nervo durante a flexão é registrada, mas mobilidade visível sem sintomas ou déficit não equivale a neuropatia clinicamente relevante.^[6]

O exame cervical inclui amplitude, Spurling, alívio por abdução do ombro, sensibilidade, reflexos e força por miótomos. Ombro, cotovelo e punho também são testados, porque dor musculoesquelética pode coexistir. Um reflexo alterado junto de fraqueza correspondente tem maior valor localizador que dor cervical inespecífica.^[10]

Marcha, equilíbrio, reflexos dos membros inferiores, resposta plantar e destreza bilateral entram quando há suspeita medular. Mãos desajeitadas dos dois lados, junto de pernas rígidas ou desequilíbrio, formam uma síndrome medular até que a avaliação mostre outra origem. Mudança urinária isolada tem muitas causas; associada a esses sinais, ganha outro significado.^[15]

Exames

Em um quadro típico, o CTS-6, conjunto de seis achados clínicos que estima a probabilidade de túnel do carpo, pode sustentar o diagnóstico sem exames rotineiros. Ele organiza sinais e sintomas; não mede perda axonal, dano das fibras que conduzem o impulso, nem localiza outra neuropatia. Eletroneuromiografia, que testa condução nervosa e atividade muscular, ou ultrassom entram quando a apresentação é atípica, há déficit ou outra localização possível.^[1]

O ultrassom mede a área do nervo mediano e mostra achatamento, edema, tendões, cistos, artérias anômalas e outras estruturas. Ele localiza a anatomia e orienta procedimentos, mas não mede a perda da entrada nervosa no músculo como a agulha da eletromiografia. Valores de área variam com protocolo, população e operador.^[5]

No nervo ulnar, o ultrassom identifica aumento de calibre, ponto de compressão, subluxação e massa adjacente. A eletroneuromiografia mede lentificação, bloqueio de condução e perda axonal. Usados juntos, os exames respondem perguntas diferentes: onde o nervo muda de forma e como sua função elétrica foi afetada.^[6]

A ressonância cervical entra quando sinais e sintomas apontam para raiz ou medula e o resultado mudará procedimento, cirurgia ou investigação de uma causa grave. Protusões e estreitamentos assintomáticos são comuns. O achado precisa corresponder ao lado, nível, força, reflexo e trajeto clínico.^[9]

Eletroneuromiografia ajuda a separar radiculopatia de túnel do carpo, neuropatia ulnar, plexopatia e polineuropatia. Um exame muito precoce pode não mostrar denervação; um exame normal não elimina toda radiculopatia sensitiva. A interpretação combina músculos de raízes diferentes, nervos sensitivos e estudos de condução.^[10]

Quando o padrão é polineuropatia distal simétrica, os exames de maior rendimento incluem glicose, vitamina B12 com metabólitos quando indicada e imunofixação, análise que procura proteínas monoclonais no sangue. Hemograma, função renal e hepática, tireoide e testes direcionados entram conforme a história. Um painel guiado pela hipótese reduz achados incidentais sem relação com o mecanismo.^[7]

Tratamento do carpo

Para sintomas leves ou moderados e principalmente noturnos, a primeira órtese mantém o punho próximo de neutro. Ela não deve dobrar o punho para cima, apertar o túnel nem limitar os dedos. O uso começa durante o sono; dormência, número de despertares, duração ao acordar e função diurna orientam a reavaliação.^[3]

Não existe um tempo fixo de uso da órtese. A tentativa exige uso consistente e ajuste correto, com revisão em semanas para decidir se vale continuar. Ausência de redução dos despertares, progressão da dormência ou perda de força encerra a estratégia isolada e reabre gravidade e diagnóstico.^[3]

Terapia da mão trabalha mobilidade dos tendões, deslizamento neural dosado, controle de carga e tarefas que provocam sintomas. Os exercícios não devem produzir parestesia prolongada após a sessão. Programas que combinam essas técnicas ajudam no curto prazo.^[2]

Anti-inflamatórios e analgésicos reduzem dor em alguns pacientes, mas não descomprimem o mediano nem recuperam condução. Anticonvulsivantes e diuréticos não têm benefício estabelecido para túnel do carpo sem causa associada identificada. Medicamento só ganha papel diferente quando outra doença, como artrite inflamatória ou neuropatia dolorosa, foi confirmada.^[1]

Infiltração de corticosteroide no túnel do carpo é mais adequada para quadro leve ou moderado, diagnóstico convincente e necessidade de alívio temporário. Parte dos pacientes melhora de sintomas e função por até seis meses, mas esse alívio não é duradouro.^[4]

Guia por ultrassom mostra o nervo mediano, tendões e vasos durante a infiltração e aumenta a precisão do posicionamento. Dor local, rubor, despigmentação ou atrofia da gordura sob a pele e elevação transitória da glicose podem ocorrer; infecção, lesão do nervo e ruptura tendínea são raras. Retorno rápido do sintoma ou ausência de ganho funcional encerra a repetição sem novo diagnóstico.^[18]

Cirurgia do carpo

Liberação do túnel do carpo divide o ligamento transverso para aumentar o espaço do nervo. A avaliação cirúrgica ganha peso quando dormência e função permanecem limitadas apesar do cuidado conservador, os sintomas voltam após benefício temporário da infiltração ou existem perda sensitiva, fraqueza, atrofia ou alteração elétrica relevante.^[17]

Técnicas aberta limitada e endoscópica apresentam resultados relatados pelo paciente semelhantes no longo prazo. A escolha considera anatomia, experiência do cirurgião, cicatriz, retorno ao trabalho e riscos específicos. A cirurgia trata a compressão no punho; não corrige radiculopatia, polineuropatia ou neuropatia ulnar coexistente.^[1]

Formigamento noturno costuma melhorar antes da sensibilidade fixa e da força. Um nervo com perda axonal, isto é, dano das fibras que conduzem o impulso, pode levar meses para recuperar e talvez não recupere completamente. Dor, edema, rigidez, cicatrização inadequada, infecção e irritação ou lesão neural fazem parte da conversa antes do procedimento.^[17]

Imobilização prolongada e terapia supervisionada não são rotineiras após uma liberação sem complicações. Movimento dos dedos e retorno graduado da mão seguem a ferida, dor e demanda de trabalho. Terapia ganha indicação quando há rigidez, edema, hipersensibilidade, déficit funcional específico ou recuperação fora do esperado.^[1]

Tratamento cervical

Reabilitação da radiculopatia cervical mede dor no braço, força, reflexos e função. Combinações de exercício de força, tração, tratamento articular e técnicas neurodinâmicas podem reduzir dor, sem um componente ou uma dose que sirva para todos. O programa progride quando a função melhora sem ampliar o sintoma distal nem piorar o exame neurológico.^[19]

Analgésicos e anti-inflamatórios podem ter papel curto para preservar sono e atividade enquanto diagnóstico e reabilitação avançam. A escolha depende de contraindicações, interações e tolerabilidade avaliadas pelo médico. Benefício funcional ausente ou efeito adverso leva a interromper ou adaptar o medicamento.^[10]

Injeção epidural cervical pode ser considerada para dor radicular persistente com exame e imagem concordantes. O benefício costuma ser parcial, principalmente em dor e incapacidade por até três meses; o efeito a longo prazo é incerto. Resposta insuficiente recoloca diagnóstico, reabilitação e eventual avaliação cirúrgica na decisão.^[20]

A segurança da epidural exige alvo definido, orientação por imagem, revisão de anticoagulantes, infecção, alergias e condições clínicas relevantes. Sangramento, infecção, punção da dura-máter e eventos neurológicos ou vasculares raros, porém graves, entram no consentimento. A decisão sobre repetir a epidural cervical considera quanto a dor radicular ainda limita o braço, se força e reflexos permanecem estáveis, qual foi o benefício da primeira aplicação e se ocorreu alguma complicação.^[21]

Cirurgia entra com déficit motor importante ou progressivo, mielopatia, instabilidade ou dor incapacitante persistente com compressão concordante depois de tratamento não operatório adequado. O procedimento depende do nível, lado, disco, osteófitos, crescimentos ósseos ligados ao desgaste, e alinhamento. Uma ressonância alterada sem correlação clínica não estabelece indicação.^[10]

A reavaliação cervical registra força por músculo, reflexos, território sensitivo, sono, alcance e tarefa limitada. Se a dor diminui mas a fraqueza piora, o tratamento está falhando. Quando o quadro não segue a raiz esperada, eletroneuromiografia e revisão do ombro, plexo, cotovelo e punho orientam qual nível, se algum, explica o déficit.^[9]

Ulnar, polineuropatia e desfiladeiro

Neuropatia ulnar leve ou moderada começa reduzindo flexão prolongada e pressão direta no cotovelo. Uma órtese ou toalha posicionada à noite limita a flexão sem travar completamente a articulação. A resposta é medida por episódios no dedo mínimo, força de pinça, abertura dos dedos e tolerância ao trabalho.^[13]

Mobilização neural e terapia de mão são dosadas sem reproduzir parestesia persistente. Infiltração perineural, aplicação de medicamento ao redor do nervo no cotovelo, tem benefício menos claro que a infiltração do carpo. A indicação é excepcional, com alvo confirmado, guia por imagem e um desfecho funcional que determine continuar ou parar.^[13]

Descompressão ulnar entra na discussão quando o quadro é grave para cuidado conservador ou permanece limitante após uma tentativa bem executada. Descompressão simples libera o nervo no local; transposição move o nervo para a frente do cotovelo. Instabilidade, compressão intensa ou cirurgia prévia podem mudar a técnica e a chance de recuperar força.^[22]

Na polineuropatia, o tratamento segue a causa confirmada: corrigir deficiência, retirar toxicidade quando possível e controlar a doença metabólica, renal, hematológica ou imunológica correspondente. Reabilitação aborda equilíbrio, força, marcha e proteção de áreas insensíveis. Medicamentos para dor neuropática aliviam o sintoma doloroso, mas não reparam o nervo.^[23]

Desfiladeiro torácico neurogênico recebe reabilitação direcionada à mobilidade, controle escapular, tolerância do plexo e tarefas acima da cabeça. Cirurgia é reservada a diagnóstico consistente, limitação persistente e seleção especializada; atrofia típica ou déficit objetivo altera o ritmo.^[14]

Reavaliação

No túnel do carpo, a reavaliação mede despertares, duração da dormência ao acordar, sensibilidade, oposição do polegar, pinça, destreza e tarefa de trabalho. Quando a dor melhora sem recuperação da sensibilidade ou da força, a reavaliação continua. Piora apesar de órtese correta muda a estimativa de gravidade e a necessidade de teste ou cirurgia.^[2]

Na neuropatia ulnar, a reavaliação compara episódios no dedo mínimo, tolerância à flexão do cotovelo, abertura dos dedos, pinça e força do primeiro interósseo dorsal, músculo entre polegar e indicador. Piora motora reduz a margem para insistir apenas em proteção noturna e ajuste de carga.^[13]

Na radiculopatia, dor no braço e função são repetidas junto da força por raiz e dos reflexos usados na localização. Menos dor com fraqueza ou reflexo em piora não representa resposta suficiente; muda o ritmo de imagem, eletroneuromiografia ou avaliação cirúrgica.^[10]

Na polineuropatia, pés, equilíbrio, força distal, progressão proximal e a resposta da causa tratada permanecem no acompanhamento. Mudança rápida, assimetria ou déficit motor desproporcional leva a revisar o tipo de neuropatia e a necessidade de investigação especializada.^[23]

Quando a resposta é inesperada, o diagnóstico é revisto. Se a órtese não trouxe melhora, isso sozinho não decide o diagnóstico de túnel do carpo; vale conferir posição neutra, ajuste e uso, além de reavaliar gravidade e outras causas.^[3][1] Cirurgia do carpo sem melhora exige revisar lesão proximal, ulnar, polineuropatia e dano axonal antigo. O exame de seguimento mostra se o diagnóstico inicial precisa mudar.^[10]

Para a consulta, registre quais dedos formigam, qual lado, horário, posição do punho e cotovelo, relação com pescoço, duração após acordar, perda de força e sintomas nos pés. Leve exames prévios e lista de medicamentos, além de informar diabetes, tireoide, gestação, cirurgia, câncer e tratamento com quimioterapia.^[1]