Dor lombar ao levantar da cama: causas e tratamento

Padrão matinal

Dor lombar ao levantar da cama descreve um padrão de horário. A causa fica mais clara quando se mede quanto tempo a lombar permanece rígida, quais movimentos agravam ou aliviam, onde a dor se concentra e quais tarefas ficam limitadas. Uma transição dolorosa que melhora em poucos minutos tem interpretação diferente de uma rigidez que persiste ou volta depois de todo período de repouso.^[1]

O horário matinal, sozinho, não define urgência. Ela depende dos sinais reunidos na seção Sinais de alerta, mais adiante.^[15]

Na avaliação eu anoto quantos minutos a dor leva para diminuir e comparo cama, cadeira, carro e caminhada. Dor que começou antes dos 45 anos, dura mais de três meses, piora no repouso, acorda a pessoa na segunda metade da noite e vem com dor glútea levanta a hipótese de espondiloartrite axial, uma artrite inflamatória que atinge principalmente as articulações sacroilíacas e a coluna.^[2]

Primeiros movimentos

Durante a noite, sem carga, o disco intervertebral recupera parte da água perdida ao longo do dia. A ressonância mostra essa variação diurna também em pessoas sem dor. Pela manhã, a primeira flexão e a primeira carga modificam a pressão dentro do disco. Esse mecanismo torna a dor matinal plausível, mas o horário, sozinho, não identifica um disco doloroso.^[3]

As facetas, pequenas articulações localizadas atrás das vértebras, entram no raciocínio quando estender e girar o tronco reproduz uma dor posterior localizada. Palpação e movimento, isolados, não confirmam dor facetária. Em contextos selecionados, alguns bloqueios e testes de imagem funcional informam mais do que os sinais do exame.^[4]

Quando a dor é breve e mecânica, peço à pessoa que role, sente e fique em pé na minha frente, e depois testo uma modificação desse movimento. A fisioterapia parte daí: escolhe a direção que reduz o sintoma, treina a transição e acrescenta força de tronco, quadril e pernas. O progresso é medido na tarefa real: levantar com menos dor, vestir-se e começar a caminhar com menor limitação.^[5]

Fontes mecânicas

O disco ganha peso no raciocínio quando movimentos repetidos fazem a dor da perna recuar em direção à lombar, fenômeno chamado centralização. Fissura do anel, degeneração discal e zona de alta intensidade na ressonância também mudam a probabilidade, mas nenhum desses achados encerra o caso. Por isso cruzo o comportamento no exame com a imagem.^[4]

Dor que percorre a perna, formigamento, reflexo reduzido ou fraqueza sugerem radiculopatia, isto é, irritação ou lesão de uma raiz nervosa na saída da coluna. O mapa do sintoma, a força e os reflexos precisam corresponder ao lado e ao nível da alteração vista na imagem. Estenose, o estreitamento do canal ou da saída do nervo, costuma se comportar de outro modo, especialmente com postura e caminhada.^[6]

As placas terminais são as superfícies de osso entre cada corpo vertebral e o disco. Alterações nessa região podem sensibilizar o nervo basivertebral, que corre dentro da vértebra, e produzir dor axial profunda (concentrada na coluna, sem descer para a perna), geralmente central, que piora ao sentar, ao flexionar e ao passar de sentado para em pé. Esse padrão se chama dor vertebrogênica e é diferente da dor de raiz nervosa.^[9]

As alterações Modic tipos 1 e 2 são mudanças do osso junto às placas terminais, vistas na ressonância. Quando o padrão clínico concorda, elas aumentam a probabilidade de uma origem discal ou vertebral. Como deixam de aparecer em parte dos casos em que essa origem existe, a ausência delas não exclui a causa. A ressonância também não decide sozinha qual estrutura deve receber um procedimento.^[4]

A dor facetária continua provável quando estender, girar e ficar em pé reproduzem dor na parte de trás da lombar. Artrose facetária aparece na imagem também em pessoas sem esse padrão, e por isso o laudo sozinho não sustenta o diagnóstico.^[4]

Artrose do quadril costuma acrescentar dor na virilha ou na parte anterior da coxa, dificuldade para calçar meia, entrar no carro e girar a perna. A história aumenta ou reduz a suspeita; no exame, confiro se a rotação limitada do quadril reproduz a dor habitual. Dor localizada apenas na lombar, com quadril livre, enfraquece essa hipótese.^[7]

A articulação sacroilíaca fica abaixo da cintura, perto da covinha na parte de trás da pelve, e pode doer ao rolar na cama ou ao apoiar o peso em uma perna. Um conjunto positivo de testes provocativos ainda confirma poucos casos; um conjunto totalmente negativo é mais útil para afastar essa origem. Por isso interpreto os testes em conjunto, porque um teste isolado decide pouco.^[8]

Padrão inflamatório

A dor inflamatória da coluna costuma começar antes dos 45 anos, evoluir por meses, piorar no repouso, acordar a pessoa na segunda metade da noite e melhorar com atividade. Dor que alterna entre as nádegas e entesite, inflamação no ponto em que tendão ou ligamento se prende ao osso, reforçam a hipótese. Esses achados indicam investigação, mas sozinhos não confirmam a doença.^[10]

Proteína C reativa e velocidade de hemossedimentação, exames de sangue que medem inflamação, podem estar normais. HLA-B27 é uma característica genética associada à doença e, isolado, não confirma o diagnóstico. Sacroiliíte é a inflamação das articulações entre o sacro e a pelve. A investigação combina história, exame, marcadores e imagem dedicada das sacroilíacas; uma ressonância lombar comum não substitui esse protocolo.^[11]

Fratura e dor referida

Penso em fratura vertebral por fragilidade quando a dor começa de modo súbito e localizado em pessoa com osteoporose, fratura anterior, uso prolongado de corticoide ou trauma. Ela pode surgir depois de um esforço pequeno. Idade, trauma, corticoide e fragilidade óssea pesam mais em combinação do que cada sinal sozinho.^[12]

Dor de origem renal, vascular, abdominal ou pélvica tende a ter relação menos consistente com flexão, extensão e rotação. Sintomas urinários, abdominais, digestivos ou gerais levam o exame para além da coluna, com história completa, exame neurológico e investigação dirigida ao sistema suspeito.^[25]

Exame físico

No exame, reproduzo a queixa: rolar, sentar, levantar, inclinar, estender e caminhar. Depois comparo mobilidade da lombar e do quadril, força, sensibilidade, reflexos e tensão dos nervos. Movimentos repetidos ajudam quando mostram centralização, e os testes sacroilíacos valem como conjunto. Cada achado aumenta ou reduz a probabilidade de uma das origens possíveis.^[4]

Quando suspeito de inflamação, examino a mobilidade da coluna, a expansão do tórax, as articulações periféricas, a pele, as unhas e os pontos de entesite. Pergunto por uveíte, uma inflamação da parte anterior do olho com dor e vermelhidão, por psoríase, doença inflamatória intestinal, familiares afetados e resposta anterior a anti-inflamatórios.^[2]

Na suspeita de fratura, procuro dor localizada sobre a vértebra, deformidade nova, perda de altura e fatores de fragilidade. Dor à percussão apoia a hipótese, mas não serve como prova isolada. O exame neurológico verifica se a fratura ou outra lesão comprometeu raiz, canal ou medula.^[13]

Sintomas urinários, abdominais, febre ou mal-estar pedem sinais vitais e exame do sistema suspeito. Sigo investigando coluna, quadril ou pelve enquanto movimento, carga e exame continuam coerentes com essas estruturas; achados sistêmicos passam a ter prioridade.^[25]

Imagem e exames

Lombalgia aguda sem déficit neurológico progressivo nem suspeita de doença específica não exige imagem de rotina. A ressonância ganha valor quando o resultado pode mudar o tratamento: déficit neurológico, suspeita de infecção ou câncer, persistência após cuidado adequado ou planejamento de um procedimento. A radiografia responde melhor a perguntas sobre fratura, alinhamento e deformidade.^[15]

Quando a radiografia mostra uma fratura vertebral, a ressonância sem contraste costuma ser o próximo exame, para definir atividade, edema, extensão e possível causa. A tomografia detalha a arquitetura do osso. Contraste, exames de medicina nuclear, como a tomografia por emissão de pósitrons (PET), ou outros testes entram quando existe suspeita de tumor, infecção ou outra condição definida.^[24]

Na possível espondiloartrite axial, a imagem começa pelas articulações sacroilíacas. A radiografia pode mostrar doença estrutural mais avançada. A ressonância dedicada detecta inflamação ativa antes dessas alterações em parte dos pacientes. Leio o exame junto com idade de início, comportamento da dor, manifestações associadas e marcadores.^[11]

Proteína C reativa e velocidade de hemossedimentação ajudam a medir inflamação, porém resultados normais não afastam espondiloartrite. HLA-B27 altera a probabilidade quando o quadro clínico é compatível. O resultado orienta encaminhamento e leitura da imagem, e não serve para rastrear toda dor matinal.^[2]

Hemograma, marcadores inflamatórios, função renal, cálcio e outros testes entram conforme a suspeita: infecção ou câncer pedem um conjunto, fragilidade óssea e causa secundária de osteoporose pedem outro. Peço um exame de sangue quando o resultado pode mudar a imagem, o encaminhamento, a segurança de um medicamento ou o tratamento da doença de base.^[16]

Reabilitação

Dor mecânica e transição

Na dor mecânica, a fisioterapia usa o comportamento observado no exame. Uma direção de movimento que reduz a dor é repetida em dose curta; rigidez do quadril ou da coluna torácica recebe mobilidade dirigida; dificuldade para rolar e levantar recebe treino da própria transição. Resistência de tronco, glúteos e pernas entra conforme a tolerância. A terapia manual pode dar alívio curto e ajudar na volta ao movimento ativo.^[5]

Dor que desce para a perna

Centralizar significa a dor sair da perna e se aproximar da lombar durante movimentos repetidos. Essa resposta sustenta continuar na direção testada. Dor que avança para o pé, fraqueza nova ou perda de função indicam interromper a progressão e revisar a raiz nervosa.^[5]

Medicamentos

Anti-inflamatórios

Anti-inflamatórios não esteroides podem ser usados por período definido na lombalgia aguda ou crônica quando o benefício provável supera os riscos. Na dor mecânica, o objetivo é reduzir a dor o suficiente para recuperar movimento e função. Pressão arterial, função renal, risco para o estômago e o intestino, doença cardiovascular, uso de anticoagulantes e gestação modificam a escolha.^[1]

Adultos mais velhos

Em adultos mais velhos, anti-inflamatórios aumentam o risco de sangramento digestivo, lesão renal e elevação da pressão. Relaxantes musculares aumentam sedação, confusão e quedas. Antes de repetir uma receita antiga, reviso a lista completa de medicamentos e doenças: a mesma receita pode ter hoje um risco bem diferente.^[19]

Duloxetina

A duloxetina é uma opção em parte dos casos de lombalgia crônica. Ela não traz alívio imediato na primeira manhã. Náusea, pressão arterial, função do fígado, outros remédios que agem na serotonina, como alguns antidepressivos, e retirada gradual entram no plano.^[1]

Paracetamol, corticoide e opioides

Paracetamol isolado tem benefício limitado na lombalgia inespecífica e exige atenção à dose total e à doença do fígado. Corticoide sistêmico não é indicado para a dor axial mecânica habitual. Opioides ficam fora do tratamento de rotina; uso excepcional exige objetivo funcional, prazo e monitoramento documentados. Se a dor persiste apesar dessas escolhas, reviso o diagnóstico, a função e o tratamento ativo antes de acrescentar outra classe.^[1]

Procedimentos

A injeção epidural é considerada na dor de raiz nervosa e em alguns casos de estenose concordante; o bloqueio facetário, na dor facetária provável depois de tratamento bem conduzido; a ablação do nervo basivertebral, na dor axial crônica selecionada com alterações Modic concordantes.

Acupuntura médica

A acupuntura médica pode integrar o cuidado de adultos com lombalgia crônica primária, nome dado à dor crônica sem uma causa estrutural ou sistêmica específica que a explique. Ela entra como complemento de um plano ativo, e na reavaliação confiro o ganho em dor ou em função. Dor de raiz nervosa, fratura e doença inflamatória não entram automaticamente nessa indicação.^[17]

Bloqueio de ramo medial e radiofrequência

Quando a dor facetária continua provável e um tratamento bem conduzido falhou, alguns serviços usam um bloqueio dos ramos mediais, pequenos nervos que conduzem a dor da faceta, antes de considerar radiofrequência. Um bloqueio sem resposta coerente com a hipótese leva a reavaliar o diagnóstico.^[4] Na dor crônica axial ou radicular, fora de dor aguda, câncer e doença inflamatória, várias injeções e a radiofrequência usadas de rotina têm benefício pequeno ou incerto, e por isso a indicação depende de uma hipótese específica e bem sustentada.^[21]

Ablação do nervo basivertebral

Diretrizes de sociedades de dor incluem a ablação do nervo basivertebral para lombalgia axial crônica selecionada, com padrão clínico de dor vertebrogênica e alterações Modic tipos 1 ou 2. Antes, excluo dor de raiz dominante, estenose com sintomas, fratura, tumor, infecção e outra origem mais provável. Uma ressonância com Modic, sem o padrão clínico, não seleciona o procedimento.^[9]

Injeção epidural

A injeção epidural é considerada para dor radicular, que segue o trajeto de uma raiz nervosa, e para alguns casos de estenose com correlação entre exame e imagem. O benefício é limitado e principalmente de curto prazo. Rigidez lombar isolada ao levantar da cama fica fora dessa indicação.^[20]

Cirurgia

A descompressão cirúrgica entra no tratamento da ciática quando o cuidado não cirúrgico não melhora dor ou função e a imagem corresponde aos sintomas. A fusão da coluna não é indicada de rotina para lombalgia inespecífica. Instabilidade, deformidade, tumor, infecção e fratura seguem caminhos próprios, com cirurgia ou encaminhamento especializado.^[22]

Tratamento da espondiloartrite

Na espondiloartrite axial confirmada, exercício e fisioterapia ativa formam a base do tratamento. O programa enfatiza mobilidade da coluna, extensão torácica, postura, expansão do tórax, força e condicionamento aeróbico, com dose ajustada à atividade inflamatória, à rigidez e à função. Fisioterapia passiva isolada não controla a doença, e o exercício continua mesmo quando os medicamentos reduzem a inflamação.^[11]

Anti-inflamatórios também integram o controle inicial da doença, depois da análise do risco digestivo, renal e cardiovascular. Se a atividade persiste, a reumatologia escolhe entre medicamentos biológicos e inibidores de Janus quinase (JAK), comprimidos que bloqueiam vias da inflamação dentro das células e exigem rastreamento de infecção e monitoramento específico.

A escolha leva em conta manifestações, outras doenças, risco de infecção e resposta anterior. Rigidez matinal isolada não indica biológico nem inibidor de JAK, e corticoide sistêmico de uso crônico não é tratamento de rotina da doença axial. A resposta é medida por dor, rigidez, função, manifestações fora da coluna, marcadores quando alterados e segurança do medicamento.^[11]

Fratura vertebral

Tratamento inicial

Fratura por compressão sem déficit neurológico costuma começar com analgesia cautelosa, mobilização protegida e reabilitação progressiva. A analgesia serve para permitir respirar, fazer transferências e se mobilizar com proteção, e a escolha considera idade, rins, quedas, constipação e interações entre medicamentos.

Calcitonina pode ser considerada por curto período em dor aguda selecionada. O colete é decidido caso a caso, porque o uso prolongado pode reduzir força e mobilidade. Avaliação e tratamento da osteoporose começam em paralelo, porque uma fratura recente aumenta o risco de outra em curto prazo.^[18]

Reabilitação após a fratura

A reabilitação começa em posições toleradas e progride para os extensores da coluna, força das pernas, equilíbrio e prevenção de quedas. Flexão com carga e manipulação ficam fora da fase inicial até a integridade da vértebra estar definida. O objetivo inclui mobilidade segura e menor risco de uma nova fratura.^[18]

Aumento vertebral com cimento

A vertebroplastia injeta cimento na vértebra; a cifoplastia cria uma cavidade antes da injeção. Nenhuma das duas trata a fragilidade óssea que produziu a fratura, e o benefício consistente sobre o tratamento conservador não está estabelecido, por isso não são tratamento de rotina.^[18] O procedimento pode ser discutido em pacientes selecionados, com fratura aguda confirmada e dor incapacitante que persiste. Pesam o tempo desde a fratura, o edema na ressonância, a localização da dor e a falha do tratamento conservador.^[23]

Os riscos incluem vazamento de cimento, sangramento, infecção, reação à anestesia e nova fratura; déficit neurológico, deformidade ou instabilidade levam à discussão de cirurgia. Comparo benefício e risco com a evolução esperada da fratura e com a capacidade funcional da pessoa, sem um prazo fixo que substitua essa análise.^[24]

Reavaliação

Acompanho a resposta pelos minutos até a lombar soltar, pela dor na primeira transição, pela capacidade de vestir-se, caminhar e trabalhar, pela extensão do sintoma para a perna e pela necessidade de analgésico. Melhora parcial mostra resposta ao plano, mas não confirma sozinha a origem da dor. Falha depois de dose e adesão adequadas reabre o diagnóstico, a técnica e as hipóteses concorrentes.^[1]

Na rigidez mecânica, acompanho transição, carga e função. Na radiculopatia, força, reflexos e extensão da dor orientam a continuidade. Na doença inflamatória, atividade e manifestações associadas guiam a reumatologia. Na fratura, dor localizada, mobilidade e proteção óssea definem o progresso. Uma evolução diferente da prevista pede nova avaliação da causa.^[5]