Dor cervical irradiando para o braço: radiculopatia cervical, exames e tratamento

Radiculopatia cervical

Dor que sai do pescoço e percorre um braço, principalmente com formigamento, dormência, perda de força ou mudança de reflexo, pode representar radiculopatia cervical: uma raiz nervosa irritada ou comprimida no ponto em que sai da coluna.^[3] Hérnia de disco e estreitamento do forame, a abertura lateral por onde a raiz passa, estão entre as causas frequentes. Um osteófito, saliência óssea produzida pelo desgaste, também pode reduzir esse espaço.^[2]

Em um quadro focal e neurologicamente estável, muitos casos melhoram sem cirurgia, e o tratamento costuma começar de forma conservadora, com acompanhamento. Perda motora em progressão ou sinais de comprometimento da medula mudam a prioridade. Fora dessas situações, o exame define se a localização clínica basta ou se um teste complementar vai responder uma dúvida capaz de mudar o plano.^[3]

Pressão mecânica e inflamação podem ocorrer juntas. A raiz afetada deixa de conduzir normalmente parte da sensibilidade e do comando motor destinados ao membro superior, e por isso dor, formigamento e fraqueza podem aparecer combinados.^[3]

Uma alteração vista na ressonância só explica o quadro de forma convincente quando lado, nível, trajeto sensitivo, movimento fraco e reflexo concordam. Uma protrusão no laudo pode não causar sintoma, enquanto uma alteração descrita como discreta pode coincidir com um déficit relevante (perda de força, sensibilidade ou reflexo). Na consulta, é esse cruzamento entre imagem e exame físico que decide quando uma hérnia vista na ressonância muda a conduta.^[2]

Padrão dos sintomas

A dor costuma ser de um lado só e pode atravessar ombro, braço, antebraço e mão como queimação, choque ou pontada. Formigamento e dormência ocupam parte desse percurso, mas nem sempre chegam aos dedos.^[3] A dor no braço pode dominar o quadro mesmo quando o pescoço dói pouco.^[2]

Distribuição sensitiva

Dermátomo é a área da pele ligada principalmente a uma raiz. Esses territórios se sobrepõem, variam entre pessoas e raramente formam limites perfeitos na mão. Por isso, no exame, uso o mapa sensitivo para levantar a hipótese e a força e os reflexos para testá-la.^[3] As raízes do pescoço são chamadas de cervicais e numeradas de cima para baixo; o quadro abaixo mostra as raízes C5 a C8.

Certos movimentos do pescoço reproduzem a irradiação porque reduzem o espaço de saída da raiz no lado sintomático, e algumas pessoas sentem alívio ao apoiar a mão sobre a cabeça. As duas respostas variam de pessoa para pessoa. Uma mudança consistente no braço tem mais valor para o diagnóstico do que a rigidez isolada na nuca.^[3]

Força e função

Peço que a fraqueza seja descrita por movimento: levantar uma panela, estender o punho, empurrar uma porta ou manter um objeto preso na mão revelam perdas diferentes. Como a dor também inibe o esforço, comparo os lados, repito a tarefa e procuro um déficit que permaneça coerente com a raiz suspeita.^[3]

Sono, tempo ao computador, direção, vestir-se e trabalho com o braço acima da cabeça mostram o impacto real. Esses marcadores também separam alívio da dor de recuperação neurológica: menos dor com força ainda em queda pede uma decisão diferente de menos dor com função crescente.^[3], ^[2]

Sinais de alerta

A intensidade da dor, sozinha, não define a urgência. Para conduzir o quadro como radiculopatia isolada, sintomas, exame e contexto precisam formar um padrão focal e neurologicamente estável.^[3], ^[12]

Quando esse padrão focal permanece estável e a história não aponta outra causa urgente, o caminho é avaliação programada, tratamento e reexame com data marcada.^[2], ^[13]

Diagnóstico clínico

Sem sinais que exijam investigação urgente, o diagnóstico inicial é clínico. Na história, registro início, lado, percurso da dor, dormência, tarefas perdidas e posições que provocam o sintoma. No exame, comparo sensibilidade, força e reflexos entre os lados e relaciono cada achado a uma raiz provável.^[2]

Graduo a força em movimentos que dependem de raízes diferentes e ligo o resultado a tarefas reais. Um reflexo reduzido reforça a localização quando acompanha o padrão motor; reflexos muito vivos ou alterações mais amplas me fazem procurar outra hipótese. Esses dados formam a linha de base para a consulta seguinte.^[3]

No teste de Spurling, a extensão e a inclinação do pescoço estreitam o forame do lado examinado. Se a manobra reproduz a dor habitual no braço, a probabilidade de radiculopatia aumenta; se provoca apenas dor local na nuca, ajuda pouco. Um resultado negativo, isoladamente, também não encerra a investigação.^[2]

O teste de tensão neural muda a posição do braço, do punho e do pescoço para avaliar como as estruturas nervosas respondem. O que pesa é a diferença entre os lados e a reprodução reconhecível do sintoma distal, sentido longe do pescoço, no antebraço ou na mão. Alcançar uma amplitude predeterminada importa menos.^[2]

Nenhuma manobra confirma o quadro sozinha. A hipótese fica sólida quando trajeto compatível, déficit motor repetível, reflexo diferente e teste provocativo coerente aparecem juntos.^[2] O registro seriado mostra se a função está voltando ou se surgiu progressão objetiva.^[3]

Diagnósticos parecidos

Lesões do ombro podem irradiar pelo braço, sobretudo ao elevar ou girar o membro. Nesse caso, os testes do próprio ombro reproduzem a queixa, e o conjunto de sensibilidade, força e reflexos não aponta para uma raiz única. Quando o movimento do ombro provoca a dor sem mudança cervical coerente no braço, examino os dois locais, porque tendinopatia (lesão do tendão do ombro) e radiculopatia também podem coexistir.^[3]

No túnel do carpo, o formigamento costuma favorecer polegar, indicador e dedo médio, frequentemente à noite e com provocação no punho. A neuropatia ulnar, compressão ou lesão do nervo ulnar, favorece o dedo mínimo e parte do anelar e pode piorar com o cotovelo dobrado. Um território restrito a um nervo periférico, sem padrão cervical coerente, desloca a investigação para o punho ou o cotovelo.^[3]

A dor cervical sem padrão radicular pode alcançar a escápula ou a parte alta do braço. A dor miofascial, originada nos músculos e nos tecidos que os envolvem, não costuma explicar perda objetiva de reflexo nem fraqueza organizada por raiz. Quando esses déficits existem, tratar somente os músculos deixa a alteração neurológica sem acompanhamento.^[3]

Lesão do plexo braquial (a rede nervosa entre pescoço e braço), polineuropatia (alteração simultânea de vários nervos) e lesões de nervos específicos podem produzir uma distribuição que não cabe em uma raiz. O modo de início, os grupos musculares afetados e a eletroneuromiografia, exame da função de músculos e nervos, refinam a localização. Diabetes, cirurgia prévia ou uma lesão antiga do membro aumentam a possibilidade de mais de um mecanismo ao mesmo tempo.^[3]

A mielopatia cervical compromete a medula, enquanto a radiculopatia isolada compromete uma raiz. O padrão medular alcança funções e regiões que uma raiz do membro superior não explica e recebe outra prioridade de investigação.^[3]

Exames complementares

Peço um exame complementar quando o resultado pode mudar observação, reabilitação, encaminhamento ou procedimento. Sintomas recentes e estáveis podem começar com diagnóstico clínico; a imagem precoce não é obrigatória em todos os casos.^[1]

Imagem da coluna

A ressonância sem contraste mostra discos, forames, canal, raízes e medula. Ela ganha prioridade quando os sintomas persistem ou progridem, ou quando a anatomia vai orientar uma intervenção. Achados sem relação com os sintomas são comuns: antes de usar uma alteração como alvo, confiro lado, nível e localização com o trajeto sensitivo, o déficit motor e o reflexo.^[1]

A radiografia avalia alinhamento e alterações ósseas, mas não mostra bem a raiz. A tomografia oferece mais detalhe do osso e do forame e pode ser considerada quando a ressonância não pode ser feita ou quando a dúvida é sobretudo óssea. Contraste e combinações de exames ficam reservados a perguntas específicas.^[1]

Eletroneuromiografia

A eletroneuromiografia não costuma ser necessária quando história, exame e imagem já apontam para a mesma raiz. Ela ajuda diante de dormência sem localização clara, suspeita de túnel do carpo ou de neuropatia ulnar, fraqueza em vários territórios ou discordância entre sintomas e ressonância. Quando peço o exame, informo a raiz suspeita e a hipótese periférica a comparar, porque o estudo escolhe músculos e nervos de acordo com essa dúvida.^[2]

A desnervação, sinal de perda do comando nervoso no músculo, pode não aparecer logo no início. A condução sensitiva também pode continuar normal quando a lesão está antes do gânglio da raiz, um pequeno agrupamento de células sensitivas junto à coluna. Assim, um resultado normal não exclui todo quadro recente ou predominantemente sensitivo.^[2]

Se a dúvida é uma compressão estrutural antes de um procedimento, a ressonância costuma trazer a informação central;^[1] se a dúvida é raiz ou nervo periférico, a eletroneuromiografia acrescenta a localização funcional.^[2] Peço os dois quando as duas dúvidas estão presentes.^[1]

Tratamento inicial

Sem déficit progressivo nem comprometimento da medula, a maioria dos casos começa com cuidado conservador. O objetivo inicial é preservar a atividade tolerável enquanto a irritação da raiz diminui.^[2] Repouso prolongado e imobilização de rotina não formam a base do tratamento: a carga é ajustada por um período e retomada conforme a resposta.^[4]

O ponto de partida depende de quanto os movimentos do pescoço provocam o sintoma no braço. Se estender e girar o pescoço para o lado doloroso leva o sintoma até a mão, reduzo a exposição prolongada a essa combinação e mantenho os movimentos que não levam o sintoma mais longe no braço. Isso não exige travar o pescoço nem manter uma postura rígida o dia inteiro.

No computador, a adaptação pode encurtar o tempo contínuo na posição que provoca o braço e alternar tarefas antes que a irradiação avance. Ao dirigir, apoio para o braço e pausas são testados pelo mesmo critério. O trabalho acima da cabeça volta primeiro com menor alcance e menos carga, desde que sensibilidade e força permaneçam estáveis.^[4]

Combinamos uma meta observável: dormir sem acordar pela dor no braço, sustentar uma tarefa manual, dirigir um percurso habitual ou recuperar tempo útil ao computador. A resposta é favorável quando a dor recua da mão para o antebraço ou o braço, a área de dormência diminui e as tarefas ficam mais fáceis, com o exame motor estável. Irradiação que avança de modo sustentado, perda funcional nova ou força menor no reexame pedem ajuste da carga e nova avaliação antes de repetir o mesmo estímulo.^[2]

Fisioterapia e exercício

A fisioterapia parte do déficit medido e da tarefa perdida. A cada reexame, os componentes do programa são revistos e a pergunta é se a função melhora sem piora neurológica. A supervisão corrige a execução, e o trabalho em casa mantém a continuidade.^[2]

Em sintomas com menos de um mês, um regime já testado é um programa de 12 sessões de fisioterapia, duas por semana, com exercícios em casa durante seis semanas.^[11] A dose de cada pessoa segue a resposta do braço, pelos critérios do quadro abaixo.

Exercícios conforme força e movimento

A mobilidade da coluna torácica entra quando uma limitação ali restringe o movimento; o controle da escápula e a resistência do pescoço são escolhidos quando ajudam a tarefa afetada. O movimento objetivamente fraco recebe treino específico, com carga baixa no início e progressão conforme a resposta.^[2]

Tração cervical

A tração mecânica intermitente, feita com um aparelho que puxa o pescoço suavemente em ciclos, pode ser testada dentro de um cuidado que combina exercício e outras intervenções, na dor irradiada persistente e em pacientes selecionados.^[4] Somar a tração ao exercício pode trazer um ganho de função que aparece mais tarde no seguimento.^[5] Na prática, a tração entra como teste terapêutico e é mantida quando há resposta funcional durante o teste.

Retorno ao trabalho

Tempo tolerado ao computador, alcance acima da cabeça, carga transportada e precisão da mão são registrados como alvos e comparados a cada reexame.^[2] A volta começa com tarefas próximas ao corpo, antebraços apoiados e alternância de posições, reduzindo o tempo sustentado na posição que reproduz a irradiação. Depois, o treino recupera alcance, resistência e as exigências específicas do trabalho.

Quem já sente menos dor pode ainda não ter resistência suficiente para carregar peso ou trabalhar acima da cabeça. Comparo então essas tarefas com a força e a sensibilidade nos mesmos territórios examinados na primeira consulta, e a progressão segue o déficit encontrado.^[3]

Acupuntura médica

A acupuntura médica pode entrar como complemento na radiculopatia cervical estável, quando a dor atrapalha o sono ou a participação nos exercícios. As agulhas procuram reduzir a dor. Proponho uma tentativa acompanhada, sem previsão fixa de quanto a dor no braço vai melhorar.^[6]

Na reavaliação, comparo dor irradiada, sono, uso do braço e capacidade de cumprir o programa de reabilitação, e repito o exame neurológico. Se o pescoço alivia e a limitação do braço continua, a resposta pode ter sido apenas do componente muscular. Dor no local da agulha, pequeno sangramento e hematoma são possíveis; técnica adequada e agulhas estéreis são requisitos de segurança.

Componente muscular

Os músculos do pescoço e da região da escápula podem ficar dolorosos junto com a irritação da raiz. No exame, separo essa sensibilidade muscular da fraqueza causada por comprometimento neurológico. Para o componente muscular, a fisioterapia combina movimento confortável e resistência gradual, com uma tarefa concreta como meta: sustentar a cabeça durante o trabalho ou usar o braço sem contrair demais o ombro.

Infiltração de ponto-gatilho

Quando uma faixa muscular tensa reproduz claramente a dor e continua limitando depois do tratamento menos invasivo, a infiltração de ponto-gatilho pode ser considerada. Ela mira a dor miofascial associada e não age sobre a compressão da raiz. Nenhum medicamento injetado se mostrou superior.

No pescoço e perto do tórax há relatos raros de lesão de nervo ou da medula e de pneumotórax, entrada de ar ao redor do pulmão por perfuração; por isso a escolha do ponto, da profundidade e da técnica leva esses riscos em conta. Na reavaliação, olho a tarefa que a dor muscular limitava e confirmo que o exame neurológico segue estável.

Medicamentos

Uso medicamento como apoio de curto prazo quando a dor impede o sono, o movimento ou a participação na reabilitação. Antes de prescrever, definimos a função que deve melhorar, porque é por ela que o efeito será medido, junto com a tolerância e a necessidade de continuar.^[3]

Analgésicos e anti-inflamatórios

Analgésicos e anti-inflamatórios são prescritos nas fases mais dolorosas. Os estudos em radiculopatia cervical não definem um remédio de escolha. A decisão sobre produto e duração passa por contraindicações, interações e doenças associadas, como problemas de rim, estômago, pressão, glicemia e uso de anticoagulante. O objetivo é recuperar uma capacidade concreta sem mascarar piora motora.^[2]

Corticoide oral

Em um estudo pequeno com pacientes sem complicações, o corticoide oral melhorou dor e incapacidade no curto prazo. Duração ideal, benefício prolongado e segurança em perfis diferentes continuam sem resposta. A indicação passa por uma avaliação individual de risco e não se estende a quem tem perda de força em progressão.^[7]

Revisão do esquema

Antes de manter ou trocar o esquema, reviso sono, tarefa-alvo, efeitos adversos e capacidade de cumprir o programa ativo.^[3]

Se a mão perde destreza ou o movimento testado fica mais fraco, reviso o exame neurológico e a necessidade de imagem ou encaminhamento. Quando a função melhora, o plano já prevê o momento de reavaliar a redução ou a suspensão do remédio.

Injeção e cirurgia

Injeção epidural de corticoide

A injeção epidural deposita corticoide no espaço ao redor das raízes cervicais para tentar reduzir a inflamação associada à dor radicular, com a agulha guiada por fluoroscopia, uma radiografia em tempo real.^[3] Ela pode ser discutida quando os sintomas persistem apesar do tratamento conservador e a ressonância mostra uma alteração compatível com o alvo do procedimento.^[2] Os achados de imagem definem a via de acesso e o nível; antes e depois, registro uma tarefa limitada pelo braço, para medir a resposta pela função além da nota de dor.^[3]

O benefício esperado é limitado e concentrado principalmente no curto prazo.^[8] Por isso, trato a injeção como um recurso de alívio de curto prazo; os dados não sustentam esperar alívio duradouro nem que ela evite a cirurgia.

Punção dural, perfuração involuntária da membrana que envolve o sistema nervoso, meningite, abscesso epidural e lesão da raiz são complicações possíveis.^[2] Há registros de eventos neurológicos raros e graves após corticoide epidural.^[9] Esses eventos pesam na seleção do paciente, no consentimento e na técnica de segurança do procedimento.

Indicação cirúrgica

Fraqueza objetiva progressiva, ou um déficit que já pesa na função, antecipa a avaliação cirúrgica. Com força estável, a discussão depende de incapacidade persistente apesar do tratamento conservador e de compressão que concorda com o exame; o tamanho da hérnia, sozinho, não indica cirurgia.^[3]

Um estudo comparou a cirurgia com o tratamento sem cirurgia e separou a hérnia de disco da espondilose, o desgaste cervical com alterações de disco e osso. Na hérnia, em 12 meses, a cirurgia reduziu a incapacidade mais do que o tratamento sem cirurgia, mas, em média, menos do que o próprio estudo considerava uma melhora importante. Na espondilose, o estudo não mostrou diferença confiável entre os dois caminhos.^[10]

Técnicas cirúrgicas e riscos

Na discectomia cervical anterior com fusão, o disco é removido pela frente do pescoço e o nível operado é fundido. A artroplastia também remove o disco pela frente, mas usa uma prótese para preservar o movimento. A foraminotomia posterior amplia por trás a saída da raiz e evita a fusão em compressões laterais selecionadas. Local da compressão, número de níveis, alinhamento e necessidade de preservar movimento orientam a escolha.^[15]

Na abordagem anterior, os riscos descritos incluem disfagia (dificuldade para engolir) e rouquidão. Também podem ocorrer falha na consolidação da fusão e degeneração em nível adjacente (desgaste do disco acima ou abaixo do segmento operado). Após a foraminotomia posterior podem ocorrer recorrência, progressão degenerativa e lesão da raiz.^[15] O risco individual depende da operação proposta, e a indicação depende da causa, do déficit, da exigência funcional e dos riscos da técnica escolhida.^[3]

Prognóstico e reavaliação

Muitos casos melhoram sem cirurgia, e o tempo de recuperação varia com a causa, a intensidade do déficit, a duração e a exigência funcional. Dor e sono podem melhorar antes da dormência. Dormência residual com força e função crescentes pode ser acompanhada no exame seriado, enquanto menos dor sem recuperação do movimento fraco não comprova melhora da raiz.^[2]

Marco a primeira reavaliação conforme a facilidade com que o sintoma é provocado, o déficit, a estabilidade do quadro e o acesso ao atendimento: quanto maior a perda funcional ou a dúvida sobre progressão, menor o intervalo. Piora objetiva em qualquer momento antecipa novo exame e costuma levar à ressonância e à avaliação de coluna.

No retorno, comparo até onde a dor chega, o tamanho da área dormente, o sono, o uso de remédio e uma tarefa com limite mensurável, e repito força, sensibilidade e reflexos do exame inicial. Melhorar em vários desses pontos sustenta a progressão do programa mesmo que reste algum desconforto.^[2]

Depois da fase em que o sintoma é provocado com mais facilidade, a resistência do pescoço e da escápula, a tolerância do braço e a exposição à tarefa habitual são reconstruídas aos poucos. O retorno funcional não exige que toda sensação desapareça; exige exame estável e capacidade crescente para a demanda real. Se a resposta não combina com a hipótese, se a função trava ou se há piora objetiva, reviso diagnóstico, dose e necessidade de imagem ou intervenção.^[2]