Quedas e dor em idosos: causas, avaliação e prevenção

Dor, força e quedas

Em uma pessoa idosa, dor, perda de força e quedas podem ter causas diferentes agindo ao mesmo tempo. A dor pode reduzir o movimento e o treino e levar à perda de força; a fraqueza, por sua vez, torna levantar, caminhar e subir degraus mais custoso e mais doloroso.

Remédios, queda de pressão, perda de visão, neuropatia (lesão dos nervos que chegam aos pés e às mãos), doença do labirinto e osso frágil podem somar instabilidade. Por isso, na consulta, começo reconstruindo o que mudou, qual tarefa ficou difícil e se houve queda, desmaio, trauma ou doença recente. Queda com incapacidade de apoiar o peso, batida na cabeça ou desmaio mudam a urgência do atendimento.^[2]

Esse mapa define o que precisa de resposta imediata e o que pode ser trabalhado em reabilitação. Quem perdeu força ao longo de meses e não caiu pode fazer a investigação funcional e muscular de forma programada. Quem caiu há pouco, tem dor localizada e não consegue apoiar o peso precisa primeiro excluir fratura. Quem passou a cair ao levantar depois de aumentar a dose de um sedativo precisa de revisão da pressão e dos remédios. Com essas rotas separadas, trato o que é reversível e mantenho o movimento de quem ainda pode recuperá-lo.^[2]

Sarcopenia é uma doença do músculo cujo achado central é a força baixa. A confirmação exige também baixa quantidade ou qualidade muscular, e um desempenho físico muito reduzido indica maior gravidade. Aparência magra, idade avançada, sedentarismo ou o número de uma balança que estima músculo não bastam para o diagnóstico. Antes de tratar a fraqueza como sarcopenia, eu excluo lesão aguda, doença neurológica, desnutrição, efeito de remédio e outras causas de perda de capacidade.^[1]

Depois de uma queda

A primeira pergunta é se a queda causou uma lesão. Dor intensa no quadril ou na virilha, perna encurtada ou rodada e dor localizada em um osso levantam suspeita de fratura; não conseguir apoiar o peso depois de cair é sinal de alerta. No quadril, a radiografia costuma ser o primeiro exame. Se ela vem normal ou inconclusiva, mas a pessoa continua sem conseguir apoiar ou o exame mantém suspeita alta, pode ser necessária ressonância sem contraste ou tomografia. Essa sequência vale para a dor aguda do quadril depois de trauma; coluna, punho e ombro seguem investigação própria.^[7]

Bater a cabeça muda a rota; os sinais que pedem atendimento imediato estão na seção Sinais de alerta, no final. A indicação de tomografia depois de uma batida na cabeça considera como foi a queda, o exame, o tempo desde o trauma, os remédios em uso e a evolução.^[8]

Depois que a lesão aguda foi localizada e tratada, começa a segunda etapa: entender por que a pessoa caiu. Essa investigação é o que reduz o risco de nova queda.^[2]

Dor que altera a marcha

Dor no quadril, no joelho, na coluna lombar ou no pé pode encurtar o passo, reduzir o apoio na perna dolorida e aumentar o tempo em que a pessoa procura uma superfície para se segurar. Cada origem de dor deixa uma marca diferente.

A neuropatia diminui a sensibilidade dos pés; a artrose limita as transferências, como sentar e levantar; a estenose lombar, um estreitamento do canal da coluna que aperta os nervos, reduz a distância que a pessoa consegue caminhar; uma fratura vertebral pode mudar a postura e o equilíbrio. O exame e a investigação se orientam pelo padrão da dor: como começou, onde dói, se irradia, como se comporta com carga e posição e qual tarefa ficou insegura.^[2]

No exame, eu observo a pessoa levantar da cadeira, começar a andar, virar, passar por um obstáculo e parar. Comparo amplitude de movimento, força, dor ao apoiar, sensibilidade, reflexos, pés e calçados. O conjunto desses achados mostra onde a função falha: falta de impulso, dor mecânica, perda de sensibilidade, instabilidade do labirinto ou dificuldade quando a atenção está dividida entre duas tarefas. Quando a dor limita o movimento, tratá-la faz parte da reabilitação. Repouso prolongado sem causa definida pode acelerar o descondicionamento e deixar a próxima transferência ainda mais difícil.^[2]

O medo de cair pode surgir depois de uma queda dolorosa e levar a passos curtos, apoio excessivo nos móveis e abandono das saídas de casa. Esse medo é real e deve ser medido. Antes de tratá-lo como questão emocional, procuro o que o provoca. Se a pessoa evita andar porque quase desmaia, perdeu sensibilidade nos pés ou não enxerga o degrau, trato essa causa. O plano combina exposição gradual a tarefas seguras, tratamento da dor e correção dos fatores encontrados.^[3]

Causa da queda

Quando as quedas se repetem, a investigação pode incluir as circunstâncias do evento, marcha e equilíbrio, força, pressão em pé, ritmo cardíaco, visão, audição, sensibilidade, pés, cognição, humor, controle da urina, álcool, remédios e ambiente. Na avaliação, eu escolho cada item pela hipótese que a história levantou. Cair ao levantar da cama aponta para pressão e sedação. Tropeçar no escuro aumenta o peso da visão e da sensibilidade. Perda de consciência abre uma investigação própria.^[2]

Hipotensão ortostática é a queda da pressão ao passar para a posição em pé. Meço a pressão com a pessoa deitada e depois em pé e observo os sintomas depois da mudança de posição. Os testes de marcha e equilíbrio reproduzem tarefas do dia a dia, como levantar, caminhar, virar e sentar. O resultado define se a pessoa pode treinar sozinha, se precisa de bengala ou andador, se requer investigação cardiovascular ou se deve primeiro corrigir uma causa aguda.^[3]

Sobre a queda em si, pergunto o que a pessoa fazia, para que lado caiu, se sentiu tontura ou palpitação antes, se conseguiu se levantar sozinha, se já caiu outras vezes e se alguma dose de remédio mudou. Quem presenciou a queda pode contar o que o paciente não lembra: palidez, perda de contato, movimentos anormais, direção da queda e tempo até a recuperação.

Esse relato vale ainda mais quando há perda de memória ou de raciocínio. O cuidador descreve o evento, ajuda a conferir os remédios e observa a segurança da casa, sem substituir a voz e as metas da pessoa. A avaliação termina em poucas prioridades executáveis, cada uma com um responsável e um prazo definidos, como ajustar um remédio, tratar a queda de pressão, treinar uma transferência ou corrigir um risco da casa.^[2]

Força e músculo

Para saber se a força está baixa, uso dois testes práticos: a força de preensão, que mede o aperto da mão, e o teste de levantar da cadeira. Neste último, conto o desempenho ao levantar repetidas vezes sem usar os braços, quando isso é seguro.

Se a força está baixa, o passo seguinte é estimar a quantidade ou a qualidade do músculo por um método disponível, como a absorciometria por dupla energia, um exame de imagem de baixa radiação que mede músculo e gordura, ou a bioimpedância feita com técnica padronizada, que estima a composição do corpo por uma corrente elétrica fraca. Os valores de referência dependem da população, do aparelho e do método usados.^[1]

A velocidade de marcha, o teste de levantar e caminhar e outras medidas de desempenho ajudam a graduar a gravidade e a planejar o apoio necessário. Só que essas medidas também pioram com dor, artrose, doença cardíaca, medo ou doença dos nervos que cause fraqueza ou perda de sensibilidade. Por isso, um desempenho baixo não confirma sarcopenia sozinho, e eu registro qual medida estava alterada e o que pode tê-la influenciado. No retorno, repetir a mesma tarefa mostra a evolução da força e da autonomia; o peso na balança pode ficar estável mesmo quando a função mudou de forma relevante.^[1]

Um questionário curto de triagem (SARC-F) pergunta sobre dificuldade com força, caminhada, levantar da cadeira, subir escada e quedas. Ele não confirma sarcopenia. Quando o exame mostra força baixa, procuro causas reversíveis ou secundárias: pouca ingestão de alimentos, imobilização, doença inflamatória ou endócrina e efeito de algum tratamento. Quando a sarcopenia se confirma, o diagnóstico vem com medidas que serão repetidas e com um plano.^[1]

Revisão de medicamentos

Na revisão, procuro relação de tempo entre a queda, a tontura ou a confusão e o início, o aumento ou a combinação de remédios. Alguns grupos são considerados potencialmente inadequados para muitos adultos com 65 anos ou mais, sobretudo quando há risco de queda ou fratura: benzodiazepínicos (calmantes como diazepam e clonazepam), hipnóticos do grupo Z (como zolpidem), anticolinérgicos (grupo que inclui alguns antialérgicos antigos e remédios para bexiga hiperativa) e outros.

Estar nesse grupo é motivo para rever a indicação e o dano, e há exceções; a suspensão nunca é automática nem deve ser feita por conta própria. Quando mais de um desses grupos aparece na receita, examino cada indicação separadamente e considero a carga somada. Também separo uso contínuo, uso eventual e mudança recente, porque a exposição e a relação com a queda mudam em cada caso.^[4]

A conferência inclui prescrições, remédios comprados sem receita e mudanças recentes, em busca dos que podem causar sedação, queda de pressão ou instabilidade. Cada remédio mantido precisa ter indicação atual e um resultado observável. Quando o esquema muda, o retorno verifica duas coisas: a doença que o remédio tratava e o sintoma que motivou a revisão, como tontura ao levantar, confusão ou sonolência durante o dia.

Comparo a pressão medida deitada e em pé com o horário da queda e o horário das doses para testar a hipótese de queda de pressão ou sedação. Se o sintoma persiste sem essa relação, a investigação continua por marcha, equilíbrio, visão, pés, cognição e ambiente.^[2]

Redução, troca ou mudança de horário de qualquer remédio é uma decisão clínica tomada com o médico que o prescreveu. A bula brasileira da formulação realmente usada, no Bulário Eletrônico da Anvisa, confirma indicação, contraindicações, interações e advertências.^[9]

Tratamento da dor

Alívio sem aumentar o risco de queda

Dor persistente encurta o passo, limita transferências e reduz a atividade. Ao mesmo tempo, um tratamento que dá sono ou baixa a pressão pode aumentar o risco de nova queda. Por isso, antes de escolher o tratamento, localizo a fonte da dor e anoto qual tarefa ela compromete. Acompanho o alívio junto com a segurança da marcha, do equilíbrio e do autocuidado: uma nota de dor menor acompanhada de confusão ou quase queda representa piora.^[2]

Teste da tarefa

Antes e depois de cada intervenção, a pessoa repete uma tarefa que importa para ela, como levantar da cadeira, virar, caminhar até o banheiro ou subir um degrau. Velocidade, apoio necessário, tontura e confiança mostram se o alívio devolveu capacidade ou apenas reduziu a dor em repouso.

Carga, apoio e posição

No tratamento da dor, as medidas físicas são escolhidas pelo diagnóstico e pela função. Carga progressiva pode recuperar capacidade; uma bengala ou um andador pode descarregar uma articulação; ajustar a posição pode reduzir a dor noturna; fratura e inflamação seguem tratamento próprio. Alívio da dor e recuperação de capacidade são resultados diferentes, por isso acompanho separadamente a medida voltada ao sintoma e a intervenção funcional, para saber qual delas devolveu movimento e qual trouxe efeito indesejado.^[5]

Treino de força e equilíbrio

Ponto de partida

Os programas que reduzem quedas combinam exercício de equilíbrio desafiador com treino de força e de função, ajustados ao risco de cada pessoa. Caminhar faz bem à saúde, mas levantar, controlar a descida, virar, recuperar um passo e produzir força contra resistência exigem treino específico. O ponto de partida é a tarefa que a pessoa consegue executar com boa técnica e com o apoio necessário. Dor, fratura recente, doença cardiovascular, cognição e medo mudam o grau de supervisão e o ritmo da progressão.^[3]

Progressão da carga

A carga aumenta mexendo em uma variável de cada vez: resistência, repetições, amplitude, velocidade ou redução do apoio. A resposta é conferida no mesmo dia e depois. Dor aguda, quase queda, cansaço que desorganiza o movimento ou perda de desempenho pedem ajuste. Esforço e necessidade de adaptação são esperados e não significam lesão. A meta é levar o ganho para a vida: levantar do vaso sanitário, carregar uma sacola, subir um degrau, caminhar na rua. Quando o risco é alto, treinar com supervisão e em ambiente controlado permite ganhar capacidade.^[3]

Frequência e manutenção

A frequência e a duração precisam gerar estímulo suficiente para o músculo se adaptar e caber na semana real. Sessões esporádicas, sem prática entre um encontro e outro, raramente mudam a força; volume alto demais pode piorar a dor e a adesão. O plano organiza dias de treino, recuperação e atividade cotidiana, observa a técnica quando a pessoa já está cansada e ensina ao cuidador apenas o apoio necessário. A progressão continua por meses e depois vira manutenção. Parar assim que a pessoa levanta melhor pode perder o ganho antes que ele chegue à rua e à escada.^[3]

Visão, pés e dispositivos

Correção visual e calçado

Visão reduzida, pouca percepção de contraste, neuropatia, deformidade dolorosa do pé e calçado instável mudam onde e como o pé toca o chão. Por isso, confiro a correção visual, a troca recente de lentes, a sensibilidade, a pele e a dor nos pés, o tamanho do calçado e os obstáculos do caminho. Mudanças no ambiente funcionam melhor quando respondem ao risco encontrado. Tirar os tapetes pode diminuir uma exposição concreta em quem tropeça porque levanta pouco o pé.^[2]

Bengala e andador

Bengala ou andador pode ampliar a base de apoio, reduzir a carga sobre a articulação dolorida e permitir atividade, desde que altura, lado de uso, sequência de passos e freios estejam ajustados. Um dispositivo mal ajustado faz a pessoa curvar demais o corpo, tropeçar e se apoiar de forma insegura. Bem ajustado, ele pode ser a ferramenta que permite caminhar enquanto força e equilíbrio são recuperados, junto com o treino. A escolha é testada na tarefa real e revista quando dor, capacidade ou ambiente mudam.^[3]

Casa e trajeto noturno

Na avaliação da casa, olho o caminho que a pessoa usa de verdade: da cama ao banheiro, degraus, banheiro, cozinha e entrada. Altura da cadeira, apoio para o banho, corrimão, contraste e lugar dos objetos são modificados quando correspondem à dificuldade encontrada. A mudança precisa preservar circulação e autonomia, porque excesso de equipamentos também cria obstáculos. Depois dela, a pessoa percorre o trajeto com o dispositivo e a iluminação que vai usar à noite.^[2]

Alimentação e recuperação muscular

Perda de peso sem querer, pouca ingestão, falta de apetite, dificuldade para mastigar ou engolir, depressão, doença aguda e dificuldade de comprar ou preparar comida podem impedir a recuperação muscular. Por isso, pergunto sobre peso recente, refeições habituais, proteína e energia, dentes, deglutição, intestino, renda e ajuda disponível. Se a ingestão caiu, investigo o motivo, mesmo com suplemento em uso.^[5]

Exercício e nutrição atuam juntos quando existe ingestão insuficiente ou risco nutricional, e a prioridade entre eles varia. Doença aguda, inflamação, câncer, insuficiência de algum órgão e efeitos de remédios também podem causar perda muscular e pedem tratamento da causa. O plano combina a alimentação possível, orientação profissional e treino resistido no nível tolerado. No retorno, observo força, tarefa, peso e aceitação alimentar. Ganhar peso sem melhorar a função, ou tomar suplemento sem aderir ao treino, não demonstra recuperação muscular completa.^[5]

Dificuldade de engolir, engasgos e refeições muito demoradas pedem avaliação específica, porque aumentar a proteína sem tornar a alimentação segura pode piorar o risco. Problemas dentários, boca seca e intestino preso também reduzem a ingestão e podem estar ligados a remédios. Quando há cuidador, o plano define quem compra, prepara e acompanha as refeições, respeitando as preferências da pessoa. A meta alimentar precisa ser executável no dia a dia e é revista junto com a resposta de força.^[5]

Osso e fratura por fragilidade

Uma fratura depois de queda da própria altura pode revelar fragilidade óssea, principalmente no quadril, nas vértebras, no punho e no úmero, o osso do braço. Depois do cuidado agudo, a pessoa precisa de avaliação do risco de nova fratura e de novas quedas. História de fraturas, uso prolongado de corticoide, menopausa, doenças associadas e densidade mineral óssea ajudam a decidir o tratamento do osso.^[6]

A densitometria mede a densidade do osso e ajuda a estimar o risco futuro de fratura. Ela não explica toda dor nem substitui a imagem da região machucada. Quando o risco de fragilidade justifica tratamento para o osso, ele é combinado com reabilitação, alimentação adequada e prevenção de nova queda. A cirurgia de uma fratura, ou outra intervenção sobre a lesão, cuida da lesão diagnosticada; a avaliação de osteoporose cuida do risco das próximas fraturas.^[6]

Acompanhamento

O plano está funcionando quando tarefas importantes ficam mais seguras e menos dependentes de ajuda: levantar, tomar banho, caminhar na rua, subir um degrau, carregar um objeto. Em cada retorno, a pessoa repete a mesma tarefa e registramos quedas, quase quedas, necessidade de ajuda, medo, dor e efeitos adversos. Passar poucos dias sem cair não prova que o risco foi corrigido. Ganhar força no aparelho sem melhorar marcha e equilíbrio mostra que a próxima fase ainda precisa de treino.^[5]

Reviso cada intervenção separadamente: se a pressão continua caindo ao levantar, se a sonolência melhorou depois da troca do remédio, se a visão foi corrigida, se a bengala ficou mais estável, se a força aumentou sem piorar a dor. Assim sei o que funcionou. Quando a evolução não melhora, reabro diagnóstico, dose, adesão, cognição, alimentação e apoio do cuidador. O que busco é reduzir as exposições que podem ser modificadas e manter a pessoa participando da vida, com o suporte necessário.^[2]