Condro­ma­lácia patelar e dor ao subir escadas: diagnóstico e tratamento

Dor patelofemoral ou condromalácia

Dor patelofemoral é a dor percebida atrás ou ao redor da patela que aparece sobretudo quando o joelho sustenta carga dobrado, como ao subir ou descer escadas, agachar, correr ou levantar de uma cadeira.¹ Já condromalácia descreve uma alteração da cartilagem patelar. Essa palavra no laudo de ressonância não confirma, sozinha, de onde vem a dor: alterações de cartilagem também aparecem em joelhos sem sintomas, enquanto uma pessoa pode ter dor patelofemoral relevante sem uma lesão cartilaginosa que explique tudo.²

Um quadro clássico, sem trauma, derrame (acúmulo de líquido dentro do joelho, que fica inchado), bloqueio, instabilidade ou perda progressiva de função, costuma ser reconhecido na consulta, e a imagem não é pré-requisito para começar a reabilitação.⁵

Trauma com incapacidade de apoiar, bloqueio verdadeiro, luxação recorrente da patela ou uma articulação que fica rapidamente quente e inchada mudam esse caminho e pedem avaliação rápida. Tendão patelar, instabilidade da patela, menisco e artrose também causam dor no joelho, e o que os separa é sobretudo a localização da dor e a tarefa que a provoca, além de alguns achados de exame.¹

Por isso, a primeira decisão de tratamento é clínica. No exame, eu verifico se a localização, as tarefas que provocam a dor e os achados formam de fato um padrão patelofemoral; avalio quanto a carga atual irrita o joelho; e procuro instabilidade, trauma ou outra condição que mudaria a conduta. Confirmado esse padrão, educação e exercício direcionado ao joelho formam o núcleo inicial, com carga ajustada às tarefas que precisam ser recuperadas, antes de qualquer conversa sobre infiltração ou sobre o grau da condropatia (termo do laudo para alteração da cartilagem).³

Patela, cartilagem e laudo

A patela desliza na tróclea, um sulco na extremidade do fêmur, conforme o joelho dobra e estende. A cartilagem reveste as superfícies de contato, mas o tendão, os retináculos (faixas fibrosas que estabilizam a patela), o osso subcondral (camada óssea logo abaixo da cartilagem), a sinóvia (membrana que reveste internamente a articulação) e os tecidos ao redor também participam da articulação e podem contribuir para a dor. Com o joelho dobrado sob carga, a demanda sobre a articulação patelofemoral cresce. É por isso que escada, agachamento e cadeira baixa reproduzem bem essa dor.¹

O grau descrito na ressonância classifica a estrutura da cartilagem e não serve como escala direta da intensidade da dor. Em adultos sem dor e sem lesão prévia no joelho, defeitos de cartilagem aparecem em cerca de um quarto dos exames: perto de 11% abaixo dos 40 anos e 43% a partir dos 40. Por isso eu leio o laudo sempre junto com a idade, a localização da dor, o exame e a função.²

Uma lesão focal que coincide com a queixa pode ser clinicamente importante, sobretudo se veio com trauma, derrame, fragmento instável ou bloqueio. “Condropatia grau II” ou “condromalácia” no laudo não definem a intensidade da dor, não proíbem agachar nem exigem procedimento. Verifico se o achado explica o padrão observado e se conhecê-lo muda a proteção de carga, a investigação ou o encaminhamento.²

Padrão dos sintomas

O padrão mais compatível é uma dor anterior relativamente difusa, atrás da patela ou ao redor dela, reproduzida por duas ou mais tarefas em que o joelho recebe carga dobrado. Descer escadas costuma ser tão informativo quanto subir; também entram agachamento, corrida, salto, ajoelhar e levantar depois de ficar sentado com o joelho dobrado. O diagnóstico se apoia no conjunto de localização, provocação e exclusão de outras causas.¹

Na consulta, pergunto o que mudou antes do início ou da piora: mais lances de escada no trabalho, aumento rápido da corrida, retorno ao treino, maior volume de agachamentos ou semanas com pouca recuperação entre as cargas. Também registro há quanto tempo a dor existe, com que frequência aparece, quanto o joelho se irrita e como ele reage nas 24 horas seguintes, além do que a pessoa quer voltar a fazer. Essas respostas definem a dose inicial e o ritmo de progressão.³

Para acompanhar a evolução, escolho duas ou três tarefas mensuráveis: quantos degraus a pessoa faz antes de a técnica ou a dor mudarem, qual altura de cadeira permite levantar com controle e quanto tempo ou distância de corrida antecede a piora. A resposta é anotada durante a tarefa, logo depois e no dia seguinte. A comparação é feita com a própria linha de base.³

Estalos e crepitação são frequentes e, sozinhos, não medem dano nem gravidade. Em um estudo brasileiro com mulheres jovens, a crepitação foi mais comum em quem tinha dor patelofemoral, mas não se relacionou à dor na escada ou no agachamento, à atividade física nem à função. O barulho isolado, portanto, pesa pouco na escolha do tratamento.⁴

Exame e diagnóstico diferencial

No exame, o diagnóstico se fortalece quando a dor está atrás ou ao redor da patela, é reproduzida no agachamento, no degrau ou em outra flexão com carga e não há sinais que apontem com mais força para outra condição. Palpação, mobilidade da patela, força e flexibilidade fazem parte do exame. Se a dor está nitidamente em outro ponto, se a patela já se deslocou ou se derrame e bloqueio predominam, eu revejo o diagnóstico.¹

Testes de compressão, inclinação ou mobilidade da patela têm precisão limitada quando usados sozinhos e podem incomodar sem apontar uma estrutura específica. A avaliação ganha força ao juntar história, localização, reprodução em uma tarefa funcional, sinais que afastam outras causas e a resposta a pequenas variações de carga. O resultado é uma hipótese provável e uma medida para o acompanhamento.¹

Localização e provocação separam os caminhos. Dor no polo inferior da patela ou no próprio tendão, sobretudo em saltos e arrancadas, aproxima a hipótese de tendinopatia patelar, um problema de sobrecarga do tendão. Sensação de a patela sair do lugar, apreensão quando ela é empurrada para fora ou episódios documentados de luxação apontam para instabilidade.

Dor bem delimitada na linha articular, derrame recorrente, travamento ou mecanismo de torção elevam a suspeita de lesão do menisco ou de um fragmento solto dentro da articulação, o corpo livre. Esses padrões podem coexistir, e a comparação serve para orientar a investigação.¹

Na artrose do joelho, a idade sozinha não decide, mas rigidez, perda de amplitude, aumento ósseo, dor na articulação entre fêmur e tíbia e alterações na radiografia compõem outro quadro. Dor na frente do joelho localizada no tendão do quadríceps, na gordura abaixo da patela ou em uma bursa (pequena bolsa que reduz o atrito entre tendão e osso) também pede exame dirigido. Quando a dor é reproduzida principalmente pelo quadril ou pela coluna, vem com irradiação, alteração de sensibilidade ou tem pouca relação com a carga no joelho, considero uma origem referida.¹

Calor articular importante, inchaço rápido sem explicação mecânica, febre, rigidez prolongada em várias articulações ou sintomas gerais não combinam com uma dor patelofemoral simples e pedem investigação de inflamação ou infecção; calor e inchaço rápido contam mesmo sem febre. Depois de queda ou torção, dor óssea localizada, incapacidade de apoiar e derrame fazem a prioridade passar a ser afastar fratura ou lesão aguda. Em adolescentes e adultos jovens com trauma, derrame ou bloqueio, também considero uma lesão osteocondral, que atinge a cartilagem e o osso logo abaixo dela.¹

Agachamento, descida controlada de um degrau e apoio em uma perna me mostram a amplitude tolerada, o controle do tronco e do membro, a velocidade, a estratégia de movimento e a resposta dos sintomas. Escolho a tarefa parecida com a dificuldade real: um degrau para quem sofre na escada, levantar da cadeira para quem evita assentos baixos, corrida para quem quer voltar ao esporte. Repetir a mesma condição ao longo das semanas mostra a mudança funcional. Uma melhora imediata ajuda a dosar o tratamento.¹

Exames de imagem

Diante de um quadro clássico, começo a reabilitação sem imagem. O exame ganha valor quando responde a uma pergunta capaz de mudar a conduta: existe fratura, artrose relevante, corpo livre, lesão osteocondral, alteração após cirurgia, derrame persistente ou outra estrutura que exija proteção ou encaminhamento diferente?

Na dor crônica do joelho, a radiografia costuma ser o primeiro exame, e a ressonância sem contraste não entra como exame inicial de rotina. Se a radiografia é normal ou mostra derrame e a dúvida persiste, a ressonância sem contraste é o passo seguinte habitual. Ela também ajuda diante de uma pergunta estrutural específica, como corpo livre, osteocondrite dissecante (um tipo de lesão osteocondral) ou controle após reparo de cartilagem ou menisco.⁵

A ressonância mostra muito detalhe, e parte desse detalhe são achados sem relação com a queixa, como os defeitos de cartilagem comuns em joelhos sem dor. Por isso o laudo volta sempre à história e ao exame. Uma lesão focal exatamente onde houve trauma, acompanhada de derrame ou sintoma mecânico, pode mudar a carga e o encaminhamento. Uma condropatia difusa encontrada durante a investigação de uma dor típica, sem esse conjunto, não determina sozinha repouso, infiltração ou cirurgia. A conduta muda quando estrutura, sintomas e função concordam.²

Educação e exercício

Educação e exercício direcionado ao joelho são o centro do tratamento. Educação significa entender o diagnóstico, combinar metas observáveis, reduzir por um tempo a dose das tarefas que mais irritam e saber como voltar a avançar. O exercício muda conforme a pessoa: serve para aumentar a capacidade do joelho para a escada, o agachamento, o trabalho ou a corrida que importam para ela. Exercícios de quadril, bandagem, palmilha e treino de movimento entram quando o exame indica.³

O exercício direcionado ao joelho reduz a dor no curto prazo e melhora a função.³ Em um estudo com pessoas de 14 a 40 anos que comparou seis semanas de exercício supervisionado, seguidas de prática em casa, com o cuidado habitual, o grupo do exercício tinha aos três meses cerca de um ponto a menos de dor em uma escala de zero a dez e cerca de cinco pontos a mais de função em cem.

Em 12 meses, a diferença de dor entre os grupos persistia; a diferença de função, não, e a sensação de recuperação relatada pelos pacientes foi parecida nos dois grupos.⁶ O ganho é de dor e de função nas tarefas; reconstruir a cartilagem não é o objetivo do exercício.

Carga inicial

O ponto de partida vem da tarefa avaliada. Se descer um degrau alto piora cedo e o joelho continua pior no dia seguinte, começo com degrau mais baixo, menor amplitude, apoio das mãos ou menos repetições, mantendo a execução controlada. Se o alvo é levantar da cadeira, dá para iniciar em assento mais alto e ajustar altura, velocidade ou assistência. Muda-se uma variável por vez; assim, a resposta mostra qual dose foi absorvida e qual passou da tolerância atual.³

A carga inicial precisa permitir repetição consistente. Escadas e agachamento continuam no plano, com volume tolerável e amplitude e suporte ajustados. O plano está na direção certa quando a tarefa melhora, o volume semanal cresce ou a reação posterior fica mais previsível, sem piora acumulada.³

Exercícios de quadril

Indico exercícios de quadril quando o exame encontra perda relevante de capacidade, quando uma mudança de controle melhora a tarefa ou quando o joelho ainda tolera pouca flexão com carga. Eles podem abrir a fase inicial do treino, seguidos pelo trabalho do próprio joelho. Somar quadril ao joelho trouxe alguma vantagem de curto prazo em parte das comparações. A escolha parte do exame.³

Escada, agachamento e cadeira

Na escada, a progressão pode ir de um degrau baixo com apoio para um degrau doméstico, depois para mais repetições, menos apoio, descida mais lenta e, por fim, lances contínuos. Altura e volume não sobem no mesmo dia sem motivo. O objetivo é subir e descer com controle suficiente, sintomas previsíveis e recuperação que permita repetir a tarefa ao longo da semana. Se a resposta do dia seguinte sai claramente da linha de base, volto à última combinação estável e ajusto a variável que mudou.³

No agachamento e no sentar e levantar, primeiro se encontram amplitude e altura reproduzíveis. Depois avançam profundidade, resistência, repetições, velocidade ou apoio em uma perna só, conforme o objetivo. Uma cadeira baixa exige profundidade; carregar compras, resistência; voltar ao esporte, talvez velocidade. Aumentar apenas repetições quando o limite real é outro deixa a tarefa-alvo onde estava.³

Volta à corrida

Para voltar a correr, a pessoa precisa antes tolerar a carga do dia a dia e uma sequência de tarefas preparatórias comparáveis ao impacto pretendido. A progressão pode alternar corrida e caminhada, aumentar primeiro o tempo total tolerado e depois ajustar frequência, terreno ou velocidade. Subida, descida e tiros são demandas diferentes e entram em momentos distintos. Comparo intensidade, alteração do movimento, duração da resposta e retorno ao padrão habitual até o dia seguinte.³

Treino de movimento ou de corrida é indicado quando existe uma característica observável ligada ao sintoma e uma mudança que possa ser testada. Em um corredor com passada muito longa e cadência baixa, isto é, poucos passos por minuto, um pequeno ajuste de cadência pode ser comparado no mesmo ritmo e percurso; em outra pessoa, esse detalhe não tem relevância. Pacientes e especialistas apoiam esse recurso, mas ele ainda foi pouco testado, e por isso mantenho apenas o ajuste que melhora a tarefa e que a pessoa consegue sustentar fora da consulta.³

Bandagem, palmilha e terapia manual

Bandagem patelar

A bandagem patelar merece um teste curto quando uma aplicação individualizada melhora na hora a escada, o agachamento ou outra tarefa e permite treinar melhor. Esse efeito justifica uso temporário e reavaliado. Irritação da pele encerra o teste. O estudo mais direto foi pequeno e durou quatro semanas: a bandagem somada ao exercício foi melhor que a bandagem simulada ou o exercício sozinho.⁷

Palmilha pré-fabricada

A palmilha pré-fabricada entra quando é confortável e melhora de imediato a tarefa, sobretudo se características do pé estão ligadas à resposta observada. Em adultos de 18 a 40 anos, 85% relataram melhora global em seis semanas com palmilha, contra 58% com uma palmilha plana sem correção; somá-la de rotina à fisioterapia não acrescentou ganho, e os grupos se igualaram em um ano. Incômodos leves no pé ou no tornozelo foram frequentes com a palmilha e também apareceram com a palmilha plana. Por isso testo antes de indicar e só mantenho a que melhora a tarefa.⁸

Terapia manual

A terapia manual mostrou algum ganho funcional de curto prazo, sem efeito claro sobre a dor. Quando uma técnica manual abre uma janela imediata para fazer melhor o degrau ou o exercício, uso essa janela para treinar a tarefa ativa; sem ganho funcional reproduzível, a técnica perde indicação.³

Medicamentos

Remédios aliviam um período de dor, mas não aumentam sozinhos a capacidade do joelho para escadas. Em um estudo, o naproxeno, um anti-inflamatório, aliviou a dor no curto prazo mais que um comprimido sem efeito (placebo); a aspirina não superou o placebo, e o conjunto dos estudos não mostrou melhora global em três meses.⁹

Quando uso medicamento, ele tem um objetivo de curto prazo: atravessar uma noite específica de trabalho, reduzir uma crise que impede o início da reabilitação ou viabilizar uma tarefa combinada. Na revisão, pergunto se esse objetivo foi atingido e se o alívio permitiu avançar a função. Se não houve benefício mensurável, se o uso está se prolongando ou se surgiram efeitos adversos, a decisão é parar ou rever com quem prescreveu.⁹

Antes de um anti-inflamatório, confiro histórico de sangramento ou úlcera, doença renal, risco cardiovascular, alergias, uso de anticoagulantes e de outros remédios e a repetição do mesmo princípio ativo em produtos de venda livre. Sangramento no estômago ou no intestino e lesão renal podem ocorrer em pessoas suscetíveis, mesmo em usos considerados comuns. A bula brasileira e a avaliação médica ou farmacêutica definem se aquele produto é aceitável e em que dose.¹⁰

Na gestação, a decisão segue regra própria. A orientação de segurança é evitar anti-inflamatórios não esteroidais a partir de 20 semanas, salvo indicação clínica individualizada, pelo risco de alteração da função renal do feto e de redução do líquido amniótico. Um uso curto não é exceção automática. A gestante com dor no joelho discute essa opção com o obstetra e com o médico que acompanha o quadro do joelho.¹¹

Infiltração e cirurgia

Ácido hialurônico

O ácido hialurônico usado na artrose não deve ser estendido à dor patelofemoral sem artrose. Em adultos jovens com dor persistente e sem artrose relevante, todos no mesmo programa de exercícios, uma injeção de ácido hialurônico não superou uma picada de agulha sem medicamento em dor, função, força ou atividade até seis meses, e o estudo foi interrompido por falta de benefício. Os dois grupos melhoraram. O estudo não relatou com clareza os eventos adversos, e por isso a falta de benefício também não comprova a segurança da injeção. Não a indico como rotina na dor patelofemoral.¹²

Artroscopia

A artroscopia também não tem indicação por dor persistente nem pela palavra condromalácia no laudo. Em adultos de 18 a 40 anos com dor patelofemoral havia cerca de quatro anos, somar a artroscopia ao mesmo programa de exercícios não melhorou a função nem a dor na escada ou ao levantar em nove meses, e o custo foi maior no grupo operado. O estudo não teve tamanho suficiente para detectar complicações cirúrgicas raras.¹³

Cirurgia com alvo estrutural

A cirurgia entra em discussão quando existe um problema estrutural definido. Luxação recorrente da patela com instabilidade objetiva, corpo livre, fratura ou lesão osteocondral focal instável seguem avaliação ortopédica própria. O encaminhamento também cabe após revisão diagnóstica e reabilitação adequada, quando a incapacidade continua importante. A indicação depende de um alvo tratável e de benefício que compense os riscos.¹³

Reavaliação e sinais de alerta

Um bloco de pelo menos seis semanas de plano executado com consistência costuma ser o intervalo para julgar a direção do tratamento. Na reavaliação, comparo as tarefas da linha de base: mais degraus, cadeira mais baixa, maior amplitude, corrida mais longa, menor reação no dia seguinte ou maior previsibilidade. Se nenhuma delas mudou, reviso diagnóstico, dose, execução, frequência, barreiras para manter o treino e escolha dos recursos associados antes de repetir o mesmo programa.³

A evolução depende da duração dos sintomas, da irritabilidade, da carga do dia a dia, do diagnóstico correto e da possibilidade de sustentar o treino. Poucos estudos acompanharam os tratamentos além do curto prazo, o que limita previsões de data, sem significar que a melhora pare depois desse período. O que acompanho é uma trajetória funcional: capacidade crescente, crises menos intensas ou mais curtas e retorno progressivo às tarefas.³