Síndrome de De Quervain: dor no punho, diagnóstico e tratamento

Dor no punho na síndrome de De Quervain

Dor no lado do polegar pode ser síndrome de De Quervain quando o ponto mais sensível fica sobre o primeiro compartimento extensor do punho e piora ao segurar, torcer, pinçar ou levantar objetos com o polegar afastado. Artrose da base do polegar, síndrome de interseção, irritação do nervo radial superficial, cisto, trauma e outras tendinopatias ocupam áreas próximas. A avaliação reproduz a dor na estrutura certa e verifica se o padrão funcional combina com o achado.^[9]

De Quervain descreve uma tendinopatia estenosante dos tendões abdutor longo e extensor curto do polegar dentro de um túnel fibroso estreito. O nome tenossinovite é tradicional, embora inflamação intensa não explique todos os casos. Espessamento da bainha, atrito e dificuldade de deslizamento podem coexistir. Por isso, o tratamento reduz temporariamente as combinações de carga que comprimem o túnel e preserva o movimento tolerável.^[3]

Anatomia do primeiro compartimento

O primeiro compartimento extensor fica no lado do polegar, junto ao processo estiloide do rádio, a saliência óssea palpável na borda do punho. Por ele passam o abdutor longo do polegar, abreviado APL, e o extensor curto do polegar, abreviado EPB. Esses tendões deslizam sob o retináculo, uma faixa fibrosa que os mantém próximos ao osso. Na doença de De Quervain, o conjunto tendão-bainha-retináculo perde espaço e o deslizamento sob carga fica doloroso.^[3]

A anatomia não é idêntica em todas as pessoas. O primeiro compartimento pode ter um septo interno, mais de uma faixa de APL ou um subcompartimento para o EPB. Essa variação ajuda a explicar por que a dor pode persistir quando o diagnóstico está correto, mas parte do compartimento não foi reconhecida em um procedimento. Ela ganha importância quando combina com história e exame.^[3]

Padrão dos sintomas

O padrão típico combina dor e sensibilidade em uma faixa estreita no lado do polegar do punho. A dor pode subir alguns centímetros pelo antebraço, mas costuma permanecer ligada ao uso do polegar e à preensão. Inchaço discreto, sensação de atrito ou ressalto podem aparecer. A perda de força geralmente vem da proteção pela dor, sem paralisia. Dor noturna pode ocorrer quando o punho fica dobrado ou comprimido, mas não é específica e precisa ser interpretada com o restante do exame.^[9]

O início pode ser gradual após aumento de demanda ou ocorrer no período pós-parto, quando alimentação, troca e transporte do bebê repetem preensão com o punho desviado. Celular e teclado podem agravar um quadro existente. O dado mais útil é a relação temporal entre uma combinação concreta de carga e a dor localizada. Dormência persistente, mudança de cor, dor difusa ou perda motora apontam para outra investigação.^[9]

Diagnósticos próximos

Na rizartrose, a dor tende a se concentrar na articulação carpometacarpal, mais distal e na base do polegar. Abrir tampas, girar chaves e pinçar também pioram, mas compressão e rotação do primeiro metacarpo podem reproduzir uma dor articular profunda. De Quervain costuma ser mais proximal, junto ao estiloide radial. As duas condições podem coexistir; deformidade, crepitação articular ou limitação do polegar levam a examinar também a articulação.^[9]

A síndrome de interseção geralmente dói alguns centímetros acima do punho, no dorso radial do antebraço, onde tendões do primeiro compartimento cruzam os do segundo. Remo, esqui, musculação e movimentos repetidos de extensão podem desencadear crepitação nesse ponto mais proximal. Confundi-la com De Quervain desloca a tala e o alvo de uma eventual infiltração. Palpação comparativa e movimento resistido ajudam a separar os dois corredores tendíneos.^[6]

A neurite do ramo superficial do nervo radial produz queimação, choque, hipersensibilidade ou dormência no dorso do polegar e da mão. Pressão de relógio, pulseira, algema ou tala apertada pode agravar. Já uma fratura do escafoide ou do rádio entra no raciocínio após queda, impacto ou dor na tabaqueira anatômica. Nesses cenários, o trauma é excluído antes de manobras tendíneas ou exercício.^[9]

Cisto sinovial, artrite inflamatória, infecção, lesão ligamentar e dor referida também podem ocupar a região. Uma massa que muda de tamanho sugere cisto; várias articulações inchadas e rigidez matinal prolongada ampliam a hipótese inflamatória; vermelhidão quente com febre muda a urgência. O diferencial procura o achado que contradiz o roteiro de De Quervain e muda o próximo passo.^[9]

Exame clínico

O exame começa sem manobra provocativa: observa inchaço, compara o ponto de maior dor e testa movimento ativo do polegar e do punho. Depois avalia força contra resistência, sensibilidade cutânea, articulação da base do polegar e áreas proximais. Essa sequência evita que uma manobra muito dolorosa contamine todo o restante. O diagnóstico ganha consistência quando a dor habitual, e não uma tensão genérica, aparece exatamente sobre o primeiro compartimento durante tarefas coerentes.^[9]

Finkelstein e Eichhoff são frequentemente tratados como o mesmo teste, mas não são idênticos. No Eichhoff, o polegar fica dentro da mão fechada e o próprio paciente desvia o punho; isso pode provocar desconforto até em pessoas sem doença. O Finkelstein clássico é conduzido pelo examinador com tração do polegar antes do desvio do punho e tende a ser mais específico. O resultado positivo é lido junto com a localização da dor e o diferencial.^[5]

O teste de hiperflexão e abdução do polegar, conhecido como WHAT, pode detectar bem a doença, mas muitas vezes também é positivo em quem não a tem quando se compara com a ultrassonografia. Por isso, um resultado negativo enfraquece a hipótese, enquanto um positivo ainda é conferido com o restante do exame. Intensidade, ponto de dor e reprodução do sintoma funcional pesam mais que a simples marcação de positivo ou negativo.^[4]

Quando pedir imagem

Um quadro típico pode ser diagnosticado clinicamente sem imagem. A radiografia não mostra a bainha tendínea, mas ajuda quando há trauma, suspeita de artrose, deformidade óssea ou dor atípica. Ultrassom é mais útil para confirmar espessamento e líquido, identificar septo, comparar com o lado oposto e guiar um procedimento. A presença de líquido ou variação anatômica é valorizada quando acompanha a dor reproduzida.^[9]

Ressonância raramente é a primeira escolha para uma suspeita simples de De Quervain. Ela entra quando persiste dúvida sobre ligamentos, osso oculto, massa ou outra fonte profunda, ou quando sintomas e ultrassom não convergem. O exame é pedido quando o resultado muda uma decisão: proteção de uma fratura, tratamento articular, alvo de infiltração ou revisão completa do diagnóstico.^[9]

No ultrassom, o examinador deve seguir abdutor longo e extensor curto do polegar em cortes longitudinal e transversal, procurando bainha espessada, líquido, hipervascularização e subcompartimentos. Um septo importa principalmente quando explica um alvo incompleto ou falha anterior; não é doença por si só. Comparar lados é útil, desde que o resultado seja interpretado com o exame. Se a dor máxima está vários centímetros acima do punho, a varredura inclui também a interseção proximal.^[3]

Proteção e ajuste de carga

Reduzir os movimentos que irritam os tendões

O ajuste inicial se concentra em movimentos que combinam força do polegar e desvio do punho. Segurar uma criança, torcer um pano ou sustentar um objeto com o polegar aberto pode reproduzir a dor. É possível distribuir a carga entre as duas mãos, apoiar o objeto e reduzir a repetição do gesto mais doloroso enquanto o tratamento começa. A mudança deve permitir manter atividades toleráveis e reduzir a irritação acumulada no primeiro compartimento.¹²

Órtese para punho e polegar

A órtese tipo espica estabiliza o punho e a base do polegar. Quando associada à infiltração com corticosteroide, é usada por três a quatro semanas como opção inicial. O ganho adicional na função costuma ser pequeno; a órtese serve como apoio temporário ao tratamento.¹

O modelo precisa encaixar sem apertar excessivamente nem produzir dormência. A órtese inclui punho e articulação metacarpofalângica do polegar, deixando a articulação da ponta livre; é retirada para higiene e movimentos simples orientados. Tempo de uso e adaptação são conferidos no retorno, considerando trabalho, cuidados com criança e tolerância da pele.¹

Reabilitação progressiva

Movimento confortável de punho e polegar

A reabilitação começa depois de localizar o gesto provocador. Em quadros irritáveis, o trabalho inicial é recuperar movimento confortável do punho e do polegar e organizar tarefas sem sucessivas pinças fortes. Quando isso deixa de aumentar a dor focal, resistência graduada pode ser acrescentada aos movimentos do APL e do EPB, à estabilidade do punho e à preensão necessária no trabalho, no cuidado de uma criança ou no esporte.^[9]

Fortalecimento progressivo da pinça

O ponto de partida, a resistência, a frequência e o intervalo entre sessões dependem da irritabilidade, da força medida e da demanda real. O plano de quem tem dor ao abrir um pote pode ser diferente do de quem toca instrumento ou levanta peso. O profissional registra qual movimento está sendo treinado, qual tarefa será testada e qual resposta indicará manter, reduzir ou avançar a carga.^[9]

O teste de Finkelstein é uma manobra diagnóstica feita pelo examinador e não serve como alongamento. Forçá-lo repetidamente em casa pode apenas reproduzir compressão dolorosa. Séries, duração e intensidade dos exercícios são definidas a partir do exame e da tarefa que precisa ser recuperada.^[5]

Retorno a tarefas repetitivas

A progressão muda uma variável de cada vez, como amplitude, resistência, duração da tarefa ou velocidade. A decisão considera a exposição repetida ao longo dos dias: uma resposta estável permite avançar; dor que se acumula, perda de força ou inchaço crescente fazem recuar e reexaminar. Esse ajuste preserva o movimento durante a progressão.^[9]

Sem ganho funcional apesar de adesão e ajuste de carga, vale procurar outra explicação: artrose na base do polegar, síndrome de interseção, ramo sensitivo do nervo radial, fratura oculta ou variação anatômica relevante. A próxima etapa é escolhida pela hipótese revisada e pode incluir imagem, órtese diferente, infiltração ou avaliação cirúrgica.^[9]

Analgésicos e anti-inflamatórios

Analgésicos e anti-inflamatórios aliviam sintomas por um período, mas o compartimento continua estreito e o ajuste de carga segue necessário. A escolha entre comprimido e uso tópico depende de doenças associadas, outros medicamentos, alergias e risco gastrointestinal, renal e cardiovascular. O plano deve dizer qual sintoma está sendo tratado e em que situação o remédio será interrompido ou revisto.^[9]

Na gestação, os anti-inflamatórios não esteroides têm uma regra própria de segurança. O uso deve ser evitado a partir de 20 semanas de gravidez, exceto se o médico considerar necessário. Entre a vigésima e a trigésima semana, a exposição deve ser a menor possível; quando ultrapassa 48 horas, pode ser indicada monitorização do líquido amniótico. A partir de 30 semanas, acrescenta-se o risco de fechamento prematuro do ducto arterioso.^[7]

Melhora com medicamento não distingue De Quervain de artrose, irritação neural ou outra tenossinovite. Se a função continua limitada quando o efeito passa, se a necessidade aumenta ou se surgem efeitos adversos, a conduta deve ser reavaliada. Produto, via e duração são escolhidos conforme contraindicações, necessidade de acompanhamento e bula brasileira vigente.^[9]

Infiltração no primeiro compartimento

Corticosteroide no primeiro compartimento

A infiltração deposita corticosteroide na bainha que envolve os tendões do primeiro compartimento, na lateral do punho próxima ao polegar. Essa opção pode ser discutida já no tratamento inicial, especialmente quando a dor limita tarefas, em associação temporária à órtese. A indicação exige que história e exame sustentem De Quervain e que outras causas, como artrose da base do polegar ou irritação do nervo radial, tenham sido consideradas.¹

Quando usar ultrassom para guiar

O ultrassom pode revelar um septo, uma divisória que separa os tendões em subcompartimentos, e ajudar a acompanhar o trajeto da agulha. É particularmente útil quando há dúvida anatômica ou uma aplicação anterior não funcionou. Fora dessas situações, a vantagem de guiar toda aplicação por imagem ainda não está bem definida.¹

O que observar após a aplicação

O resultado é avaliado pela dor ao usar o polegar e por atividades como abrir um pote, pegar uma criança ou manusear uma ferramenta. Pode haver dor transitória na aplicação, alteração da pigmentação e afinamento da pele ou gordura local. O produto, a formulação e a técnica são escolhidos pelo médico para a via pretendida. Dor progressivamente intensa, vermelhidão que se espalha ou febre após a aplicação exigem avaliação por possível infecção.¹¹

Reavaliação se os sintomas persistirem

Se dor e limitação continuam, o exame revisa o diagnóstico, o uso real da órtese e a exposição aos gestos provocadores. Uma referência possível é reavaliar em três a quatro meses, com ultrassom e possível nova aplicação guiada quando De Quervain permanece confirmado. Uma dificuldade importante nas atividades pode justificar retorno antes desse prazo; falha persistente de tratamento não cirúrgico leva à avaliação de liberação do compartimento.¹

Infiltração durante a amamentação

Para quem amamenta, a decisão considera o corticosteroide, a dose e a idade da criança. Os dados sobre metilprednisolona apontam baixa exposição pelo leite e não descrevem efeitos adversos no lactente com aplicações locais; doses maiores podem reduzir temporariamente a produção. A orientação vale para o produto efetivamente escolhido, porque não se pode assumir que todas as preparações se comportem da mesma forma.⁸

Cirurgia e encaminhamento

Cirurgia fica para sintomas persistentes e funcionalmente relevantes após confirmação diagnóstica e tratamento não operatório coerente, ou quando a anatomia e a gravidade justificam decisão mais precoce. O procedimento abre o retináculo para criar espaço, protege ramos do nervo radial e precisa reconhecer septos. Antes de operar, dor fora do compartimento, hipersensibilidade nervosa ou artrose dominante devem ser reconsideradas, porque a liberação não trata essas fontes.^[2]

Depois da cirurgia, cerca de uma em vinte pessoas mantém dor residual e aproximadamente uma em nove tem alguma complicação. Nenhum tipo de incisão se mostrou claramente melhor. Lesão sensitiva, cicatriz dolorosa, subluxação tendínea, infecção e liberação incompleta fazem parte do consentimento. O retorno progride conforme ferida, movimento, força e demanda, sem um prazo único.^[2]

A avaliação pré-operatória deve documentar o ponto exato, o efeito de órtese, reabilitação e infiltração quando realizadas, além de sensibilidade do nervo radial e sintomas da base do polegar. Um septo pode explicar falha de infiltração. Depois da liberação, mobilidade precoce é ajustada à ferida e à técnica; trabalho de força e pinça retorna por etapas. Dor neuropática nova, infecção, abertura da ferida ou perda de deslizamento exigem revisão, enquanto sensibilidade cicatricial isolada é acompanhada pela evolução funcional.^[2]

A consulta cirúrgica também serve para revisar imagem, variante anatômica e diagnósticos que imitam De Quervain. Quando o exame mudou de território, a resposta à infiltração foi nula ou os sintomas incluem dormência, o benefício vem de relocalizar a causa antes de abrir o compartimento. A decisão final compara limitação atual, probabilidade de o alvo estar correto, riscos do procedimento e possibilidade de continuar tratamento conservador com segurança.^[2]

A conversa cirúrgica deve registrar o que falhou e o que ainda está incerto. Dor residual depois de manejo conservador pode vir de diagnóstico associado, subcompartimento do extensor curto do polegar ou sensibilização local, além do próprio aperto do compartimento. O benefício esperado precisa ser pesado contra lesão de ramo sensitivo radial, cicatriz dolorosa, subluxação tendínea e necessidade de reabilitação posterior.^[2]

Reavaliação por função

A reavaliação compara tarefas definidas no início: segurar uma caneca, abrir embalagem, digitar, cuidar de uma criança ou usar uma ferramenta. Também verifica localização da dor, inchaço, força e tolerância acumulada à carga. Uma melhora real aparece na função e permanece entre exposições; alívio breve após repouso ou remédio, sem recuperar tarefa, mantém o quadro em reavaliação.^[1]

Se a trajetória estaciona, confirma-se adesão, ajusta-se a órtese, revisam-se os diagnósticos próximos e pergunta-se se o procedimento atingiria um alvo definido. Infiltração repetida sem benefício convincente, déficit funcional persistente ou suspeita de compartimento anatômico não tratado justificam avaliação especializada. A cirurgia fica para diagnóstico consistente e limitação resistente ao manejo não operatório bem conduzido.^[2]

A resposta também precisa ser interpretada pelo mecanismo da intervenção. Uma órtese que ajuda durante a pinça confirma que reduzir provocação é útil. Alívio após infiltração reforça que o compartimento participa, porém não elimina artrose concomitante nem prevê duração. Falha completa após técnica adequada pesa a favor de rever diagnóstico e alvo; melhora parcial mostra quais tarefas ainda excedem a capacidade do punho.^[1]