Dor pélvica crônica em mulheres

O que é dor pélvica crônica

Dor pélvica crônica é a dor percebida abaixo do umbigo, na pelve, no períneo ou em estruturas próximas, contínua ou recorrente por pelo menos seis meses. O nome descreve duração e região e ainda não aponta uma causa. Endometriose, síndrome da bexiga dolorosa, alterações intestinais, assoalho pélvico hiperativo, articulações, hérnias e nervos podem produzir sintomas sobrepostos.^[6]

Uma dor estável, sem sinais sistêmicos, permite uma avaliação por etapas, sem pedir exames amplos antes de haver uma hipótese clínica definida. Os sinais que mudam a prioridade estão reunidos em Sinais de alerta. Fora dessas situações, a consulta serve para decidir quais mecanismos participam da sua dor e qual tratamento corresponde a cada um.^[4]

A dor pode continuar depois que a lesão inicial diminuiu, porque inflamação persistente, espasmo muscular, proteção de movimento e maior excitabilidade do sistema nervoso passam a sustentar o quadro. Por isso eu procuro tanto doença ativa quanto mudanças de sensibilidade e de função muscular, além do impacto sobre sono, intestino, bexiga, sexualidade e mobilidade.^[7]

Uma mulher pode ter duas ou mais fontes ao mesmo tempo, como endometriose e dor miofascial do assoalho pélvico, ou síndrome do intestino irritável e hipersensibilidade da bexiga. Uma alteração na ultrassonografia não prova que ela explique todo o quadro. O que pesa é quanto aquele achado coincide com o local, os gatilhos e a evolução da dor.^[1]

Padrão da dor

Costumo pedir um calendário com dias de sangramento, intensidade, lado, duração, relação sexual, evacuação, micção, atividade e medicamentos. Dor que cresce antes ou durante a menstruação favorece um componente hormonal ou ginecológico, mas não confirma endometriose. Dor que aparece ao sentar, caminhar, carregar peso ou mudar a posição do quadril dirige parte do exame para músculos, articulações e nervos.^[2]

A qualidade da dor também orienta. Peso profundo e cólica seguem um mecanismo diferente da queimação superficial, do choque, da dormência ou da dor provocada pelo toque da roupa. Urgência urinária com dor que cresce enquanto a bexiga enche forma outro padrão. Distensão e melhora depois de evacuar apontam para participação intestinal. Cada descrição define o que precisa ser testado no exame.^[7]

Causas ginecológicas

Endometriose é tecido semelhante ao endométrio fora da cavidade uterina, associado a inflamação e, em algumas pessoas, fibrose. Pode causar cólica que limita atividades, dor profunda na relação sexual, dor para evacuar ou urinar durante o ciclo e infertilidade. A intensidade da dor não acompanha de modo confiável a extensão anatômica da doença: lesões pequenas podem doer muito e lesões extensas podem dar poucos sintomas.^[8]

O raciocínio ginecológico continua depois de reconhecer um padrão de endometriose. Sangramento volumoso ou irregular, aumento do útero, massa nos anexos e dor sem relação com o ciclo abrem hipóteses uterinas e ovarianas concorrentes. A ginecologista decide quais achados pedem ultrassonografia dirigida, ressonância, amostragem do endométrio ou outra rota. Um achado comum na imagem só ganha peso quando coincide com o padrão clínico.^[14]

Doença inflamatória pélvica pode deixar aderências e dor depois de uma infecção; a infecção ativa costuma vir com corrimento, sangramento anormal, febre ou dor no colo do útero ao exame. Aderências após cirurgia podem coexistir com a dor, mas a relação de causa é inconsistente. Cortar aderências sem obstrução ou outra indicação definida não produz benefício previsível na dor pélvica crônica.^[6]

Bexiga e vias urinárias

Síndrome da bexiga dolorosa, também chamada cistite intersticial, combina desconforto relacionado à bexiga com urgência ou aumento da frequência urinária por mais de seis semanas, sem infecção ou outra causa que explique o quadro. A dor pode aumentar enquanto a bexiga enche e aliviar em parte depois de urinar. O exame de urina tipo 1 e a urocultura separam esse padrão de infecção bacteriana recorrente.^[9]

Ardor urinário também aparece em vulvodinia, assoalho pélvico hiperativo, atrofia urogenital, cálculo e endometriose. Por isso, antibiótico repetido com culturas negativas tende a acrescentar efeitos adversos sem resolver o mecanismo. A cistoscopia, exame que olha o interior da bexiga, não é obrigatória em toda mulher com quadro típico. Ela entra quando há dúvida diagnóstica, sangue na urina, risco específico ou necessidade de procurar lesões que mudem a conduta.^[9]

O diário miccional registra horários, volume aproximado, urgência, escapes, dor antes e depois de urinar e ingestão de líquidos. Ele distingue idas frequentes por hábito ou por grande ingestão de um padrão de baixo volume com dor. No exame do assoalho pélvico, procuro contração mantida e dor reproduzida, porque bexiga dolorosa e disfunção muscular frequentemente coexistem.^[7]

Intestino e parede abdominal

Síndrome do intestino irritável combina dor abdominal recorrente com mudança na frequência ou no formato das fezes, muitas vezes com distensão. O diagnóstico é clínico quando o padrão é compatível e não há sinais de alarme. Anemia, sintomas noturnos progressivos, história familiar relevante ou qualquer sinal descrito em Sinais de alerta levam a investigação intestinal por outra rota.^[10]

Dor para evacuar que piora no período menstrual pode ocorrer na endometriose profunda, mas constipação e fissura anal também podem explicar o sintoma. Na história, registro a relação com o ciclo, a presença de sangue, a consistência das fezes e a sensação de bloqueio. Ultrassonografia transvaginal especializada ou ressonância entram quando a hipótese de endometriose profunda mudaria o planejamento clínico ou cirúrgico.^[8]

Dor da parede abdominal costuma ser localizada e reproduzida ao contrair os músculos, tossir ou levantar. Cicatriz de cesariana, hérnia, ponto miofascial e aprisionamento de nervo cutâneo entram nesse diferencial. Se a dor permanece igual ou aumenta quando a parede é tensionada, uma fonte na própria parede ganha peso. Essa manobra ajuda a separar a dor da parede da dor do ovário ou do útero.^[6]

Assoalho pélvico e quadril

Assoalho pélvico hiperativo significa que os músculos permanecem contraídos ou não relaxam de modo coordenado. Pode haver peso, dor vaginal ou retal, dificuldade para iniciar a micção, evacuação obstruída e dor na penetração. No exame, verifico se uma pressão suave no elevador do ânus, no obturador interno e nos tecidos vizinhos reproduz a dor conhecida, e se a paciente consegue contrair e relaxar esses músculos.^[7]

Dor do quadril pode ser sentida na virilha, na lateral da pelve ou na nádega. Flexão e rotação que reproduzem a queixa, perda de mobilidade e testes de carga ajudam a separar impacto femoroacetabular, artrose e tendinopatia glútea. A articulação sacroilíaca e a sínfise púbica entram quando várias manobras combinadas reproduzem a dor em local coerente.^[6]

Fraqueza é só um dos problemas musculares possíveis. Prescrever contrações repetidas para um assoalho que já não relaxa pode aumentar a dor e a dificuldade de penetração ou de evacuação. Por isso a reabilitação começa pelo achado do exame: quando há hiperatividade, o primeiro objetivo é reduzir a proteção muscular e recuperar o relaxamento, e a força entra depois, se for necessária.^[11]

Nervos da pelve

Queimação, choque, pontada, dormência ou dor provocada por toque leve sugerem dor neuropática, e então o mapa anatômico passa a importar. O nervo pudendo cobre períneo, vulva e região anal. O ilioinguinal e o genitofemoral podem doer na virilha e na parte anterior da vulva. Lesões de nervos cutâneos podem aparecer depois de cesariana, correção de hérnia ou outra incisão abdominal.^[7]

Na neuralgia do pudendo por aprisionamento, os critérios clássicos de Nantes reúnem dor no território do nervo, pior ao sentar, que tipicamente não acorda a pessoa à noite, sem perda sensitiva objetiva importante e com alívio após bloqueio diagnóstico. Esses critérios organizam a hipótese. Ainda assim, um bloqueio isolado não é prova absoluta, e os critérios não explicam toda dor perineal.^[12]

No exame, comparo toque, picada e temperatura dos dois lados e procuro alodinia, que é dor diante de um estímulo normalmente indolor. Também verifico cicatrizes, parede abdominal, coluna lombossacra e quadril. Fraqueza, alteração de reflexos ou sintomas em uma perna ampliam a investigação para raiz nervosa, plexo ou sistema nervoso central, porque um nervo pélvico sozinho não explica esses achados.^[7]

Exame clínico

A avaliação começa pela cronologia completa: cirurgias, gestações, infecções, tratamentos hormonais, hábito intestinal, micção, sono, atividade e função sexual. O exame abdominal procura massa, hérnia, cicatriz dolorosa e ponto doloroso na parede. O exame pélvico avalia vulva, vagina, colo, útero, anexos e assoalho pélvico apenas quando há indicação, e com consentimento para cada etapa.^[6]

O componente musculoesquelético inclui marcha, coluna lombar, articulações sacroilíacas, quadris, parede abdominal e a capacidade de contrair e relaxar o assoalho. Pontos sensíveis são comuns em dor persistente e, sozinhos, dizem pouco. O que procuro é reproduzir a queixa habitual a partir de uma estrutura e verificar se movimento, contração, relaxamento ou carga mudam o sintoma de modo consistente.^[7]

O exame também testa hipóteses concorrentes. Sensibilidade do útero sem relação com o ciclo pode coexistir com assoalho hiperativo; dor vaginal ao toque leve favorece vulvodinia; dor profunda reproduzida no obturador interno tem significado diferente da dor do colo do útero. Anotar qual manobra reproduziu qual parte da queixa permite dividir o tratamento por mecanismos.^[2]

Exames dirigidos

A endometriose pode ser diagnosticada de forma presuntiva pela história, pelo exame e pela imagem, sem exigir confirmação cirúrgica antes de toda decisão. Teste de gravidez, exame de urina, urocultura e testes para infecções sexualmente transmissíveis entram conforme o contexto. A ultrassonografia transvaginal é a imagem inicial mais usada; um resultado normal não exclui doença superficial nem fontes musculares, intestinais, urinárias ou neuropáticas.^[14]

A ressonância pélvica entra para mapear doença profunda, esclarecer uma massa ou apoiar o planejamento quando essa informação pode mudar a conduta. Depois de discutir sintomas, imagem, fertilidade, resposta prévia, benefícios e riscos, a paciente pode escolher tratamento empírico ou laparoscopia. A cirurgia continua útil quando visualizar, biopsiar ou tratar lesões mudará a decisão, mas não é requisito universal para reconhecer e começar a cuidar de uma suspeita bem sustentada.^[14]

Colonoscopia, tomografia, cistoscopia, eletroneuromiografia e exames de sangue respondem cada um a uma pergunta: sangramento intestinal, massa ou cálculo, lesão da bexiga, comprometimento de nervo ou doença inflamatória. Pedir todos ao mesmo tempo aumenta os achados incidentais e continua sem correlacionar sintoma, exame e mecanismo.^[6]

Tratamento ginecológico

Supressão hormonal

Quando o quadro sustenta endometriose, não há contraindicação e a gravidez não é um objetivo naquele momento, a supressão hormonal pode ser discutida sem cirurgia diagnóstica. As opções são contraceptivo combinado, progestagênio e sistema intrauterino com levonorgestrel.

Agonistas ou antagonistas do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) exigem seleção e duração definida; a ginecologista acompanha os efeitos da queda de estrogênio. A supressão controla a dor enquanto é usada. Na reavaliação, a melhora mostra que o tratamento é útil para aquela paciente, mas sozinha não confirma endometriose.^[8]

Cirurgia da endometriose

A cirurgia é considerada quando há dor refratária, endometrioma, comprometimento de órgão, objetivo reprodutivo ou preferência informada, depois de discutir benefícios, recorrência e riscos. O plano precisa dizer quais lesões serão tratadas e se há equipe para intestino ou trato urinário. A histerectomia pode tratar adenomiose ou outra doença uterina selecionada, mas não corrige automaticamente dor muscular, vesical, intestinal ou neuropática coexistente.^[8]

Uma cirurgia bem indicada pode resolver uma fonte estrutural. Se a dor persiste depois, eu examino de novo antes de presumir recorrência, porque cicatriz, assoalho hiperativo, bexiga, intestino e sensibilização podem continuar ou surgir durante a recuperação. O raciocínio vale ao contrário: melhora com fisioterapia não exclui endometriose coexistente.^[6]

Analgésicos na crise

Um analgésico pode reduzir uma crise enquanto a causa é investigada, desde que tenha indicação, contraindicações revistas e uma data de reavaliação. Quem prescreve considera risco gastrointestinal, renal e cardiovascular, interações, possibilidade de gravidez e ganho funcional. Opioide de uso prolongado não é tratamento de rotina para dor pélvica crônica. Se ele já está em uso, a redução deve ser planejada com o prescritor, sem interrupção abrupta.^[6]

Reabilitação pélvica

Fisioterapia do assoalho pélvico

A fisioterapia pélvica é indicada quando o exame encontra hiperatividade, dor miofascial, coordenação ruim, cicatriz aderida ou limitação de quadril e tronco relacionada ao sintoma. O início pode usar respiração diafragmática, treino de relaxamento, dessensibilização, mobilização gradual e ajuste temporário de tarefas. Técnica interna só entra com indicação, explicação, consentimento e liberdade para interromper a qualquer momento.^[11]

Progressão para carga e função

A progressão mira uma função específica: sentar, caminhar, evacuar sem esforço excessivo, tolerar o exame, retomar a atividade sexual ou trabalhar. Depois de recuperar relaxamento e controle, entram resistência de quadril e tronco, exposição gradual a amplitudes temidas e condicionamento aeróbico. Meço a resposta pela tarefa, pelo tempo de tolerância e pela recuperação no dia seguinte, além da dor durante a sessão.^[7]

Cuidado entre especialidades

No cuidado coordenado, ginecologia, urologia, gastroenterologia, fisiatria, fisioterapia e saúde mental assumem problemas definidos e trabalham com as mesmas metas funcionais. Programas organizados assim reduziram mais a dor do que o cuidado isolado em alguns resultados, embora a confiança nesse ganho varie. Somar consultas sem essa coordenação não reproduz esse efeito.^[13]

Medicamentos e procedimentos

Medicamentos para dor neuropática

Medicamentos para dor neuropática só entram quando queimação, choque, alodinia ou o exame sustentam esse mecanismo. As opções iniciais em adultos são amitriptilina, duloxetina, gabapentina ou pregabalina. A prescrição começa com uma classe, revê a tolerância cedo e mede sono, atividade e função, além da intensidade da dor. Efeito adverso relevante, ausência de ganho após titulação adequada ou piora funcional pedem ajuste ou troca pelo prescritor.^[17]

Infiltração de ponto-gatilho

Quando o exame encontra um ponto miofascial que reproduz a dor conhecida, por exemplo na parede abdominal, e a reabilitação esbarra em uma tarefa limitada por essa dor, posso considerar a infiltração de ponto-gatilho. O anestésico pode mudar o sintoma por horas, e essa resposta ajuda a julgar se o ponto é um alvo útil para o tratamento. Como o alívio é temporário e pode haver falso positivo, leio o resultado junto com o exame.^[7]

Bloqueio de nervo

O bloqueio de nervo entra quando história, mapa de sensibilidade e exame identificam um alvo, como o território do pudendo, do ilioinguinal ou do genitofemoral, ou um nervo cutâneo aprisionado em cicatriz. O anestésico age por horas; o efeito anti-inflamatório, quando usado, pode levar dias ou semanas. Na neuralgia do pudendo, o alívio após o bloqueio integra os critérios diagnósticos, mas continua sujeito a falso positivo. Em ambos os procedimentos, sem ganho funcional mensurável, a aplicação não se repete automaticamente.^[7]

Bexiga dolorosa

Na síndrome da bexiga dolorosa, o manejo pode incluir ajuste de fatores irritativos identificados, treino vesical, fisioterapia manual quando há dor do assoalho e medicamentos escolhidos para o caso. Exercícios de fortalecimento pélvico sem exame podem piorar a hiperatividade. Procedimentos na bexiga e cirurgias ficam para fenótipos e etapas específicos, depois de confirmar que a bexiga é uma fonte relevante da dor.^[9]

Sexualidade e fertilidade

Dor na relação sexual

Dor na relação precisa ser localizada. Dor na entrada pode acompanhar vulvodinia, fissura, atrofia urogenital ou contração antecipatória do assoalho; dor profunda pode envolver endometriose, útero, anexos, bexiga, assoalho ou posição do quadril. Pergunto em que momento a dor ocorre, quais posições mudam o sintoma, se há secura, sangramento e dor depois. Essa descrição permite combinar tratamento ginecológico, reabilitação e adaptação temporária da atividade sexual.^[8]

Na dor de entrada com hiperatividade muscular, a progressão pode começar sem penetração, com relaxamento, contato externo e dessensibilização consentida. Depois, entram toque, dilatadores ou atividade sexual em amplitude tolerada, sempre com a própria paciente no controle do ritmo e da interrupção. Lubrificante ou hidratante vaginal reduz o atrito; estrogênio local é considerado na atrofia, conforme a história clínica. Insistir apesar de dor crescente reforça a proteção muscular e deixa de funcionar como reabilitação.^[11]

Desejo de engravidar

O desejo de engravidar muda o tratamento da endometriose. A supressão hormonal controla a dor enquanto é usada, mas impede a tentativa de gestação naquele período e não trata a infertilidade. Idade, reserva ovariana, duração da tentativa, espermograma, trompas, endometrioma e cirurgias anteriores entram na decisão entre tentativa espontânea, cirurgia e reprodução assistida. Operar repetidamente um ovário pode reduzir a reserva, e adiar a avaliação também pode ter custo. Por isso, o plano para a dor e o plano para a fertilidade são decididos juntos.^[8]

Reavaliação

No retorno, comparo medidas ligadas ao mecanismo tratado. Para o ciclo: dias incapacitantes e sangramento. Para a bexiga: frequência, volume e dor ao enchimento. Para o intestino: evacuações e distensão. Para o assoalho: relaxamento, penetração, sentar e evacuar. Para o nervo: área de alodinia, queimação e tolerância postural. Uma escala única de dor não mostra qual componente mudou.^[6]

Se um tratamento correto para uma hipótese bem sustentada falha após tempo e dose adequados, o passo seguinte é revisar adesão, tolerância, coexistências e o próprio diagnóstico. Também é possível melhorar uma fonte e descobrir outra depois; a ordem de prioridades muda conforme o sintoma dominante e a função recuperada.^[13]

Meu objetivo é ampliar a função e reduzir as crises; retomar as atividades não exige esperar que toda sensação desapareça. Mudança de padrão, sangramento novo, febre, déficit neurológico novo (fraqueza ou alteração de sensibilidade) ou qualquer sinal descrito em Sinais de alerta interrompe o plano de rotina e reabre a investigação. Estabilidade permite progressão de carga e espaçamento gradual das consultas.^[7]

Evolução a longo prazo

Dor pélvica crônica costuma oscilar. Ciclo, infecção, constipação, carga física, sono e mudança de medicamento podem alterar um componente sem reativar todos os outros. O plano prolongado separa manutenção de crise: quais exercícios continuam, qual medicamento tem uso regular, qual recurso fica para a exacerbação e qual sinal reabre a investigação. Essa estrutura reduz procedimentos repetidos por flutuações esperadas e permite agir cedo quando o padrão realmente muda.^[7]

A melhora pode ocorrer em camadas. Primeiro a pessoa entende os gatilhos e reduz as crises; depois recupera sono, evacuação, tolerância ao toque ou tempo sentada; a intensidade média pode cair mais tarde. Uma meta por mecanismo mostra esse avanço e revela estagnação. Se a bexiga melhora e a dor ao sentar permanece, o tratamento ganha um alvo residual definido, e cada especialidade parte do que já foi demonstrado.^[13] Identifico componentes reversíveis, dano estabelecido e objetivos reprodutivos, e reviso as decisões com medidas funcionais.^[6]

Ajuda levar um resumo clínico entre as especialidades: início e padrão da dor, achados confirmados, cirurgias, respostas e efeitos adversos, metas atuais e o que continua incerto. Esse resumo evita repetir antibiótico para culturas negativas, imagem sem nova pergunta ou procedimento que já falhou. Quando a nova equipe consegue separar evidência, hipótese e tratamento testado, a consulta avança a decisão.^[2]