Dor no trapézio: causas, sintomas, exames e tratamentos

Dor no trapézio

Dor no trapézio diz onde a dor está, na nuca e no alto do ombro; ainda não diz de onde ela vem. O trapézio é um músculo superficial que vai da base do crânio e da coluna cervical à clavícula, à escápula e à parte alta das costas, e ele movimenta e estabiliza a escápula quando pescoço, ombro e braço trabalham.^[26]

A dor ali pode ser dor miofascial, isto é, dor produzida pelo próprio músculo e pelos tecidos ao redor, com áreas sensíveis e dor que se espalha para outras regiões. O mesmo território também recebe dor de uma raiz nervosa do pescoço, do ombro, de um distúrbio de movimento chamado distonia cervical, de lesão do nervo acessório, de doença pulmonar ou do sistema nervoso central. Por isso, no exame, eu procuro o padrão que explica a dor.^[2]

Na consulta, comparo como a dor começou, se houve trauma ou cirurgia no pescoço, a relação com movimentos do braço e do pescoço, se existe postura involuntária, como a escápula se move e se há sintomas gerais. Um ponto sensível no músculo pode ser secundário, por proteção do ombro ou da coluna, e dor que muda com a carga também aparece quando a origem está fora do músculo. O tratamento é definido quando uma dessas hipóteses explica melhor a dor e a perda de função.^[1]

Quando o padrão é muscular e estável, raramente existe um alvo cirúrgico: o tratamento é de reabilitação com carga progressiva, e medicamentos ou procedimentos podem entrar para controlar a dor durante esse programa.^[10] Sinais neurológicos, cardíacos, respiratórios ou febre mudam a urgência; eles estão em Sinais de risco.

Distensão e sobrecarga

A distensão muscular costuma ter um evento identificável: puxar ou frear um peso, receber um impacto, sustentar carga acima da cabeça ou fazer um movimento rápido que supera a tolerância do músculo. Na sobrecarga gradual não existe um instante único, e a dor cresce ao longo de horas ou dias depois de um aumento de treino, de trabalho repetitivo com os braços ou de uma tarefa mantida por muito tempo. Essa diferença orienta o exame de força, movimento e tolerância à carga.

Depois de um trauma, inchaço, equimose (mancha roxa), deformidade palpável, perda importante de força ou redução acentuada do movimento aumentam a suspeita de lesão estrutural, e a imagem passa a depender da função perdida, da extensão aparente e da possibilidade de lesão óssea ou de outra estrutura. Dor intensa sem esses achados não mede, sozinha, o tamanho da lesão; dor e rigidez com força preservada favorecem uma lesão muscular menos extensa.^[27]

Formigamento ou dormência, alteração de reflexo e fraqueza que persiste mesmo com a dor controlada deslocam a avaliação para a raiz cervical, a medula ou um nervo periférico. Febre, perda de peso, câncer prévio e dor em repouso que progride levam a investigação para causas sistêmicas, porque não pertencem à apresentação habitual de uma distensão simples.^[28]

Padrão miofascial

A dor miofascial do trapézio costuma ser regional. No exame, procuro uma faixa muscular tensa com um ponto hipersensível.^[29] Ao pressionar essa área, a pessoa reconhece parte da dor habitual, que pode se espalhar para nuca, têmpora, ombro ou região entre as escápulas. Ela frequentemente varia com o tempo sob carga, com movimentos repetidos, com um treino novo ou com um período parado. Força, reflexos e sensibilidade no braço e na mão tendem a estar preservados. Esse conjunto torna a hipótese coerente, embora a definição de ponto-gatilho e a concordância entre examinadores tenham limites.^[4]

Um episódio recente, depois de uma carga reconhecível, pode doer ao encolher o ombro, sustentar o braço ou girar o pescoço. Quando a dor começa sem motivo claro, pergunto sobre trabalho, treino, pausas, sono e tarefas. O dado útil é a dose: quanto tempo, peso, frequência e recuperação havia quando os sintomas começaram, e qual tarefa reproduz a dor de forma consistente.^[2]

A hipótese muscular enfraquece diante de dormência em território definido, reflexo reduzido, fraqueza de um grupo muscular, dor que percorre o braço, perda do movimento passivo do ombro, postura involuntária do pescoço, escápula alada (a borda da escápula se afasta das costas) ou atrofia. Também pesam contra ela a dor sem relação com movimento ou carga, a dor que piora progressivamente e acorda a pessoa sem posição de alívio, a febre e o início depois de procedimento no pescoço. Esses achados não excluem uma dor muscular associada; eles mudam qual problema deve ser tratado primeiro.^[1]

O padrão miofascial ganha força quando a pressão ou a contração do músculo reproduzem a dor habitual, a função neurológica está preservada e a tolerância muda de modo coerente com carga e recuperação. A palpação, porém, não mede lesão nem aponta sozinha o ponto responsável. Se o tratamento muscular não melhora a tarefa, ou se surgem sinais fora do território esperado, eu revejo a hipótese.^[2]

Raiz nervosa e medula

A radiculopatia cervical acontece quando uma raiz nervosa do pescoço é irritada ou comprimida. A dor pode começar no pescoço ou na cintura escapular e seguir para o braço ou a mão, com formigamento, alteração de sensibilidade, fraqueza ou mudança de reflexo, e o movimento do pescoço pode reproduzir os sintomas no braço.

O território nem sempre forma um desenho perfeito, mas a combinação de distribuição e déficit pesa mais que um ponto doloroso no trapézio.^[8] O diagnóstico exige perda objetiva de função sensitiva, motora ou ambas na distribuição de uma raiz; dor irradiada sozinha não basta.^[19]

No exame, testo a força por grupos musculares, os reflexos, a sensibilidade e manobras que aumentam ou aliviam a carga sobre a raiz, separando fraqueza verdadeira de esforço limitado pela dor. Mão desajeitada, marcha alterada, reflexos muito vivos ou sinais nos braços e nas pernas podem indicar comprometimento da medula. Nesse cenário, a investigação ganha outra urgência.^[1]

Quando a mielopatia cervical, o comprometimento da medula, é moderada ou grave, o caminho é a avaliação cirúrgica especializada. No quadro leve já diagnosticado, a observação estruturada ou a reabilitação supervisionada exige controle neurológico, e piora de marcha, destreza, força ou continência muda a indicação. Esse encaminhamento vale para a mielopatia confirmada; desgaste numa ressonância, dor no trapézio e formigamento isolado são outra situação.^[31]

A manobra de Spurling, em que o pescoço é inclinado e comprimido para ver se a dor desce para o braço, e os testes neurodinâmicos do membro superior, que colocam os nervos do braço sob tensão, podem aumentar ou reduzir a suspeita quando a história já aponta para uma raiz. Um resultado discordante me leva a rever ombro, plexo braquial (a rede de nervos que vai do pescoço ao braço) e nervos periféricos antes de atribuir tudo à coluna cervical.^[30]

Muitos casos estáveis de radiculopatia melhoram com tratamento conservador, embora a comparação entre técnicas específicas ainda seja incerta. Acompanho a dor no braço junto com força, sensibilidade, reflexos e função da mão, porque a dor pode diminuir antes de o nervo se recuperar; menos sensibilidade no trapézio não mostra que a raiz melhorou. Déficit motor crescente, dor incapacitante que não cede, mais de um membro envolvido ou sinais de medula tiram o caso da sequência conservadora comum e antecipam a imagem e a avaliação especializada.^[8]

Doença do ombro

A tendinopatia do manguito rotador e outras doenças do ombro podem doer na parte lateral ou superior, piorar ao elevar o braço, alcançar atrás do corpo, vestir-se ou deitar sobre o lado. O trapézio pode aumentar sua atividade para compensar força ou mobilidade alteradas no ombro. Quando a dor é reproduzida principalmente pela carga do braço, comparo a amplitude ativa e a passiva, a força do manguito, a tolerância aos movimentos e a função do pescoço. A compensação visível, sozinha, não identifica qual tendão está envolvido.^[3]

Perda marcante do movimento ativo com o passivo relativamente preservado levanta hipóteses diferentes das de uma limitação ativa e passiva em várias direções; quando essa perda é progressiva e pesa mais na elevação e nas rotações, ela favorece uma origem na articulação principal do ombro, a glenoumeral, como na capsulite adesiva (ombro congelado).^[32]

Trauma seguido de incapacidade de elevar o braço exige considerar fratura, luxação ou ruptura aguda. A dor da articulação acromioclavicular, no topo do ombro, tende a ser mais localizada e pode piorar ao cruzar o braço à frente do corpo. Esses padrões orientam os testes, e o diagnóstico do ombro combina história, conjunto de achados e evolução.^[3]

Discinesia escapular é o nome dado ao movimento ou à posição alterada da escápula enquanto o braço sobe e desce. É um achado do exame que, sozinho, não explica a dor. Observo assimetria, fadiga e se o sintoma muda quando corrijo a escápula com a mão; o achado ganha relevância quando acompanha perda de função e se relaciona com a tarefa que provoca a dor, e a correção manual não define automaticamente o exercício ou o procedimento.^[33]

Quando a origem está no ombro, a carga do braço costuma reproduzir a dor mais que o movimento isolado do pescoço, e o exame passivo ajuda a separar rigidez da articulação de fraqueza ou dor no esforço. A escápula pode compensar, e o trapézio passa a doer. Tratar apenas esse músculo, sem recuperar mobilidade e força do ombro, mantém a demanda que sustenta o sintoma.^[3]

Distonia cervical

Na distonia cervical, o pescoço assume uma postura ou faz um movimento involuntário, sustentado ou intermitente, muitas vezes padronizado e repetitivo, com rotação, inclinação, elevação do ombro, tremor e dor. O diagnóstico depende de reconhecer esse padrão e de excluir condições que o imitam. Um trapézio tenso, doloroso ou volumoso não basta para esse diagnóstico, e a rigidez dolorosa voluntária depois de esforço pertence a outra hipótese.^[11]

As pistas que procuro são um padrão direcional repetido, movimento que piora em tarefas específicas, tremor irregular e alívio parcial com um toque sensorial, um toque leve que reduz o movimento involuntário. Observo cabeça, pescoço, ombros, marcha e outros movimentos involuntários. Fraqueza verdadeira, alteração de sensibilidade na faixa de uma raiz ou escápula alada importante apontam para outra causa ou para um diagnóstico associado.^[11]

Nervo acessório e nervo dorsal da escápula

O nervo acessório espinal ativa principalmente o trapézio e o esternocleidomastoideo, músculo lateral do pescoço que participa da rotação da cabeça. A lesão pode ocorrer depois de cirurgia ou biópsia no pescoço, trauma ou tração. A pessoa pode notar ombro caído, dificuldade para elevar o braço, cansaço e dor ao sustentar o membro e uma escápula que se desloca de modo anormal. Aqui a dor pode ser consequência da mecânica alterada; ela não é o único achado.^[10]

No exame, comparo a elevação dos ombros, a rotação da cabeça, a posição da escápula e o recrutamento das porções superior, média e inferior do trapézio. A ausência de um único sinal não exclui a lesão, principalmente no início.^[10] Atrofia visível do trapézio e escápula alada lateral separam esse padrão da fadiga sem atrofia que aparece na sobrecarga.^[34]

Suspeita de secção do nervo durante um procedimento ou em trauma penetrante pede avaliação especializada precoce. Quando o nervo mantém a continuidade, a evolução clínica e a eletroneuromiografia, exame elétrico de nervos e músculos, orientam observação e reabilitação. A reconstrução do nervo ou a transferência de tendão depende do mecanismo, do tempo desde a lesão, dos músculos preservados e da função, e o momento de indicá-las acompanha a evolução de cada lesão.^[10]

Dor entre a borda interna da escápula e a coluna, com fraqueza dos romboides, músculos que ligam a escápula à coluna, ou dificuldade para retrair a escápula, admite neuropatia do nervo dorsal da escápula. É uma causa rara, que ganha peso quando o déficit focal persiste, o exame do pescoço e do ombro não explica o conjunto e a eletroneuromiografia pode responder à dúvida entre raiz e nervo periférico.^[35]

Exame físico

Começo observando cabeça, ombros e escápulas em repouso e durante tarefas. Testo a amplitude do pescoço e se o movimento reproduz dor local ou sintomas no braço. O ombro é examinado em movimento ativo, passivo, contra resistência e numa tarefa funcional. A palpação verifica se a dor habitual aparece. O que busco é qual sistema muda mais o padrão quando recebe carga, alívio ou uma correção específica.^[2]

Força por segmento, reflexos e sensibilidade entram quando há irradiação, formigamento ou fraqueza. Elevar e recolher o ombro e girar a escápula testam o trapézio e o nervo acessório; empurrar a parede e elevar o braço mostram outros tipos de escápula alada. O movimento involuntário é observado durante tarefas, sem ser contido com a mão para parecer uma postura comum. Pulsos, sinais vasculares e exame do tórax entram quando a história foge do padrão musculoesquelético.^[7]

A relação entre pescoço e ombro é testada mudando uma variável de cada vez. Se sustentar o braço reduz a dor, a carga sobre a escápula ganha importância; se o movimento do pescoço reproduz sintomas no braço com alteração neurológica, a raiz ganha peso; se o movimento passivo do ombro está restrito, a articulação passa à frente. O diagnóstico vem do conjunto desses testes.^[2]

O exame termina com uma hipótese e uma medida para acompanhar. No padrão miofascial, pode ser o tempo tolerado numa tarefa e a força sem piora. Na radiculopatia, força, sensibilidade e função da mão têm prioridade. No ombro, elevação, alcance e carga; na distonia, direção e frequência do movimento; na lesão do nervo acessório, estabilidade da escápula e força. Na reavaliação, meço o marcador que separa as hipóteses.^[2]

Exames complementares

Radiografia e tomografia respondem principalmente a perguntas sobre o osso; a ressonância avalia raiz, medula e tecidos moles; a eletroneuromiografia estuda a função de nervos e músculos; exames de sangue investigam uma hipótese sistêmica. O resultado é lido ao lado da história e do exame físico.^[28]

Na dor cervical aguda, sem sinal de gravidade nem déficit neurológico, a ressonância geralmente não é o primeiro exame. Na radiculopatia com sintomas que persistem, ou quando uma intervenção está em discussão, a ressonância sem contraste costuma ser apropriada para avaliar a raiz e as estruturas ao redor. Suspeita de infecção, câncer, trauma ou cirurgia prévia muda a escolha. A intensidade da dor à palpação do trapézio não entra na escolha do exame.

Uma ressonância cervical pode mostrar hérnia, estreitamento e desgaste sem que essas alterações expliquem a dor, e por isso a concordância precisa incluir lado, distribuição, déficit e nível anatômico. Com exame neurológico normal e padrão claramente muscular ou do ombro, a alteração incidental perde peso; com déficit progressivo ou sinal de medula, a mesma imagem assume prioridade.^[1]

Radiografia, ultrassom ou ressonância do ombro entram quando trauma, rigidez, fraqueza relevante, evolução atípica ou falha de uma reabilitação bem conduzida podem mudar a decisão sobre manguito, articulação ou outra estrutura. Ultrassom e ressonância encontram alterações do manguito também em pessoas sem dor, especialmente com a idade, e por isso o achado precisa concordar com o exame físico; um achado incidental não é motivo para abandonar a reabilitação. Esses exames respondem à pergunta do ombro e não localizam lesão do nervo acessório nem da raiz cervical.^[3]

Quando a dúvida é entre raiz, plexo, nervo acessório ou outro nervo periférico, a eletroneuromiografia, que reúne o estudo de condução nervosa e a eletromiografia com agulha, ajuda a comparar localizações. Os músculos examinados são escolhidos a partir da história e do exame físico, de acordo com a hipótese. O resultado não confirma dor miofascial e não substitui a observação da escápula.^[20]

O exame é mais útil quando a localização muda o prognóstico ou o encaminhamento: raiz ou nervo acessório, lesão parcial ou completa, dano ativo ou sinais de reinervação. Na suspeita de lesão do nervo acessório, a interpretação depende do momento do estudo, dos músculos amostrados, do mecanismo e da evolução, e um exame precoce ou incompleto não garante recuperação normal. Por isso, antes de pedir o exame, defino a pergunta que ele precisa responder, e o momento de repeti-lo segue a evolução da lesão.^[10]

Reabilitação

Exercícios para mobilidade cervical

Na dor cervical com perda de mobilidade, o exercício progressivo tem apoio e, conforme o perfil, a terapia manual pode ser combinada ao exercício. O ponto de partida é a função limitada: dirigir, elevar o braço, trabalhar ao computador ou voltar ao treino. A dose parte da amplitude tolerada, da resistência e das tarefas que reproduzem o problema.

Aumento uma variável de cada vez quando a resposta até o dia seguinte é aceitável; dor que passa a irradiar para o braço ou perda de força mudam a avaliação. As técnicas manuais, como a mobilização, podem reduzir a dor e facilitar o movimento em pessoas selecionadas, dentro de uma sessão voltada a exercício e função. Na revisão, verifico se o ganho de movimento se mantém e permite executar melhor a tarefa-alvo; alívio que desaparece sem mudança funcional limita o valor da técnica.^[2]

Resistência do pescoço e da escápula

Baixa resistência dos músculos que sustentam a escápula sobre o tórax pode justificar fortalecimento e treino de resistência do pescoço e da escápula. O exercício é ligado à tarefa que falha: sustentar os braços à frente, alcançar uma prateleira, carregar peso ou trabalhar acima da cabeça.^[2]

Reabilitação na raiz nervosa

Na radiculopatia cervical, exercícios para pescoço e cintura escapular podem ser combinados a mobilidade e tração em perfis selecionados, com acompanhamento dos sintomas no braço e dos sinais neurológicos. Manipulação e carga agressiva ficam de fora quando o déficit progride. Acompanho se a dor recua do braço em direção ao pescoço e se a força se recupera.^[8]

Fortalecimento do ombro

Na doença do manguito rotador, a reabilitação aplica carga progressiva aos músculos da escápula e aos rotadores do ombro, escolhida pela capacidade de cada pessoa. Dor noturna, arco doloroso (dor numa faixa do movimento de elevar o braço) e fraqueza são acompanhados junto com alcance e função.^[3]

Nervo acessório e distonia

Na lesão do nervo acessório, o objetivo inicial é preservar a amplitude, apoiar o peso do braço e treinar os músculos que continuam inervados, sem exigir força de um trapézio paralisado. Na distonia, exercícios podem apoiar função e controle, ao lado da avaliação do padrão involuntário e do tratamento específico. Nos dois casos, a progressão é definida pelo diagnóstico.^[10]

Retorno à carga no padrão miofascial

No padrão miofascial sem déficit neurológico, a progressão começa pela tarefa que provoca a dor, em dose menor, e aumenta tempo, resistência ou frequência conforme a recuperação. Variar a posição ajuda a distribuir a carga. A meta é tolerar a demanda do trabalho ou do treino com mais força e melhor recuperação, sem precisar manter os ombros numa posição rígida o dia inteiro.^[2]

Medicamentos

Anti-inflamatórios e paracetamol

O medicamento é escolhido pelo diagnóstico e pelo tempo de dor. Na lesão musculoesquelética aguda fora da região lombar, o anti-inflamatório tópico, em gel ou creme, é a primeira linha recomendada, e as opções por via oral ficam para situações selecionadas. Essa recomendação não se estende automaticamente à dor crônica no trapézio, à radiculopatia, à distonia ou à lesão de nervo depois de cirurgia.^[12]

Anti-inflamatórios podem causar sangramento digestivo e lesão renal, e paracetamol em excesso pode causar lesão do fígado. Siga a bula e confira se dois produtos diferentes não trazem o mesmo princípio ativo.^[14]

O risco cardiovascular dos anti-inflamatórios pode surgir cedo e aumenta com dose maior ou uso mais longo.^[38] Quem tem doença renal, insuficiência cardíaca ou usa diuréticos, anticoagulantes ou corticosteroides corre mais risco de úlcera, sangramento e lesão renal.^[39] Na gestação, a partir de cerca de vinte semanas, o uso pode afetar o rim do bebê e o líquido amniótico e depende do obstetra.^[40]

Relaxantes musculares e opioides

Relaxantes musculares têm benefício incerto na dor cervical mecânica e com frequência causam sedação, o que interfere em dirigir, trabalhar e combinar outros remédios. Eles não tratam fraqueza neurológica. Quando um relaxante é escolhido, o teste tem período curto e definido antes; efeito adverso ou falta de melhora funcional levam à suspensão e à revisão da estratégia. Opioides ficam fora do tratamento de rotina da dor comum no trapézio, porque o benefício sustentado é pequeno diante de sedação, tolerância, dependência e risco de overdose.^[28]

Analgesia na raiz nervosa e na distonia

Na radiculopatia, o analgésico pode abrir uma janela para dormir e se movimentar, mas não recupera a força perdida por uma compressão que progride. Na distonia, os remédios por via oral têm papel variável, e a toxina botulínica age por outro mecanismo. Em qualquer cenário, comparo o benefício na tarefa-alvo com sedação, tontura, sangramento e efeitos sobre rim e fígado; efeito insuficiente ou efeito adverso levam a uma conversa com quem prescreveu.^[8]

Se a origem é o ombro, a raiz, a distonia ou uma lesão nervosa, o objetivo e o risco do remédio mudam, e mesmo na dor muscular a duração aguda ou persistente altera esse balanço. Antes de começar, defino qual sintoma o remédio deve aliviar e qual melhora permitirá reduzir a dose ou encerrar. O alívio obtido com o remédio não prova o diagnóstico.^[12]

Procedimentos

Acupuntura e eletroacupuntura

Na dor miofascial do trapézio, a acupuntura pode ser usada para controlar a dor enquanto o programa de recuperação do pescoço e da escápula avança. Na eletroacupuntura, algumas agulhas são ligadas a um aparelho que fornece estímulos elétricos leves. Ela pode ser discutida ao lado do agulhamento seco nesse músculo, sem um protocolo definido como superior para todos. A indicação se concentra no componente muscular doloroso identificado no exame.^[23]

Num ciclo de sessões, acompanho a tarefa que mais sofre com o quadro: sustentar o braço, trabalhar com o membro elevado ou girar o pescoço. A melhora é avaliada também fora do consultório. Desconforto e hematomas no local podem ocorrer, e a proximidade da pleura, a membrana que envolve o pulmão, exige conhecimento anatômico e técnica segura, como em qualquer procedimento com agulhas nessa região.^[24]

Agulhamento seco

No agulhamento seco, a agulha é inserida no ponto-gatilho sem deixar medicamento. Em adultos com dor cervical e pontos-gatilho, o alívio de dor e incapacidade costuma ser pequeno e de curto prazo, sem ganho consistente no médio prazo. Esse alívio é usado para recuperar movimento, carga ou exercício, e o ganho funcional orienta a repetição do procedimento. O alvo é o componente miofascial, e o resultado não se estende à radiculopatia, à distonia, à doença do ombro ou à lesão do nervo acessório.^[5]

Sangramento leve, hematoma e dor durante ou depois da sessão são eventos menores frequentes; pneumotórax, lesão de nervo, infecção e piora prolongada são raros.^[41] Na parte superior do trapézio e perto do tórax, profundidade, direção e anatomia importam, porque a pleura e o pulmão podem ser atingidos, e o plexo braquial e vasos ficam próximos. O procedimento pede assepsia, consentimento e registro do local e da técnica, além de treinamento para prevenir eventos adversos. Os sintomas que pedem atendimento depois de uma sessão estão em Sinais de risco.^[15]

Infiltração de ponto-gatilho

Na infiltração, um medicamento injetável é aplicado dentro do músculo, dirigido ao ponto-gatilho. Na dor miofascial crônica, os estudos são heterogêneos e nenhum injetável mostrou superioridade consistente sobre os outros; o benefício possível é temporário. A injeção não tem dose única, e a segurança varia conforme a região. Quando a considero, defino antes o músculo, a hipótese, a alternativa e a resposta funcional esperada, que é o que avalio na revisão.^[4]

Infecção no local, risco de sangramento e anatomia complexa alteram a indicação. Dor depois da injeção, sangramento e infecção entram no consentimento; na região entre o pescoço e o tórax, pneumotórax e lesão de nervo são complicações raras e relevantes. A orientação por imagem amplia a visualização do alvo quando a anatomia torna a injeção menos segura. Os sintomas que pedem atendimento depois de uma infiltração estão em Sinais de risco.^[42]

Ondas de choque

As ondas de choque são pulsos acústicos aplicados sobre a pele e dirigidos à área muscular, sem punção. Na síndrome miofascial, reduziram a dor em comparação com alguns controles, com resultados semelhantes aos de outras terapias ativas. Podem ser discutidas quando o componente muscular persiste e a pessoa prefere um complemento sem agulha. A paralisia do trapézio por lesão do nervo acessório e a distonia cervical ficam fora dessa indicação.^[25]

Acompanho a resposta pela dor espontânea, pela tolerância à carga e pela sensibilidade local. Protocolos e aparelhos variam, e o número de sessões não é fixo: quando a melhora permite aumentar a carga no exercício e nas atividades, esse ganho ajuda a decidir a continuidade.^[25]

Mesoterapia

Na mesoterapia, o medicamento é depositado na pele, por via intradérmica. É uma técnica diferente da infiltração, que leva o medicamento para dentro do músculo, e do agulhamento seco, que não deixa medicamento.^[22] Para indicar a técnica, confirmo o músculo envolvido, excluo uma origem no pescoço, no nervo ou no ombro e combino qual tarefa deve melhorar. Na dor cervicobraquial com contratura do trapézio, a evidência disponível é limitada.^[21]

Bloqueio facetário e radiofrequência

A dor facetária cervical nasce das pequenas articulações da coluna do pescoço e pode ser sentida na região do trapézio. Uma alteração na imagem, sozinha, não prova essa origem. Na dor cervical crônica selecionada que persiste depois do cuidado conservador, o bloqueio guiado por imagem do ramo medial, pequeno nervo que leva os sinais da articulação, pode funcionar como teste prognóstico, isto é, estimar a probabilidade de resposta à radiofrequência. O bloqueio é indicado quando o alvo é coerente com o padrão cervical e as causas na raiz, no ombro e sistêmicas já foram consideradas.^[37]

A resposta ao bloqueio é registrada durante as horas de ação do anestésico, de preferência enquanto a pessoa executa as atividades que costumam provocar a dor. Alívio concordante e funcional pode sustentar a discussão da radiofrequência, que busca benefício por meses em pacientes bem selecionados; resposta ausente reduz o peso daquele alvo. Depois da radiofrequência, dor local, dormência, sensação anormal, tontura e desequilíbrio podem durar dias ou semanas. Complicações vasculares ou neurológicas graves são raras e exigem técnica de redução de risco.^[37]

Toxina botulínica

Na distonia cervical confirmada, a toxina botulínica tem evidência de benefício. A escolha dos músculos, da dose e do intervalo entre as aplicações pertence à avaliação especializada do padrão distônico.^[6]

Na dor miofascial crônica, a toxina botulínica não mostrou vantagem consistente sobre a injeção de soro, de anestésico local ou o agulhamento seco, e por isso não é indicada de rotina para tensão percebida, ponto doloroso ou dor inespecífica no trapézio. Quando é testada em caso selecionado, a aplicação tem uma tarefa funcional definida, e a repetição é suspensa se o ganho não aparece.^[4]

Em qualquer indicação, os efeitos adversos incluem a fraqueza do músculo tratado, que interfere na elevação e no controle da escápula, e a difusão do efeito, que pode alterar a fala, a deglutição (o ato de engolir) ou a respiração entre horas e semanas depois da aplicação.^[43]

Reavaliação

Antes de um teste de tratamento, combino a dose, a tarefa-alvo e a data da revisão. Na revisão, repito o marcador definido no exame para aquele diagnóstico. Se a carga foi realmente executada e não houve ganho, revejo adesão, progressão, hipótese e diagnóstico concorrente. Melhorar por poucos dias depois de uma intervenção passiva não confirma a origem da dor.^[2]

Déficit neurológico novo, área de dormência que se expande, deformidade da escápula que progride ou postura involuntária crescente interrompem a repetição do mesmo tratamento. O próximo passo pode ser exame neurológico, imagem, eletroneuromiografia ou avaliação do especialista que conduz aquela doença.^[16]

Sem sinal urgente, a persistência com função parada, a mudança do trajeto da dor ou a discordância entre sintomas e exame justificam uma revisão programada. O passo seguinte pode ser um exame complementar dirigido ou o encaminhamento para ombro, neurologia ou coluna, conforme a dúvida que resta.^[28]

A indicação de cirurgia depende do diagnóstico. Ruptura traumática do ombro, suspeita de secção do nervo acessório ou compressão da medula cervical, a mielopatia, não aguardam uma sequência de massagem e agulhas. A decisão se apoia na estrutura lesada e na perda de função.^[10]