Cefaleia cervi­co­gê­nica: quando a dor nasce no pescoço

Dor que começa no pescoço

Cefaleia cervicogênica é uma dor de cabeça secundária: a cabeça dói porque uma lesão ou alteração do pescoço capaz de causar dor participa das crises. Dor que começa na nuca, fica de um lado e piora ao mover o pescoço aumenta a suspeita, mas sozinha não fecha o diagnóstico. A enxaqueca também pode trazer rigidez e dor cervical, e artrose, protrusões discais e perda de mobilidade aparecem em pessoas que não têm essa cefaleia.^[1]

A intensidade de uma dor habitual, sozinha, não define a urgência. O que muda a conduta é como a dor começou, o contexto e os sinais que a acompanham.

Fora dessa situação, a consulta responde a duas perguntas, nesta ordem. Primeiro, qual tipo de cefaleia descreve melhor a duração, a frequência, a qualidade da dor, os sintomas associados e a incapacidade. Depois, se o pescoço atua como causa, como gatilho ou apenas como sintoma acompanhante.

A dor que sai da nuca e avança para a têmpora ou o olho pode acontecer na cefaleia cervicogênica, na neuralgia occipital (choques breves no trajeto de um nervo da nuca) e na enxaqueca. No exame, dão peso à origem cervical uma limitação de movimento que eu consigo medir, uma manobra dirigida que reproduz a dor habitual e a melhora da cefaleia acompanhando a melhora do pescoço. Um bloqueio anestésico pode acrescentar informação quando testa um alvo específico.^[2]

Essa separação muda o tratamento. Quando o pescoço é a causa, o plano mira a função cervical e, se preciso, um alvo anatômico definido. Quando as crises são de enxaqueca, ela precisa de prevenção própria, mesmo que o pescoço doa junto.

Anatomia da dor referida

As raízes e as articulações da parte alta do pescoço enviam sinais para uma região do sistema nervoso que também recebe a sensibilidade da cabeça e da face, conduzida pelo nervo trigêmeo. Essa convergência explica a dor referida: o problema pode estar no pescoço e a dor ser sentida na nuca, no alto da cabeça, na têmpora ou perto do olho. Pelo trajeto da dor não dá para saber qual articulação, raiz, disco ou tecido mole está envolvido.^[3]

Três estruturas precisam ser separadas. A articulação entre a segunda e a terceira vértebras cervicais (C2-C3) é inervada pelo terceiro nervo occipital; as outras articulações da coluna cervical recebem pequenos ramos sensitivos chamados ramos mediais.

O nervo occipital maior é outro caso: um nervo periférico que atravessa músculos e fáscias antes de chegar ao couro cabeludo. Dor sobre esse nervo pode refletir neuralgia, enxaqueca ou sensibilidade secundária, enquanto a dor que vem de uma articulação exige correlação própria. Quando examino, pergunto qual movimento, pressão ou alvo reproduz a dor habitual.^[4]

Padrão dos sintomas

O padrão mais compatível é uma dor de um lado só, que não troca de lado com frequência, começa na nuca ou na região occipital e avança para a frente. O movimento do pescoço pode estar reduzido, e manter a cabeça girada, estendida ou dobrada provoca a dor conhecida. Pressionar um ponto específico da coluna cervical pode reproduzir a cefaleia.

A dor tende a não pulsar, embora as descrições se misturem. Náusea leve e incômodo com luz ou com barulho não excluem o diagnóstico; sintomas de enxaqueca intensos e crises que pioram com a atividade física do dia a dia favorecem enxaqueca. Dor no ombro ou no braço do mesmo lado pode acompanhar uma origem cervical, desde que não haja fraqueza nem um padrão de raiz nervosa passando despercebido.^[1]

A frequência pesa tanto quanto o local. Uma dor contínua que piora com certos movimentos é diferente de crises que duram horas e deixam intervalos sem dor. Por isso peço um diário simples: dias com dor, duração, onde a dor começou, que movimento a desencadeou, sintomas como náusea, lacrimejamento ou incômodo com luz, e o remédio usado na crise.

O diário mostra quando duas cefaleias convivem: a mesma pessoa pode ter enxaqueca em alguns dias e dor cervical referida em outros, e uma crise de enxaqueca pode deixar o pescoço mais sensível. Melhorar com massagem não separa uma da outra. O que pesa é o conjunto se repetir e evoluir junto com um tratamento realmente dirigido ao pescoço.^[2]

Diagnóstico diferencial

A enxaqueca é a causa mais confundida com a cefaleia cervicogênica, porque a dor no pescoço pode começar antes ou durante a crise. Pulsação, náusea importante, incômodo com luz e com som, piora com a atividade do dia a dia e troca de lado favorecem enxaqueca, embora nenhum desses itens seja obrigatório. A neuralgia occipital produz choques ou pontadas breves no trajeto do nervo occipital, com o couro cabeludo sensível ao toque e dor à pressão sobre o nervo; pode sobrar dor entre os ataques, mas são os choques que definem o quadro.

A cefaleia do tipo tensional costuma ser dos dois lados, em pressão, e não piora com atividade, embora possa conviver com as outras. Dor na articulação da mandíbula, sinusite verdadeira, outras neuropatias, cefaleia por uso excessivo de analgésicos e as cefaleias autonômicas, que trazem lacrimejamento ou nariz escorrendo do mesmo lado da dor, exigem sinais próprios; a dor na nuca não basta para presumi-las.^[2]

A comparação também procura radiculopatia cervical, isto é, a disfunção de uma raiz nervosa no pescoço, além de mielopatia, que é o sofrimento da medula, doença do ombro e dor miofascial. Formigamento em faixa no braço, fraqueza, reflexo alterado ou dor que desce pelo braço levam a avaliação para a raiz ou para a medula. Perda de habilidade nas mãos, desequilíbrio, reflexos exaltados ou alteração no controle da urina e das fezes não pertencem a uma cefaleia mecânica simples.

Um ombro com arco doloroso ou fraqueza específica pode explicar uma sobrecarga cervical secundária. Um ponto muscular que dói e reproduz desconforto à palpação é achado comum, e sua leitura varia entre examinadores; por isso eu o confronto com movimento, função e exame neurológico. A conclusão pode ser mista, com tratamento paralelo da cefaleia primária e da limitação cervical.^[3]

Quando a dor parece vir sobretudo dos músculos do pescoço, a classificação internacional das cefaleias tende a enquadrá-la como cefaleia do tipo tensional com sensibilidade dos músculos em volta do crânio. No apêndice, a mesma classificação mantém a cefaleia atribuída à dor miofascial cervical como categoria provisória, à espera de mais evidência. O ponto doloroso palpado, sozinho, não demonstra que o pescoço cause a cefaleia.^[1]

Como o diagnóstico é feito

Para chamar a dor de cervicogênica, preciso de três elementos: uma alteração cervical conhecida por causar dor, demonstrada pelo exame ou pela imagem, pelo menos dois sinais de que ela causa a cefaleia e nenhum outro diagnóstico que explique melhor o quadro.

Os sinais aceitos são o início da cefaleia ligado ao aparecimento da alteração cervical, a melhora da cefaleia junto com a melhora da lesão, o movimento reduzido com piora nas manobras de provocação e o alívio com o bloqueio de uma estrutura cervical ou do nervo que a inerva. Mesmo com dois sinais, avalio o diagnóstico concorrente com o mesmo rigor.^[1]

O exame começa pela pressão arterial, pelo estado geral e por uma triagem neurológica quando o contexto pede. Depois meço o movimento ativo do pescoço, observo se alguma direção reproduz a cefaleia habitual e comparo rotação, flexão e extensão sem procurar apenas a dor máxima. A palpação de cada segmento, o teste de flexão com rotação cervical, o controle dos músculos flexores profundos do pescoço, a força e a resistência dos extensores, a mecânica da escápula e o exame do ombro constroem as hipóteses funcionais.

A sensibilidade da região occipital é mapeada em relação ao trajeto dos nervos, enquanto força, sensibilidade, reflexos, marcha e sinais de comprometimento da medula procuram raiz ou medula. Um teste ganha valor quando reproduz o episódio conhecido e concorda com os outros dados; rigidez isolada pesa pouco.^[3]

Imagem não confirma cefaleia cervicogênica. O pedido segue o cenário: uma cefaleia estável, sem os sinais do aviso de urgência, não recebe o mesmo protocolo de uma dor em pessoa com febre, câncer ou imunidade baixa. Tomografia ou ressonância magnética é escolhida pela estrutura e pela urgência que precisam ser esclarecidas; o fato de a dor começar na nuca não justifica o exame. Desgaste, protrusão discal ou retificação da curva cervical sem concordância com o exame continuam sendo achados de laudo, sem prova de que o pescoço cause a dor.^[5]

A suspeita vascular segue outro caminho. A dissecção de uma artéria cervical, uma lesão na parede do vaso, pode causar dor nova na cabeça ou no pescoço, às vezes acompanhada dos sinais oculares ou neurológicos listados no aviso de urgência. Esse quadro não é tratado como articulação irritada nem testado primeiro com bloqueio: a pergunta passa a ser a artéria, e a investigação vascular é feita no ambiente apropriado.^[6]

Tratamento conservador

Quando a origem cervical continua plausível e não há urgência, a reabilitação com uma função-alvo costuma vir antes de qualquer procedimento, e o remédio pode abrir uma janela curta, com regra de parada.^[7] Se a dor segue incapacitante, reviso o diagnóstico e a presença de outra cefaleia antes de escolher um bloqueio, que só entra quando o resultado vai mudar a próxima decisão.^[4]

Reabilitação e exercício

A reabilitação começa pela tarefa que a dor limita: girar a cabeça para dirigir, tolerar o computador, ler, dormir, treinar ou trabalhar com os braços acima da cabeça. Quando o pescoço está muito irritável, o ponto de partida pode ser movimento ativo na amplitude tolerada, contrações isométricas leves, em que o músculo faz força sem mover a articulação, e pausas organizadas ao longo do dia.

O objetivo é achar uma dose que não deixe piora sustentada depois da sessão. Com mais controle, entram o treino dos flexores profundos do pescoço, a resistência dos extensores, a rotação de cada segmento, o fortalecimento da escápula e a exposição gradual à tarefa que provoca a dor.^[7]

Um ensaio clínico mostrou que exercício e terapia manual podem fazer parte do cuidado.^[8] As comparações entre técnicas de fisioterapia ainda não apontam com segurança a melhor combinação.^[17] Na prática, a progressão de carga, amplitude e resistência é ajustada à resposta e acompanhada ao longo de semanas.

Terapia manual

A terapia manual pode aliviar os sintomas, e o ganho de capacidade vem do exercício com exposição gradual à tarefa que provoca a dor. Uso a terapia manual como apoio, com prazo e medida: se as sessões repetidas não trazem ganho mensurável de movimento, dor ou função, a repetição da técnica é interrompida.^[7]

Analgésicos e anti-inflamatórios

Um analgésico simples ou um anti-inflamatório pode ser testado por um período curto, com um alvo definido, como atravessar uma piora e conseguir dormir ou se movimentar. O apoio dos estudos para remédios nessa cefaleia específica é fraco. Antes de começar, combinamos o produto, o objetivo, a data de revisão e o resultado que encerra a tentativa. Sem ganho funcional, com necessidade crescente ou diante de efeito adverso, o remédio é suspenso ou trocado e o diagnóstico é revisto.^[3]

Na gestação, a partir de 20 semanas o anti-inflamatório só é usado com decisão médica específica, e depois de 30 semanas é evitado por riscos adicionais ao feto.^[10] Doença renal, sangramento digestivo, risco cardiovascular, uso de anticoagulante e o mesmo princípio ativo repetido em produtos diferentes também entram na escolha.

Gravidez, reação alérgica, sangramento ou piora clínica interrompem a tentativa e pedem orientação médica. No Brasil, a decisão considera o medicamento e a concentração realmente disponíveis, e contraindicações, interações e retirada são conferidas na bula da apresentação escolhida.^[13]

O uso é contado em dias por mês, porque remédio de crise usado com muita frequência pode gerar outra doença, a cefaleia por uso excessivo de medicamentos. Ela exige pelo menos 15 dias de dor de cabeça no mês e mais de três meses de uso excessivo, com um limite de dias que varia conforme a classe do remédio. Esse quadro é diferente de uma piora mecânica do pescoço. Aumento progressivo dos dias de uso, resgate cada vez maior ou perda de efeito antecipam a revisão, para que uma tentativa curta não se transforme em uma segunda causa de cefaleia.^[9]

Pregabalina

A pregabalina só entra quando existe um alvo separado de dor neuropática, como uma radiculopatia ou outra neuropatia associada. Não há demonstração de benefício para a articulação cervical nem para a cefaleia cervicogênica em si. A tolerância é revista cedo, durante o ajuste da dose, e depois em revisões regulares de dor, função, efeitos adversos e necessidade de continuar.^[11] A dose é ajustada pela função dos rins e a retirada é gradual.

Tontura, sonolência e inchaço são efeitos a observar, e o risco de depressão respiratória aumenta quando ela é combinada com outros remédios que deprimem o sistema nervoso. Inchaço do rosto ou da garganta, ou dificuldade para respirar, interrompe o uso e exige atendimento imediato. Queda, efeito sobre memória e atenção, inchaço importante ou falta de ganho funcional depois de um ajuste tolerado encerram a tentativa, com retirada orientada.^[12] No Brasil, dose, indicação e apresentação seguem a bula nacional do produto escolhido.^[13]

Enxaqueca associada

Quando o diário mostra enxaqueca convivendo com a dor cervical, as duas são tratadas em paralelo. A enxaqueca recebe prevenção própria, que pode ser revista por um especialista em cefaleia, e o pescoço segue com a reabilitação.^[1]

Procedimentos

Em geral, os procedimentos vêm depois da reabilitação, quando um alvo cervical definido ficou plausível.

Bloqueios anestésicos

O bloqueio anestésico de um nervo funciona antes de tudo como um teste: o anestésico adormece o nervo de uma estrutura suspeita, e observamos se a dor habitual diminui ou desaparece durante o efeito esperado. Por isso ele precisa nomear a estrutura e o nervo que a representa. Na suspeita da articulação C2-C3, o alvo é o terceiro nervo occipital; em outras articulações, os ramos mediais correspondentes. Bloquear o nervo occipital maior é outro procedimento, periférico, e não demonstra que uma articulação seja a origem.

O bloqueio é guiado por imagem, com pequeno volume de anestésico, e a pessoa anota a dor habitual antes e durante as tarefas que a provocam, dentro da janela do anestésico. Sedação, volume grande e a escolha do melhor resultado depois do teste aumentam o risco de um alívio que não vem do alvo testado; por isso evito sedação e volume grande e defino o critério de resposta antes do bloqueio. O grau de alívio exigido e o uso de um ou dois bloqueios antes da radiofrequência variam entre serviços.^[4]

O alívio temporário soma informação, com limites: o anestésico pode alcançar estruturas vizinhas, a expectativa muda a resposta e bloqueios do nervo occipital também aliviam outras cefaleias. Um resultado negativo em um bloqueio bem feito enfraquece aquele alvo, embora possa decorrer de acesso incompleto, anatomia diferente ou dor pouco ativa no dia, e também não confirma enxaqueca automaticamente. Os riscos incluem sangramento, infecção, reação ao remédio, punção de um vaso e lesão de nervo. Só repito um bloqueio quando o primeiro resultado foi bem registrado e o próximo teste vai mudar uma conduta concreta.^[2]

Radiofrequência

A radiofrequência convencional aplica calor controlado no ramo medial ou no terceiro nervo occipital para interromper a condução da dor vinda de uma articulação selecionada. O tratamento age sobre o nervo, e a articulação continua a mesma. A radiofrequência é considerada para pessoas selecionadas pelo exame e pela resposta ao bloqueio, embora critérios, técnica e resultados variem.

O procedimento é feito com controle por imagem e agulha posicionada junto ao alvo. O benefício pode durar meses e termina quando o nervo recupera a condução. Dor local depois do procedimento, dormência, inflamação do nervo tratado (neurite), desequilíbrio passageiro e, raramente, lesão vascular ou neurológica fazem parte do consentimento e da avaliação de segurança do procedimento, junto com a revisão de anticoagulantes.^[4]

Se a dor volta depois de uma resposta bem documentada, a situação é diferente de nunca ter respondido. Antes de repetir, verifico se o padrão da dor, o alvo e o ganho anterior continuam os mesmos.^[4]

Outros procedimentos

Injeção dentro da articulação, bloqueio com intenção terapêutica e radiofrequência pulsada foram estudados com diagnósticos, alvos, técnicas e medidas muito diferentes, e não formam etapas equivalentes nem automáticas. Para cada proposta, defino qual estrutura trata, com que objetivo, qual a alternativa e como a resposta será medida. Corticoide repetido soma exposição local e no organismo todo; procedimentos cervicais profundos somam risco de lesão de nervo e de vaso. Se o alvo escolhido não responde, reviso o diagnóstico antes de pensar em algo mais invasivo.^[14]

Resposta e reavaliação

Melhora, para mim, significa menos dias de cefaleia, crises mais curtas, menos remédio de crise e a volta das tarefas definidas no início. Cada tratamento tem sua janela: o exercício é acompanhado ao longo de semanas, o bloqueio é lido durante o efeito do anestésico e a radiofrequência não é julgada nas primeiras horas, quando pode haver dor local.^[4]

A hipótese cervical enfraquece quando o movimento e a capacidade melhoram e a cefaleia mantém a mesma frequência, duração e sintomas; quando um bloqueio bem executado não muda a dor habitual; ou quando as crises seguem o padrão espontâneo da enxaqueca. Nenhum desses achados, isolado, fecha outra classificação. Na reavaliação, retomo o diário, o exame neurológico, a carga da reabilitação e a necessidade de tratar uma cefaleia primária associada.^[1]

Os critérios para mudar de direção ficam combinados desde o início: mais dias de cefaleia, mais remédio de crise, um déficit neurológico novo ou uma dor que perde relação com o pescoço antecipam a revisão. Nos procedimentos, anotar alvo, técnica, resposta e efeitos adversos evita repetir um alvo que não passou no próprio teste e separa falha de execução, resposta parcial e erro de classificação.^[2]

Encaminhamento

Fora da urgência, faço um encaminhamento programado quando o diagnóstico continua incerto, duas cefaleias parecem conviver, o remédio de crise continua frequente, há um déficit neurológico estável, uma lesão vista na imagem tem correlação com o exame ou um procedimento invasivo é cogitado.

O especialista em cefaleia revê o padrão primário e a prevenção; a fisiatria e a dor intervencionista avaliam a função e o alvo cervical; a cirurgia de coluna ou a neurocirurgia avalia uma lesão estrutural com indicação própria. O ideal é que todos usem as mesmas medidas e saibam qual hipótese está em teste.^[1]