Capsulite adesiva: diagnóstico e tratamento do ombro congelado

Sintomas e fatores associados

O início pode ser insidioso, com dor profunda no ombro antes de a pessoa perceber quanto perdeu de alcance. Em outros casos, a rigidez já domina a queixa. Os nomes congelamento, fase rígida e descongelamento descrevem tendências gerais: dor e mobilidade podem melhorar em velocidades diferentes, oscilar ou deixar limitações residuais. Por isso, para decidir o tratamento, dou mais peso ao comportamento atual do ombro durante movimento e carga do que ao tempo decorrido desde o início da dor.³

Diabetes aparece com maior frequência entre pessoas que desenvolvem capsulite adesiva. Na prática, isso me faz acompanhar com mais atenção o controle da glicose, a evolução do ombro e a resposta ao tratamento. A associação não permite afirmar que a glicose causou o ombro congelado de uma pessoa, nem que todo paciente com diabetes terá o problema.⁴

Doenças da tireoide, sobretudo quadros de hipotireoidismo, também aparecem associadas à capsulite em comparações populacionais. Essa história entra na consulta e pode orientar a avaliação clínica quando há sintomas ou acompanhamento incompleto. A associação não prevê gravidade, e sigo investigando trauma, cirurgia prévia, artrose, lesão do manguito rotador (conjunto de tendões que estabiliza e move o ombro) ou dor cervical.⁵

Movimento ativo e passivo

No movimento ativo, a pessoa eleva ou gira o braço usando força e controle próprios. No passivo, eu estabilizo a escápula (omoplata) e conduzo o úmero (osso do braço) enquanto os músculos permanecem relaxados. A capsulite ganha força como hipótese quando os dois perdem amplitude de movimento, isto é, o arco que o braço consegue percorrer, de forma concordante e em mais de uma direção, com rotação externa nitidamente reduzida. A comparação com o outro lado e a sensação no final do movimento completam o achado; um número isolado de graus não confirma a condição.⁶

Manguito, pescoço e artrose

Na dor ligada ao manguito rotador, levantar o braço sozinho pode ser muito doloroso ou fraco, enquanto eu ainda consigo levá-lo mais longe com a pessoa relaxada. Essa diferença entre ativo e passivo desloca o raciocínio para os tendões, para a bursa (pequena bolsa que reduz atrito) ou para o espaço subacromial, região acima do manguito. Uma lesão do manguito pode coexistir com capsulite, sobretudo após trauma ou período de pouca mobilidade, e então avalio a força dentro do arco passivo que realmente existe.²

Dor originada na coluna cervical pode alcançar ombro, braço e mão. Quando os sintomas mudam com movimentos do pescoço, ou surgem formigamento, alteração de reflexos, perda de sensibilidade ou fraqueza com distribuição de nervo, o rótulo de capsulite deixa de bastar. O que separa os dois quadros é a coerência do padrão: a dor referida do pescoço não costuma criar, sozinha, o mesmo bloqueio passivo em várias direções. Quando os dois padrões aparecem juntos, examino ombro e coluna como problemas que podem coexistir.⁶

A artrose glenoumeral, o desgaste da articulação entre o úmero e a escápula, também reduz o movimento ativo e passivo e pode produzir crepitação (estalos ou sensação de atrito); nela, a radiografia mostra estreitamento articular e alterações ósseas que mudam a explicação.

Trauma relevante amplia a busca por fratura ou luxação, e dor intensa com depósito calcificado aponta para tendinopatia calcária, um depósito de cálcio dentro do tendão. Calor, febre e mal-estar levantam a suspeita de infecção, e uma perda de força desproporcional exige avaliação neurológica. Fico com o diagnóstico de capsulite quando o conjunto dos achados é mais coerente com ela do que com essas alternativas.⁷

Exame clínico

Na história, procuro localizar o começo da perda de movimento: acidente, esforço com falha súbita, cirurgia, período de imobilização, início espontâneo, sintomas cervicais, febre, doença inflamatória e mudança rápida de força. Também pergunto por tarefas concretas, como alcançar uma prateleira, vestir uma manga, prender o cinto ou girar o braço para a higiene. Esses marcos distinguem a incapacidade causada pela dor daquela imposta pela rigidez e servem depois como régua para julgar o tratamento.²

Irritabilidade é a facilidade com que o ombro dói e o tempo que leva para acalmar depois do movimento. No exame, observo também se a dor aparece antes do fim do arco, a diferença entre movimento ativo e passivo e a resposta às manobras. Um ombro muito reativo aceita pouco estresse antes de piorar; outro, mais rígido que doloroso, tolera trabalho no final do arco. Essa classificação orienta a dose da terapia e pode mudar mesmo sem troca do nome da fase.⁶

Meço a rotação externa com o braço junto ao tronco, a elevação, a rotação interna e os movimentos funcionais, sempre comparando ativo, passivo e lado oposto. Quando a escápula sobe cedo, ela pode mascarar a falta de movimento da articulação glenoumeral, por isso observo as compensações com o mesmo cuidado com que meço o alcance. Os testes de força vêm depois, em posição tolerável. Fraqueza provocada por dor ou por alavanca ruim não indica automaticamente ruptura; já a fraqueza persistente e desproporcional muda a investigação.⁶

Sinais de alerta

Radiografia, ultrassom e ressonância

Na dor crônica com rigidez, a radiografia costuma ser a primeira imagem porque responde a uma pergunta básica: existe alteração óssea ou articular capaz de explicar a perda passiva? Ela pode mostrar artrose glenoumeral, sequela de fratura, desalinhamento ou depósito calcificado. Uma radiografia sem essas alterações não prova capsulite, mas tira peso de alguns concorrentes. A cápsula em si não é bem avaliada por esse método.⁷

Ultrassom e ressonância são exames complementares: podem mostrar espessamento da cápsula e outros sinais compatíveis, mas não substituem a combinação de história e perda ativa e passiva. A imagem avançada também pode mostrar achados incidentais. Eu peço esses exames quando há trauma, fraqueza fora do esperado, padrão passivo atípico, evolução discordante ou necessidade de caracterizar uma estrutura antes de decidir outro tratamento.¹

O ultrassom é mais útil quando a dúvida envolve manguito, bursa, tendão do bíceps ou calcificação, porque permite exame dinâmico e comparação dirigida. A ressonância amplia a avaliação de estruturas profundas, lesão extensa, alteração oculta ou apresentação que continua sem explicação depois da radiografia e do exame. Se o resultado não altera diagnóstico, procedimento ou reabilitação, o exame acrescenta pouco.⁷

Tratamento conforme a fase

Fase mais dolorosa

Quando a dor noturna e a dor ao iniciar o movimento predominam, o tratamento prioriza alívio e mobilidade de baixa intensidade. Quando a dor diminui e a rigidez passa a ser a principal limitação, alongamentos e mobilizações podem avançar. A escolha leva em conta a amplitude disponível, a reação depois do exercício e as tarefas que continuam difíceis.³

Mobilidade conforme a sensibilidade

Com irritabilidade alta, o objetivo inicial é manter movimento tolerável e reduzir o custo doloroso das tarefas, com arcos menores e pouco estresse. À medida que a dor demora mais para aparecer e cede mais rápido, mobilizações e alongamentos podem ganhar amplitude e duração. No ombro predominantemente rígido e pouco reativo, entram alavancas maiores, trabalho no final do arco e resistência progressiva. Essa passagem é gradual e pode avançar em uma direção antes de outra.⁶

Para ajustar a dose, peço três observações depois de cada sessão: quanto tempo a dor levou para voltar ao nível habitual, como a rotação externa ou a elevação se comportou no dia seguinte e se uma tarefa escolhida ficou melhor, igual ou pior. Repetidas do mesmo jeito, essas três respostas dizem mais sobre o rumo do tratamento do que a sensação durante o exercício.⁸

Fisioterapia

Mobilização articular

A fisioterapia combina orientação sobre carga, mobilização articular, exercício ativo ou assistido e treino das tarefas que perderam qualidade; terapia manual, exercícios de amplitude, autoalongamento e fortalecimento fazem parte das opções. Com irritabilidade alta, uma mobilização suave pode diminuir a proteção do ombro e permitir a prática; com irritabilidade baixa, técnicas mais firmes trabalham a limitação mecânica. O objetivo é construir um movimento que a pessoa conserva entre as sessões e usa no dia a dia. Técnica e intensidade são testadas contra a resposta de cada ombro.¹

Exercícios em casa

Em casa, começo com poucos movimentos que a pessoa consegue repetir sempre do mesmo jeito. A dose depende de quantas direções são treinadas, até onde o braço vai, do comprimento da alavanca, do tempo sob tensão, das repetições em cada bloco e de quantas vezes o exercício é feito no dia. Mudo uma variável de cada vez: assim fica claro se o limite veio do arco, do volume acumulado ou da frequência, e o plano inteiro não precisa ser abandonado.⁸

Progressão da amplitude e da força

A progressão começa pela variável que restringe a tarefa mais importante para a pessoa. Deslizar a mão sobre uma mesa reduz a alavanca; conduzir a rotação externa com auxílio permite controlar o fim do arco; elevar o braço contra a gravidade aumenta a exigência. Quando o movimento deixa de provocar reação prolongada, cresce primeiro a amplitude ou o tempo de exposição, depois a alavanca e a resistência. O fortalecimento pode começar em posições estáveis e avançar para movimentos funcionais, porque ganhar graus sem recuperar alcance útil, controle e confiança deixa o resultado incompleto.⁶

Quando mudar o plano

Na reavaliação, repito as medidas de rotação externa, elevação ativa e passiva e as duas ou três tarefas escolhidas no início. Se a dor cai e o arco continua igual, pode ser hora de ampliar o estímulo. Se a amplitude cresce na sessão e se perde com piora posterior, a carga pode estar alta demais. Se não há tendência apesar de execução consistente, ou surge fraqueza que a rigidez não explica, revejo o diagnóstico, o objetivo e a necessidade de imagem ou de um procedimento.²

Medicamentos

Anti-inflamatórios

Os anti-inflamatórios não esteroidais por via oral servem ao controle de sintomas na capsulite primária: não têm efeito comprovado sobre a cápsula nem sobre o curso da doença. Quando prescrevo, defino antes o que o alívio precisa permitir, como tolerar uma tarefa ou participar melhor da reabilitação. Se o alívio não muda o uso do braço, há pouca razão para prolongar o remédio.¹

Essa classe pode aumentar o risco de infarto ou acidente vascular cerebral (AVC), úlcera ou sangramento digestivo e dano renal. Antes de prescrever, reviso hipertensão, insuficiência cardíaca, uso de anticoagulantes e todos os remédios de venda livre, para evitar dois anti-inflamatórios ao mesmo tempo.⁹

Na gestação, a orientação é evitar a classe a partir de 20 semanas, salvo decisão específica do médico responsável, pelo risco de alteração da função renal do feto e de redução do líquido amniótico.¹⁵ Conforme o risco de cada pessoa, o acompanhamento pode incluir pressão arterial, creatinina ou função renal, e exame de sangue (hemograma) quando o risco de sangramento digestivo é alto, com frequência definida caso a caso.¹⁶

Corticoide por via oral

O corticoide por via oral pode aliviar a dor por um período breve, mas a evidência é insuficiente para benefício duradouro.¹ O uso sistêmico pode alterar sono, humor, glicose e pressão, favorecer retenção de líquido e aumentar o risco de infecção, e esses efeitos crescem com dose maior ou tratamento mais longo.¹⁷ Por isso, quando considero esse remédio, defino o objetivo e reviso as comorbidades e o que será monitorado. O comprimido não equivale a uma infiltração dirigida à articulação glenoumeral.

Infiltração na articulação

Alvo e indicação

Na capsulite, o alvo da infiltração de corticoide é a articulação glenoumeral. Ali, o corticoide pode reduzir a dor e melhorar a função no curto prazo, sobretudo quando a irritabilidade impede o movimento útil. Por isso a infiltração faz mais sentido na apresentação dolorosa do que na rigidez antiga com pouca dor, embora o estágio não seja regra absoluta. Infiltrar a região subacromial responde a outra hipótese e não trata a articulação glenoumeral.¹

Infiltração com fisioterapia

Associada à fisioterapia, a infiltração melhorou dor e função mais do que a fisioterapia isolada em avaliações de até dezesseis semanas.¹ Uso a janela de alívio para recuperar movimento de forma progressiva e, na reavaliação, meço elevação, rotação e a capacidade de vestir-se ou alcançar uma prateleira; o resultado decide se carga, objetivo ou diagnóstico precisam mudar.⁶

Segurança da infiltração

A orientação por ultrassom pode aumentar a precisão em comparação com a técnica sem imagem, mas não mostrou vantagem consistente em dor ou função.¹ A técnica asséptica é obrigatória: artrite séptica, a infecção dentro da articulação, é muito rara, mas o risco existe. Em quem tem diabetes, combino um plano para acompanhar a elevação transitória da glicose, especialmente do primeiro ao terceiro dia.

Anticoagulantes e antiagregantes, remédios que reduzem a formação de coágulos por mecanismos diferentes, não são proibição automática; o risco de sangramento é revisto caso a caso, e ninguém deve suspendê-los por conta própria. A decisão de repetir depende do benefício anterior, das alternativas e das comorbidades, e a evidência não define um número máximo de aplicações.¹⁸

Bloqueio do nervo supraescapular

Alvo e indicação do bloqueio

O nervo supraescapular conduz parte da sensibilidade dolorosa do ombro. O bloqueio aplica anestésico local junto a esse nervo, fora da articulação, e eu o discuto quando a dor da capsulite atrapalha o sono e os exercícios, com o objetivo de facilitar o movimento. O exame e a técnica de aplicação orientam a escolha, e a resposta é acompanhada pela dor, pela amplitude e pelas tarefas.²⁰

Resultados e limites do bloqueio

Somado à infiltração na articulação e à fisioterapia, o bloqueio melhorou dor, função e duração dos sintomas. Esse resultado foi obtido com a combinação de tratamentos.²⁰ Na fase subaguda, aplicações de anestésico junto ao nervo não trouxeram vantagem clara em dor, função ou movimento quando comparadas a aplicações sem anestésico.²¹ Na prática, uso o bloqueio como alívio que ajuda a tornar a reabilitação possível dentro de um plano combinado, e confirmo sua utilidade no acompanhamento de cada pessoa.

Antes, reviso alergias, infecção e risco de sangramento. Depois da aplicação podem ocorrer dor local, hematoma ou alteração transitória da sensibilidade, e a técnica precisa proteger nervos e estruturas próximas. A reabilitação é retomada conforme a orientação, e comparo a amplitude obtida sem dor logo após o bloqueio com a que se mantém nas atividades.²¹

Hidrodilatação

Como é feita

A hidrodilatação é uma injeção guiada dentro da articulação em que o líquido distende a cápsula. A solução pode combinar anestésico local, corticoide, soro e contraste, e o volume e o ponto de parada variam entre protocolos. O objetivo é aumentar a capacidade da cápsula e reduzir a dor para facilitar o movimento; romper a cápsula não é requisito nem resultado garantido. Como composição, pressão e experiência de quem aplica mudam, dois procedimentos com o mesmo nome podem ser bem diferentes.¹⁰

Quando considerar

Comparada à infiltração de corticoide, a hidrodilatação pode acrescentar uma melhora transitória da incapacidade e da rotação externa; o tamanho e a duração desse ganho são incertos. Eu a considero quando dor e rigidez continuam limitantes e uma distensão guiada pode abrir uma nova janela de reabilitação. Custo, desconforto e disponibilidade entram na conta diante de um benefício adicional que pode ser pequeno.¹⁰

Efeitos e cuidados depois

Foram observados desconforto, tontura ou náusea, reação vasovagal (queda de pressão e mal-estar que podem levar a desmaio), síncope transitória (perda breve da consciência) e, raramente, infecção na articulação.¹⁰ Também ocorreram dor, vermelhidão no rosto e elevação transitória da glicose; o efeito de um volume maior ou dos remédios acrescentados à solução ainda não foi isolado.¹ Não há um programa ideal demonstrado para depois do procedimento. Comparo dor, movimento e uma tarefa funcional para ver se o ganho persiste antes de decidir repetir ou mudar a estratégia.²

Manipulação sob anestesia

Na manipulação sob anestesia, o ombro é mobilizado com a pessoa anestesiada. Sua eficácia ainda não está confirmada. A evidência também não define quais pacientes devem recebê-la, e o tempo de doença, isoladamente, não indica esse procedimento nem a liberação cirúrgica.¹⁹ As complicações descritas incluem fratura do úmero, luxação, hemartrose (sangramento dentro da articulação) e lesão do manguito rotador. A infiltração de corticoide na articulação deve ser considerada antes da manipulação.¹

Em 503 adultos com capsulite primária atendidos por especialistas, três caminhos foram comparados: fisioterapia em até 12 sessões semanais, com infiltração de corticoide na articulação; manipulação sob anestesia, também com infiltração na articulação; e liberação artroscópica completada por manipulação, com fisioterapia depois dos dois procedimentos. Depois de um ano, nenhum caminho foi clinicamente superior. Nenhuma complicação grave ocorreu no caminho de fisioterapia com infiltração; houve duas depois da manipulação e oito depois da liberação.¹¹

Liberação capsular artroscópica

Indicação e resultados

Na liberação artroscópica, o cirurgião usa câmera e instrumentos para soltar as partes contraídas da cápsula sob visão direta. Discuto o encaminhamento a um cirurgião de ombro quando rigidez grave e perda funcional persistem depois de diagnóstico confirmado e de um percurso não operatório completo, com as alternativas reavaliadas.¹⁹

Depois da liberação, a evolução foi menos favorável nos primeiros três meses,¹¹ não houve vantagem clinicamente importante sobre o tratamento não operatório em doze meses, e 4% dos operados tiveram complicação grave.² Entre liberação e hidrodilatação, os dados não permitem dizer qual é melhor. A escolha é compartilhada e pesa a incapacidade atual, as alternativas, a incerteza do benefício e o risco cirúrgico.²

Reabilitação após os procedimentos

Depois da manipulação ou da liberação, a reabilitação costuma começar cedo, frequentemente nas primeiras 48 horas, e o início e a progressão acompanham o controle da dor e a orientação cirúrgica. Começar cedo é consenso clínico, sem um protocolo ideal demonstrado.¹⁹

Depois da liberação, os dados disponíveis indicam que a perda de parte do movimento obtido na cirurgia tende a se concentrar nas primeiras seis semanas, e que depois de doze semanas o ganho adicional é pequeno; por isso meço movimento, dor e a tarefa prioritária nesse percurso. Perda do ganho inicial ou dor que impede a progressão pedem revisão do controle da dor e da estratégia de reabilitação, e dor resistente pode justificar abordagem multidisciplinar antes de aumentar a carga.¹⁹

Prognóstico e reavaliação

A evolução costuma ser gradual, e muitas pessoas melhoram ao longo de meses. Essa melhora nem sempre passa pelas fases em ordem nem termina em amplitude completa: a dor pode ceder antes da rigidez, o movimento pode voltar em algumas direções e continuar limitado em outras, e uma parte das pessoas mantém alguma restrição funcional.³

No acompanhamento, comparo sempre as mesmas referências: dor em repouso e no movimento, tempo de reação após a carga, rotação externa, elevação ativa e passiva e as tarefas que importam para aquela pessoa. O intervalo entre as reavaliações precisa ser longo o bastante para permitir adaptação e curto o bastante para detectar piora ou estagnação. Uma tendência pequena e consistente pode justificar continuar; oscilações sem ganho funcional pedem ajuste.⁶

Reviso o diagnóstico quando a perda passiva deixa de formar um padrão capsular, a força piora mesmo com menos dor, aparecem sinais neurológicos, o movimento se deteriora rapidamente ou um programa bem executado não produz nenhuma tendência. Nesse ponto, o passo seguinte pode ser ajustar a dose da terapia, refazer o exame, pedir imagem com uma pergunta definida ou encaminhar para outra área, porque artrose, lesão do manguito, dor cervical e rigidez secundária exigem decisões diferentes.²

Depois de infiltração, hidrodilatação, manipulação ou liberação, o ganho imediato é o ponto de partida. O que conta é a duração do alívio, a amplitude preservada entre as sessões, a retomada das tarefas e a capacidade de progredir a carga. Melhorar no dia do procedimento e voltar logo ao mesmo limite sugere que a janela não foi consolidada ou que a hipótese precisa ser revista. Para decidir se mantenho, repito ou avanço o tratamento, uso essa evolução sustentada.¹¹