Laser de alta potência para dor: indicações, dose e segurança

O que é e para que foi estudado

O laser de alta potência, também chamado de laser de alta intensidade, é um aparelho que aplica luz concentrada em pouco tempo e aquece o tecido em grau variável. Os estudos avaliaram seu uso em artrose do joelho, dor cervical mecânica, dor subacromial no ombro e algumas tendinopatias, que são problemas de tendão ligados à sobrecarga, com sinais de melhora de dor e função principalmente no curto prazo. Na prática, ele entra como complemento da reabilitação.^[1]

O laser pode oferecer alívio de sintomas e, em alguns diagnósticos, melhora de função no curto prazo. Na consulta, defino primeiro o diagnóstico: qual estrutura dói, se existe algum sinal que muda a urgência e se aquele caso corresponde ao grupo de pacientes em que o laser foi estudado. Depois combino um curso curto, uma tarefa concreta para medir a resposta e a data em que vamos decidir se ele continua.

Quando o aparelho é Classe IV, essa classificação descreve o perigo da radiação: o feixe pode lesar olhos e pele.^[14] A classe é uma informação de segurança do aparelho.

Potência, energia e dose

Potência, em watts, é energia por tempo; energia, em joules, é o total entregue; fluência é essa energia dividida pela área tratada, geralmente em joules por centímetro quadrado. O comprimento de onda influencia a absorção, e pulso, distância, contato e movimento do aplicador também mudam o quanto o tecido absorve. Nos aparelhos pulsados, contam ainda a potência de pico e a média, a frequência, a duração do pulso e o ciclo de trabalho, que é a fração do tempo em que o feixe fica ligado.

Frequência semanal, número total de sessões, intervalo e o que é feito junto também fazem parte do tratamento. Para usar o protocolo de um estudo, comparo o diagnóstico, a área, a exposição entregue, a reabilitação e a função medida com o caso da pessoa. Por isso, quando proponho um curso, anoto o aparelho, os parâmetros, a área, as sessões, o tratamento associado e a medida funcional que vai decidir.

Como a dor é avaliada

No joelho, a dor pode vir de artrose, lesão aguda de menisco, tendão, bursa (a pequena bolsa que reduz o atrito entre tendão e osso), inflamação ou ser referida do quadril. No ombro, pode ser manguito rotador, capsulite adesiva (o chamado ombro congelado), artrose, raiz cervical ou lesão traumática. No pescoço, pode ser mecânica, radicular, inflamatória, infecciosa ou neurológica.

Na história, pergunto como a dor começou, se houve trauma, como ela se comporta com carga, se há formigamento ou fraqueza, febre, doença sistêmica e o que já foi tentado. No exame, avalio movimento, força, sensibilidade, reflexos, inchaço e a tarefa que a pessoa deixou de conseguir fazer. Exame de imagem entra quando há uma pergunta estrutural ou um sinal de risco.

Alguns achados mudam o rumo da avaliação. No joelho, dor aguda com calor local, inchaço importante ou trauma pede outra investigação. No ombro, capsulite adesiva, ruptura traumática, artrose da articulação do ombro e dor cervical referida têm exame e tratamento próprios. E infecção, fratura, câncer, compressão neural progressiva e doença inflamatória ativa seguem o tratamento da doença de base.

Artrose do joelho

Na artrose do joelho, os estudos mostram sinais de melhora de dor e função no curto prazo. Quando considero o laser, ele entra como complemento em uma tentativa com prazo definido. O tratamento principal continua sendo força, condicionamento, manejo de carga e redução de peso quando indicada.^[2]

Um ensaio usou seis sessões em três semanas, com 600 joules nas duas primeiras e 3.000 joules nas quatro seguintes, sempre junto com exercício. Ele mostrou que aquele protocolo pode somar benefício ao exercício, e serve como exemplo de curso testado. A energia usada ali depende do aparelho, da área tratada e da técnica.^[3]

Outro estudo de joelho, com aparelho de 1064 nanômetros e 5 watts, entregou cerca de 3.190 joules por sessão, e a energia por centímetro quadrado variou de 19 a 150 joules entre as fases.^[4]

Antes da primeira sessão, defino com o paciente o que vamos acompanhar: caminhada, escada, sentar e levantar, o derrame (líquido dentro da articulação) e quantas vezes foi preciso usar remédio de resgate. A nota de dor entra junto com essas medidas.

Se o joelho não ganha capacidade ao fim do curso combinado, não repito as sessões. A decisão volta para a classificação, a dose de exercício, a adesão possível e o estágio da doença. Artrose avançada com limitação persistente apesar de manejo adequado pode exigir discussão cirúrgica, e o laser não deve atrasá-la.^[2]

Dor cervical

Na dor no pescoço, os estudos sugerem melhora de dor e incapacidade, principalmente em prazos curtos. A maior parte dos participantes tinha dor cervical inespecífica ou mecânica, isto é, sem uma causa estrutural definida e que varia com postura e movimento.

Não há efeito estabelecido para radiculopatia, quando uma raiz nervosa está comprometida, para mielopatia, quando a medula espinhal é comprimida, nem para distonia (contração involuntária e mantida dos músculos do pescoço), fratura, doença inflamatória ou cefaleia. Por isso, antes de aplicar, examino o braço, a força, os reflexos, a sensibilidade e a marcha e procuro sinais de doença sistêmica.^[5]

Na dor cervical mecânica, o laser pode ser testado como complemento enquanto a reabilitação recupera mobilidade, força e tolerância ao trabalho. Antes de começar, combinamos o que ele deve destravar: fazer os exercícios com mais volume, por exemplo, ou sustentar uma atividade por mais tempo. Se a sessão reduz a dor mas a pessoa não progride nessa tarefa, o ganho adicional é pequeno.

Quando os sintomas descem para o braço ou a mão, há déficit motor ou sinais de medula, a prioridade passa a ser localizar a compressão e evitar perda neurológica. Se os sintomas persistem e os critérios clínicos estão presentes, pode ser necessário exame de imagem ou encaminhamento.^[5]

Ombro e tendões

No ombro e nos tendões, cada diagnóstico tem o seu tecido-alvo, o seu local de aplicação e a sua medida de resposta.

Dor subacromial

Na síndrome de dor subacromial, a dor na frente e na lateral do ombro ao elevar o braço, os estudos encontraram possíveis ganhos em dor e função no curto prazo e até cerca de três meses. Esse diagnóstico não abrange toda dor no ombro: capsulite adesiva, ruptura traumática, artrose e dor cervical referida são outras condições. Por isso, o laser é considerado quando o diagnóstico de dor subacromial está confirmado.^[6]

No ombro, o tratamento principal é a carga do manguito rotador e a recuperação do alcance. O laser pode acompanhar essa fase, e a resposta é medida na demanda real da pessoa: elevar o braço com peso, repetir um movimento do trabalho ou cumprir uma tarefa esportiva.

Tendinopatia lateral do cotovelo

Na tendinopatia lateral do cotovelo, conhecida como epicondilite lateral, os estudos sugerem uma pequena redução de dor, sem diferença clara na força de preensão da mão ou na função. A reabilitação dosa a carga do punho e da tarefa. Quando o laser é testado, ele tem papel auxiliar e é mantido enquanto amplia a tolerância.^[7]

Outros tendões

Aquiles, patelar, manguito e cotovelo recebem cargas diferentes e têm prognósticos diferentes. Muitos estudos com tendões mediram dor e questionários.^[8]

Em qualquer tendinopatia, o objetivo é aumentar aos poucos a capacidade do tendão. A progressão usa resistência lenta, velocidade ou exercícios em que o tendão acumula e devolve energia, como saltos e corrida, conforme o tendão e a fase. Se a dor melhora enquanto a pessoa está com menos atividade e volta assim que a carga retorna, o curso não resolveu o problema funcional.

Alívio da dor e reparo do tecido

O que os estudos mostram é alívio de dor e melhora de função, principalmente no curto prazo, e esse ganho fica menor quando o laser é comparado com outros tratamentos ativos do que quando é comparado com nenhum tratamento. Esses estudos não mostraram reparo do tecido.^[1] Nos Estados Unidos, a autorização de um modelo específico cobre aquecimento local e alívio temporário de dores menores, rigidez, dor de artrite, espasmo e relaxamento muscular. Essa autorização vale para o modelo avaliado.^[11]

Mais potência não mostrou vantagem consistente sobre o laser de baixa potência para dor, incapacidade, amplitude de movimento ou força. A potência muda a forma e a velocidade de entrega e aumenta as exigências de segurança.^[9]

Laser dentro da reabilitação

O programa começa pelo tratamento principal de cada diagnóstico: na artrose do joelho, força, condicionamento e manejo de carga; na tendinopatia, exposição progressiva do tendão; no pescoço mecânico, movimento e tolerância ao trabalho; no ombro, carga do manguito e alcance. O laser entra como complemento de um curso definido, quando facilita a participação nesse programa.^[1]

A dose inicial do exercício cabe na função atual. Mudo uma variável de cada vez e comparo a tarefa durante a sessão e no dia seguinte. Para saber se o laser acrescentou algo, a progressão planejada continua a mesma e fica anotado quando ele foi introduzido. Se a tolerância ou a segurança exigirem adaptação, ela também é anotada.

A resposta útil aparece em distância, repetições, alcance, força, sono ou tolerância à tarefa, e precisa se manter entre as sessões. Se o tratamento principal não progride, o diagnóstico é revisto.

Medicamentos e outros tratamentos

A escolha de analgésico, anti-inflamatório ou medicamento para a doença de base segue o diagnóstico, a bula, as outras doenças da pessoa e a prescrição. Manter a dose estável durante o teste do laser ajuda a interpretar o resultado, mas qualquer mudança necessária por segurança vem antes.

Infiltração, ondas de choque, radiofrequência e cirurgia têm alvos e evidências próprios. Em uma condição estável, quando o objetivo é abrir uma janela de movimento, isto é, um período com menos dor em que o exercício consegue avançar, o laser pode ser comparado com complementos mais simples.

Precauções na sessão

O feixe de um laser Classe IV pode lesar olhos e pele de forma direta ou por reflexo e pode iniciar fogo. A sessão exige acesso controlado à sala, sinalização, equipe treinada, cuidado com superfícies que refletem a luz e óculos de proteção compatíveis com o comprimento de onda do aparelho.^[14]

Mesmo não invasivo, o laser tem riscos, e a segurança do procedimento começa antes da primeira aplicação. Verifico pele, sensibilidade, circulação, pigmentação, implantes e uso de medicamentos fotossensibilizantes, que deixam a pele mais sensível à luz, e confronto esses dados com o manual do modelo exato do aparelho. Não existe uma lista universal de contraindicações que valha para todos os equipamentos.

Na clínica, o laser de alta potência é o iLux Smart 10W. No Brasil, a regularização de um aparelho na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) é consultada pelo nome comercial, pelo fabricante e pelo modelo.^[13]

Na gestação, a literatura sobre lasers terapêuticos é limitada e não oferece base suficiente para recomendar o uso musculoesquelético do laser de alta potência, sobretudo sobre abdome ou pelve. A decisão depende do aparelho, do local, da exposição, das alternativas e da orientação obstétrica. Essa incerteza, por outro lado, não equivale a uma contraindicação comprovada para qualquer comprimento de onda e qualquer área.^[12]

Quando continuar ou parar

Antes da primeira sessão, anoto com o paciente o diagnóstico, a tarefa escolhida, a dor durante essa tarefa, a força ou a amplitude que interessa, o tratamento feito ao mesmo tempo e o uso de remédio de resgate. Combinamos quanto tempo dura o teste e a data da reavaliação.

Continuar depende de ganho funcional entre as sessões, com tolerância aceitável. Se ao fim do curso não houver diferença na tarefa definida, o laser é encerrado e revejo a hipótese diagnóstica ou a dose da reabilitação.

Quando há melhora, o laser é retirado e observo se a capacidade se mantém apenas com a reabilitação. Se a dor voltar no futuro, faço uma nova avaliação antes de repetir o protocolo.

Déficit neurológico, suspeita de doença sistêmica, ruptura traumática, instabilidade ou artrose avançada mudam o rumo da avaliação, porque o laser não trata o problema dominante. Não é preciso terminar o curso antes de um encaminhamento indicado.