Dor no polegar e punho: De Quervain, rizartrose ou túnel do carpo?

Localização da dor

Dor no punho, do lado do polegar, pode vir de tendão, articulação, nervo ou osso. Na consulta, verifico onde exatamente dói, como é a dor e se houve queda: esses três dados escolhem o primeiro caminho da avaliação.²⁵

Dor bem localizada sobre a estiloide radial, a saliência óssea do punho no lado do polegar, que piora ao segurar, torcer ou levantar, favorece a tenossinovite de de Quervain.¹ Dor mais profunda na base do polegar, provocada por pinça, chave, tampa ou pote, favorece a articulação carpometacarpal do polegar (CMC-1), onde se instala a rizartrose.⁷

Dormência ou formigamento na palma do polegar, do indicador, do médio e da metade do anelar, sobretudo à noite, favorece túnel do carpo.¹² Queimação no dorso da mão, do lado do polegar, aponta para o ramo superficial do nervo radial. Dor depois de queda, principalmente na tabaqueira anatômica, a pequena depressão no dorso da base do polegar, mantém a suspeita de fratura do escafoide mesmo com raio X inicial normal.¹⁴

Trauma, perda de força, infecção e alteração da circulação mudam o prazo do atendimento; os detalhes estão em Sinais de alerta.

Tenossinovite de de Quervain

Na tenossinovite de de Quervain, dois tendões do polegar, o abdutor longo e o extensor curto, perdem espaço para deslizar dentro do primeiro compartimento dorsal do punho. A dor costuma ser bem focal no lado do polegar e aumenta com a pinça, com a abertura do polegar e com o desvio do punho. Espessamento da bainha e restrição ao deslizamento explicam o alvo melhor do que atribuir toda a dor a uma inflamação aguda. Pode haver estalo; dormência na palma ou dor profunda à pinça pedem comparação com os outros caminhos.⁵

Um septo pode dividir esse compartimento e deixar o extensor curto em um canal separado. Essa variação pesa quando uma infiltração não alcança todo o alvo ou quando a cirurgia libera só parte do compartimento.⁵ Por isso, o ultrassom entra quando houve falha de tratamento anterior, quando a anatomia parece atípica ou quando é preciso planejar o procedimento.²

Rizartrose

Rizartrose é a artrose da CMC-1. A cartilagem se desgasta, podem surgir osteófitos, pequenas saliências ósseas na borda da articulação, e a base do primeiro metacarpo pode sofrer subluxação, isto é, perder parte do alinhamento sem sair totalmente da articulação. A dor é profunda e costuma reduzir a força de pinça e a capacidade de abrir potes e garrafas.⁷

Na radiografia, eu olho o espaço articular, os osteófitos, a esclerose, que é o aumento de densidade do osso logo abaixo da cartilagem, a subluxação e a artrose das articulações vizinhas entre escafoide, trapézio e trapezoide. O grau da imagem não prevê sozinho a intensidade da dor.⁷

Na doença avançada, o polegar pode fechar em adução, em direção à palma, e a metacarpofalângica, junta da base do dedo do polegar, compensa com hiperextensão.¹¹ A decisão de tratar depende de três perguntas: a dor que reproduzo no exame vem dessa articulação, quanto a pinça limita a vida diária e se uma órtese muda a tarefa.

Túnel do carpo

Na síndrome do túnel do carpo, o nervo mediano é comprimido sob o ligamento transverso do punho. O padrão típico é a parestesia, nome dado ao formigamento ou à dormência, no polegar, no indicador, no médio e no lado do anelar voltado para o polegar. Acordar à noite com a mão dormente e precisar sacudi-la aumenta a probabilidade clínica.¹²

Dormência que se torna constante, deixar cair objetos, fraqueza para opor o polegar e atrofia tenar, a perda de volume do músculo na base palmar do polegar, indicam compressão mais avançada e encurtam o prazo da avaliação. Dor focal na estiloide radial ou na base do polegar pode coexistir e não desaparece necessariamente depois de descomprimir o mediano.¹²

Nervo radial superficial

O ramo superficial do nervo radial só leva sensibilidade. Quando irritado, causa queimação, choque, dor ao toque ou dormência no dorso do polegar e da mão, sem fraqueza muscular. É uma forma de dor neuropática, e as causas que procuro são locais: relógio ou pulseira apertada, borda de tala, algema, trauma, cicatriz, acesso venoso e cirurgia podem comprimir o nervo.¹³

O primeiro tratamento é retirar a pressão externa: afrouxar o relógio, corrigir a borda da tala, reduzir o atrito sobre a cicatriz e ajustar a tarefa que reproduz o sintoma. Dessensibilização e medicação entram conforme o quadro, acompanhando a área de queimação e a tolerância ao toque.¹³ O bloqueio diagnóstico responde a uma pergunta focal. A hidrodissecção, que descola o nervo dos tecidos aderidos com líquido guiado por imagem, e a descompressão ou neurólise cirúrgica, que libera o nervo das aderências, têm apoio limitado; só as discuto quando exame e imagem mostram uma lesão concordante.¹⁷

Escafoide após queda

Depois de queda, dor na tabaqueira anatômica ou sobre o tubérculo do escafoide exige proteger punho e polegar de imediato enquanto a fratura é investigada. Radiografia negativa não libera carga automaticamente. Ressonância precoce ou tomografia, conforme a pergunta, e avaliação especializada definem estabilidade, deslocamento e necessidade de cirurgia.¹⁸ Fraturas estáveis seguem com imobilização e controle da consolidação; deslocamento, instabilidade, fratura no polo proximal ou atraso no diagnóstico aumentam o risco de a fratura não consolidar e antecipam a conversa com a cirurgia da mão.¹⁹

Outras causas no lado do polegar

Quando esses caminhos não explicam o exame, dor radial mais acima, em direção ao antebraço, pode vir da síndrome de interseção, irritação no ponto em que dois grupos de tendões se cruzam. Dor na face palmar sobre o tendão flexor radial do carpo, artrose entre escafoide, trapézio e trapezoide, gânglio palpável ou lesão ligamentar também mudam a investigação. O ponto de maior sensibilidade e o movimento que reproduz a dor escolhem a imagem e o tratamento.²⁵

Exame físico

Finkelstein e Eichhoff são manobras diferentes. No Finkelstein, movo o punho com o polegar relaxado; no Eichhoff, o polegar fica fechado dentro da mão e o punho é levado em desvio ulnar, em direção ao dedo mínimo. O Eichhoff incomoda mais e dá mais falsos positivos em punhos sem doença, por isso não o uso sozinho para confirmar de Quervain.³

O teste WHAT leva as iniciais, em inglês, dos dois movimentos que combina: hiperflexão do punho e abdução do polegar contra resistência. Ele ajuda a não deixar passar casos, mas também pode ficar positivo em quem não tem de Quervain. Um resultado positivo só aumenta a suspeita quando a dor é focal no primeiro compartimento e as outras causas já foram comparadas.⁴

Na base do polegar, uso o teste de compressão e rotação, chamado grind test: comprimo e giro o primeiro metacarpo. Ele pode reproduzir dor e crepitação, sensação de atrito ou rangido, mas deixa passar casos quando usado sozinho. Palpação da base, pressão e deslizamento do metacarpo, força de pinça, deformidade e radiografia completam a avaliação.¹⁶

Para o túnel do carpo, uso a escala CTS-6, sigla em inglês para síndrome do túnel do carpo com seis itens. Ela soma estes achados: dormência no território do mediano, sintomas noturnos, fraqueza ou atrofia tenar, sinal de Tinel, teste de Phalen e perda da discriminação entre dois pontos na ponta dos dedos. Com soma alta, a probabilidade clínica dispensa ultrassom ou eletroneuromiografia de rotina.¹²

Exames

De Quervain típico é diagnóstico clínico e não exige radiografia de rotina.¹ A radiografia entra quando a dor é articular, houve trauma ou existe dúvida sobre a base do polegar, as articulações vizinhas, o escafoide ou o alinhamento.¹⁴

Depois de trauma com radiografia negativa ou duvidosa, repetir a radiografia, fazer ressonância ou fazer tomografia são caminhos reconhecidos.¹⁴ A ressonância procura fratura oculta e lesão ligamentar; a tomografia mostra melhor deslocamento, arquitetura do osso e consolidação.¹⁵ Enquanto essa dúvida não se resolve, o punho continua protegido.

No primeiro compartimento, o ultrassom mostra espessamento, líquido, os tendões e eventuais septos, o que interessa quando a anatomia muda a decisão. Nos nervos, pode mostrar aumento do mediano, alteração no padrão dos feixes internos ou a relação do radial superficial com uma cicatriz ou massa.¹⁷

A eletroneuromiografia reúne o estudo de condução nervosa e a eletromiografia. Ela não é rotina quando a escala de seis achados já indica alta probabilidade sem outra dúvida, e planejar cirurgia não a torna obrigatória. Passa a ser útil quando a probabilidade é incerta, quando é preciso medir a gravidade, quando há suspeita de outra neuropatia ou quando o funcionamento elétrico do nervo vai mudar a conduta; o resultado é sempre lido junto com sintomas, força e exame.¹²

Ressonância não é exame de rotina para túnel do carpo e costuma ser desnecessária quando de Quervain ou rizartrose já estão definidos. Ela tem valor quando trauma oculto, ligamento, massa ou tecido mole continuam como hipótese depois da história, do exame e dos exames mais simples.¹⁵

Talas e órteses

Tala de punho e polegar no de Quervain

Para de Quervain, a tala envolve punho e polegar, o modelo chamado spica, e limita o movimento da base e da metacarpofalângica do polegar sem apertar o nervo radial superficial. Munhequeira que deixa o polegar livre não controla o primeiro compartimento, e pressão direta sobre a estiloide pode aumentar a dor ou o formigamento no dorso da mão.²³

Órtese da base do polegar na rizartrose

Na rizartrose, a órtese estabiliza a CMC-1 e deixa livres os dedos e a articulação interfalângica, a junta da ponta do polegar. Modelo rígido curto pode controlar a pinça forte; modelo flexível pode ser mais tolerável em tarefas leves. Deformidade e hiperextensão da metacarpofalângica definem quando a órtese precisa ser feita sob medida.⁷

Tala noturna no túnel do carpo

No túnel do carpo, a meta é manter o punho próximo da posição neutra durante a noite. Imobilizar só o polegar não reduz a pressão sobre o mediano se o punho continua dobrado. O efeito aparece nos despertares, na duração da dormência e na função diurna; tala apertada pode piorar inchaço e formigamento.¹²

Reabilitação

De Quervain

No início, reduzo por um período a combinação que irrita o tendão, pinça forte com polegar aberto e punho desviado, e preservo o movimento tolerável. Dividir o peso entre as duas mãos, trazer o objeto para perto do corpo e engrossar a alça podem reduzir a alavanca sobre o polegar na tarefa testada. Quando a dor focal baixa, mobilidade e carga voltam de forma gradual, com a dose decidida pela função e pela resposta nas horas seguintes.²¹

Contração isométrica, feita sem mover a articulação, ou resistência leve podem servir como ponto de partida. A progressão para amplitude, pinça e tarefa real depende de não haver piora que se sustente. Repetir o Eichhoff como alongamento forte só reproduz a compressão e não é etapa obrigatória.²¹

Rizartrose

Na base do polegar, a terapia treina o arco do polegar, a oposição e a pinça sem colapso da articulação, incluindo o primeiro interósseo dorsal, músculo entre o polegar e o indicador que ajuda a estabilizar a base. A resistência aumenta quando a forma se mantém durante tarefas leves. O exercício pode melhorar dor e função no curto prazo; quanto esse ganho dura ainda é incerto.²²

Túnel do carpo

No túnel do carpo, o trabalho principal é ajustar tarefas para reduzir a flexão ou a extensão sustentada do punho. Deslizamentos dos tendões e do nervo podem ser tentados quando os sintomas estão pouco irritáveis, mas o efeito é inconsistente e eles não descomprimem o nervo de forma duradoura. Dormência constante, força em queda, atrofia ou doença grave mudam a direção, porque insistir só em exercício pode atrasar a proteção do nervo.¹²

Medicamentos

Rizartrose

Na artrose da mão, começo pelo anti-inflamatório não esteroidal (AINE) de uso tópico antes do comprimido, quando adequado. O anti-inflamatório oral fica para um período limitado, depois de avaliar o risco para estômago e intestino, rins e coração, as interações com outros remédios e o risco de sangramento.⁹

De Quervain e túnel do carpo

No de Quervain, o analgésico pode aliviar sintomas conforme o risco de cada pessoa, mas não corrige o compartimento. No túnel do carpo, anti-inflamatório, corticoide oral ou remédio para dor neuropática não descomprimem o mediano; o alívio não pode esconder perda de força ou dormência que avança.¹²

Infiltrações

De Quervain

No de Quervain, a infiltração de corticoide é depositada na bainha do primeiro compartimento, em volta dos tendões, fora da substância deles. Combinada a um período curto de tala spica, ela tem apoio quando dor focal, palpação e teste provocativo concordam. Antes do procedimento, combino com o paciente o objetivo e a data da reavaliação.²³

O ultrassom mostra os tendões, os vasos, o radial superficial e um eventual septo, e melhora a pontaria quando a anatomia é dividida, quando houve falha anterior ou quando há dúvida. Os riscos incluem dor passageira, alteração da glicemia, infecção, clareamento da pele, afundamento por atrofia da pele ou da gordura, lesão de nervo e, raramente, lesão de tendão.²

Rizartrose

Na base do polegar, a infiltração de corticoide dentro da articulação não tem benefício consistente ou duradouro demonstrado. A recomendação americana para artrose da mão a aceita de forma condicional, porque a evidência é limitada.¹⁰ Na prática, eu a reservo para a crise dolorosa que limita a função depois de órtese, adaptação e terapia, ou para quando uma resposta curta ajuda a esclarecer quanto da dor vem da articulação.⁸

Em uma articulação pequena, sobretudo com deformidade ou espaço reduzido, a guia por imagem pode aumentar a precisão da agulha, sem prova firme de que isso melhore dor ou função. Antes de indicar, defino benefício esperado, risco, alternativa e o critério para parar ou mudar de conduta.²⁴

Túnel do carpo

Corticoide no túnel do carpo pode aliviar os sintomas no curto prazo, sem benefício duradouro estabelecido.¹² A hidrodissecção usa líquido guiado por ultrassom para separar o mediano dos tecidos vizinhos e, em parte dos estudos, trouxe melhora curta; a melhor técnica e a duração do efeito ainda são incertas.²⁰ Com déficit ou doença persistente, a descompressão é favorecida.

Cirurgia

Liberação do primeiro compartimento

A cirurgia do de Quervain entra quando o diagnóstico continua coerente e tala, ajuste de carga, terapia e infiltração bem indicada não controlaram a limitação, sem um número fixo de semanas. O cirurgião protege os ramos do radial superficial, abre todo o primeiro compartimento e procura o canal separado do extensor curto, porque um canal que fica preso pode manter os sintomas.⁶

Em média, a dor cai bastante depois da liberação, mas uma minoria mantém dor residual. Cicatriz sensível, irritação do nervo, infecção e instabilidade dos tendões fazem parte do consentimento. A recuperação avança por movimento, cuidado da cicatriz, força e pinça, conforme a ferida e o deslizamento dos tendões permitem.⁶

Cirurgia da base do polegar

Na rizartrose, a cirurgia é discutida quando dor e limitação continuam apesar de órtese, adaptação, terapia e controle adequado dos sintomas. As opções atendem perfis diferentes: trapeziectomia simples, que retira o trapézio, pequeno osso da base do polegar; reconstrução ligamentar ou interposição de tecido no espaço deixado; artrodese, que une os ossos e elimina o movimento; e próteses. Nenhuma técnica é superior para todos.¹¹

A escolha considera as articulações vizinhas e a deformidade. Também contam a estabilidade, a demanda manual e o tempo de recuperação. Força e função podem levar meses para estabilizar. Entre os riscos estão rigidez, migração do metacarpo e lesão de nervo. Síndrome dolorosa regional complexa, dor desproporcional com inchaço e mudança de cor, e complicações do implante também pesam contra o benefício esperado. A consulta com o cirurgião da mão compara essas opções.¹¹

Liberação do túnel do carpo

A descompressão é favorecida quando há perda de força, atrofia, dormência persistente, doença grave ou sintomas que continuam apesar do tratamento conservador adequado. A técnica aberta e a endoscópica dividem o ligamento transverso e têm resultados duradouros semelhantes quando bem executadas.¹²

Os sintomas noturnos podem melhorar cedo, enquanto sensibilidade e força demoram mais quando o nervo ficou comprimido por muito tempo. Lesão de nervo, dor no pilar, na base da palma, cicatriz sensível, infecção e liberação incompleta são riscos. Dor da base do polegar ou do de Quervain que coexiste pode continuar depois de uma descompressão correta.¹²

Reavaliação

Medidas por diagnóstico

No de Quervain, acompanho a dor focal, a tolerância à carga do polegar e as tarefas de segurar ou torcer. Na base do polegar, contam a força e a duração da pinça, a estabilidade e a tarefa escolhida como alvo.⁷ No túnel do carpo, contam os despertares, a duração da dormência, a discriminação na ponta dos dedos e a força tenar. No radial superficial, meço a área de queimação e a tolerância ao toque.

Resposta parcial

Resposta parcial ajuda a separar componentes que coexistem. Tala spica que reduz a dor do tendão, mas não a dor profunda da pinça, aumenta o peso da base do polegar. Infiltração do primeiro compartimento que melhora a dor local e deixa queimação no dorso revela um componente do radial superficial. Dormência palmar que persiste mantém aberto o caminho do mediano.²⁵

Quando a dor persiste

Sem melhora, a consulta seguinte revisa local, padrão, tala, adesão, carga real, exame e alvo do procedimento. Trauma não reconhecido, artrose associada, septo, neuropatia, gânglio ou origem cervical podem explicar uma resposta incompleta. Antes de repetir uma técnica, defino qual pergunta nova ela responde.¹²

No de Quervain, dor focal que persiste apesar de uma tala que realmente imobiliza punho e polegar, de ajuste de carga e de terapia bem feita me leva primeiro a confirmar se o primeiro compartimento continua sendo o alvo.¹ O ultrassom ganha utilidade quando a falha sugere septo, porque essa anatomia muda a estratégia de uma nova infiltração.² Uma infiltração bem dirigida ainda pode vir antes da cirurgia se exame e localização concordam.²³

Na base do polegar, a persistência é julgada pela dor reproduzida no exame e pela função perdida.⁷ A partir daí, a escolha fica entre uma infiltração decidida caso a caso e a conversa com o cirurgião da mão quando dor e perda de função continuam apesar do cuidado sem cirurgia.

No túnel do carpo, se os sintomas continuam depois da tala noturna em posição neutra e do ajuste de tarefas, a pergunta muda conforme o estado do nervo. Com dormência constante, perda de força ou atrofia, a prioridade deixa de ser testar mais medidas conservadoras e passa a ser medir a gravidade e discutir a descompressão.¹² Corticoide ou hidrodissecção podem oferecer alívio curto em casos selecionados sem déficit progressivo, mas não devem adiar o encaminhamento quando a função do nervo piora.²⁰

No radial superficial, se a queimação persiste depois de retirar a compressão e ajustar cicatriz e atrito, eu remapeio a área sensitiva e confirmo que não surgiu fraqueza, porque fraqueza aponta para outro diagnóstico.¹³ O ultrassom pode procurar uma relação focal do nervo com cicatriz ou massa.¹⁷ A eletroneuromiografia entra quando a localização, a gravidade ou outra neuropatia continuam incertas. O encaminhamento cirúrgico depende de lesão concordante, limitação persistente e falha documentada depois de retirar a compressão.¹³

Na suspeita de escafoide, dor que persiste depois de imobilização correta não é falha de fisioterapia e não abre caminho para infiltração. O punho segue protegido até a imagem responder se há fratura oculta.¹⁸