Dor orofacial persistente: dente, DTM, trigêmeo ou cervical?

O que é dor orofacial persistente

Dor orofacial persistente é dor na face, boca, dentes, mandíbula ou região próxima que se mantém ou recorre por mais de três meses. O termo descreve a região e a duração; não define uma doença única. Cárie profunda, inflamação pulpar, infecção, disfunção temporomandibular, lesão do trigêmeo, neuralgia, enxaqueca e síndromes idiopáticas podem ocupar o mesmo mapa doloroso.^[1]

A primeira separação é temporal. Dor contínua ou presente durante horas não tem o mesmo raciocínio de descargas elétricas de segundos. Dor centrada em um dente não é investigada como dor difusa na bochecha. Queimação acompanhada de dormência após extração aponta para outro mecanismo que dor ao mastigar reproduzida no masseter.^[10]

Sem lesão dentária que explique a dor, repetir canal, cirurgia na ponta da raiz, troca de restauração ou extração acrescenta trauma sem tratar a origem. Choques breves e disparados por toque seguem a investigação neurológica; dor mandibular reproduzida no exame segue a rota da disfunção temporomandibular.^[1]

Dor dentária

A dor odontogênica nasce em um dente, na gengiva, no periodonto, que é o tecido que sustenta o dente, ou no osso ao redor. Pulpite, a inflamação da polpa dentária, costuma responder a frio ou calor. Inflamação ao redor da ponta da raiz pode doer à percussão e à mordida. O exame procura uma alteração que coincida com o dente apontado e reproduza a queixa.^[28]

Teste com frio ou calor, teste elétrico da polpa, percussão, palpação da ponta da raiz, sondagem da gengiva e teste de mordida respondem perguntas diferentes. História, comparação com dentes-controle, exame e imagem dirigida precisam formar uma explicação coerente para a dor naquele dente.^[28]

Uma restauração, tratamento de canal ou extração anterior não prova que o dente continue sendo a fonte. A dor pode preceder o procedimento, persistir apesar da correção da lesão ou surgir após uma lesão do nervo alveolar ou lingual. A cronologia deve separar falha odontológica tratável de dor neuropática ou idiopática.^[1]

Dor dentoalveolar idiopática

Dor dentoalveolar idiopática persistente, ou PIDAP, é dor diária por mais de duas horas ao dia e por mais de três meses, localizada em um dente ou no osso que o sustentava, sem lesão local e sem evento causador anterior. Uma extração pode deixar o local sem dente, mas só cabe PIDAP quando a dor já existia antes dela ou quando a extração não iniciou uma lesão trigeminal demonstrável.^[1]

A dor costuma ser profunda, surda ou em pressão. Ela pode ocorrer sem mudança de sensibilidade ou com sensibilidade aumentada ou reduzida, desde que essa mudança não fique confinada ao território anatômico de um ramo trigeminal lesionado. Dor iniciada depois de extração, implante ou trauma, no território correspondente e com sinais sensitivos, segue a rota pós-traumática.^[1]

Antes desse diagnóstico, a avaliação exclui fissura, doença pulpar, inflamação ao redor da raiz, doença periodontal e dor referida. Sem alvo odontológico demonstrável, novo procedimento irreversível perde indicação. O seguimento mede horas de dor, mastigação, sono, trabalho, qualidade de vida e tolerabilidade do tratamento escolhido.^[11]

Dor facial idiopática persistente

Dor facial idiopática persistente, ou PIFP, é dor diária por mais de duas horas ao dia, durante mais de três meses, mal localizada e sem seguir o território de um ramo específico do trigêmeo. A descrição mais típica é contínua, surda, em pressão ou peso. O exame neurológico é normal e uma causa dentária foi excluída.^[2]

Ela frequentemente começa em uma área da maxila, bochecha ou região nasolabial e pode se ampliar com o tempo. Ressonância normal reduz a probabilidade de causas estruturais pesquisadas. O diagnóstico depende do padrão clínico e da exclusão proporcional de doenças que imitariam esse padrão.^[17]

Ansiedade, humor deprimido e piora em períodos de estresse são avaliados porque podem ampliar incapacidade, perturbar o sono e reduzir adesão ao tratamento. Esses achados orientam cuidado adicional, enquanto o diagnóstico continua baseado no padrão da dor facial e na exclusão proporcional de outra doença explicativa.^[11]

Neuropatia do trigêmeo

Neuropatia trigeminal dolorosa exige dor no território do trigêmeo e sinais de alteração do nervo. Dormência, menor percepção ao toque, hipersensibilidade, dor a um estímulo normalmente indolor ou resposta exagerada à picada de agulha são achados úteis. A dor pode ser contínua, em queimação, pontadas ou choques sobrepostos.^[4]

Após extração de terceiro molar, implante, anestesia local, cirurgia ortognática ou trauma facial, o mapa sensitivo ajuda a identificar qual ramo foi atingido. Nervo alveolar inferior altera lábio inferior, queixo e dentes inferiores; nervo lingual altera língua; nervo infraorbitário altera pálpebra inferior, asa do nariz, bochecha e lábio superior.^[15]

Na neuropatia trigeminal dolorosa pós-traumática, a dor começa em até seis meses após o trauma, salvo exceções previstas na classificação, ocupa uma distribuição anatomicamente compatível e vem acompanhada de sinais positivos ou negativos de alteração do nervo, como alodinia ou perda de sensibilidade. Território, comparação entre lados e exame sensitivo separam essa lesão da PIDAP.^[4]

Neuralgia do trigêmeo

Neuralgia do trigêmeo produz crises recorrentes, unilaterais, semelhantes a choque elétrico, com início e fim abruptos. Cada descarga dura de uma fração de segundo a dois minutos e segue um ou mais ramos do trigêmeo. Toque leve, fala, mastigação, escovação ou vento podem disparar a dor.^[3]

Entre os ataques pode não haver dor ou existir dor contínua no mesmo território. Déficit sensitivo claro, início muito jovem, sintomas bilaterais, acometimento de outros nervos cranianos ou padrão progressivo ampliam a investigação de causa secundária, como esclerose múltipla ou lesão expansiva.^[8]

A ressonância com protocolo adequado pesquisa causa secundária e contato neurovascular com alteração morfológica da raiz. Um vaso apenas próximo do nervo é comum e não encerra o diagnóstico. A neuralgia é reconhecida pela história das crises; a imagem classifica causa e ajuda a planejar cirurgia quando indicada.^[8]

DTM

Disfunção temporomandibular, ou DTM, reúne diagnósticos musculares e articulares. Mialgia significa dor muscular: apertar ou palpar masseter ou temporal reproduz a dor conhecida. Artralgia significa dor articular: palpação ou movimento da articulação à frente do ouvido reproduz a queixa. Estalo sem dor e sem perda de função não estabelece DTM dolorosa.^[5]

A dor costuma aumentar ao mastigar, bocejar, falar por tempo prolongado ou apertar os dentes. Abertura, movimentos laterais, travamento e crepitação, o ruído áspero da articulação, são registrados. A manobra precisa reproduzir a dor que levou o paciente à consulta.^[5]

Exercício, placa reversível, toxina botulínica, infiltração e cirurgia têm evidências e indicações diferentes. A seleção começa pelo diagnóstico muscular ou intra-articular, pela duração e pela perda de função. Tratamentos que mudam permanentemente dentes ou mordida ficam fora do cuidado rotineiro da dor crônica de DTM.^[6]

Enxaqueca e dor cervical

Enxaqueca pode ser percebida na face, nos dentes ou na mandíbula. Crises de quatro a 72 horas, piora com atividade, náusea e sensibilidade a luz e som favorecem o padrão migranoso. Congestão nasal, lacrimejamento ou pressão facial durante uma crise também podem acompanhar enxaqueca.^[16]

Dor miofascial cervical pode ser referida para têmpora, face e mandíbula. Essa hipótese ganha peso quando movimento ou palpação cervical reproduz a dor habitual e o exame encontra uma alteração coerente de mobilidade, força ou controle. Tensão no trapézio ou desgaste isolado no laudo não localiza a fonte.^[1]

DTM, enxaqueca e dor cervical podem coexistir. O exame separa os componentes: mastigação e palpação mandibular para DTM; duração e sintomas associados para enxaqueca; movimento e provocação cervical para referência do pescoço. Cada componente recebe uma medida de seguimento própria.^[10]

Exame clínico

História da dor

A história registra ponto inicial, área atual, lado, duração de cada episódio, frequência, qualidade e gatilhos. Também identifica o que ocorreu antes do início: trauma, herpes-zóster, procedimento dentário, anestesia, cirurgia, infecção ou nova cefaleia. Fotografias ou um desenho diário ajudam quando o mapa muda ao longo do dia.^[10]

Exame dentário

Dentes, gengivas, mucosa, língua e assoalho da boca são examinados. Testes da polpa comparam o dente suspeito com dentes-controle. Percussão, palpação, sondagem e mordida procuram uma lesão localizada. A imagem confirma uma hipótese formada pela história e pelo exame.^[28]

Nervos cranianos

O exame do trigêmeo compara toque leve, picada e temperatura nos três ramos da face. O reflexo corneano, que fecha as pálpebras quando a córnea é tocada, a força da mastigação e outros nervos cranianos são avaliados conforme o quadro. Assimetria sensitiva, fraqueza facial ou alteração ocular, auditiva ou de deglutição amplia a investigação.^[8]

Mandíbula e pescoço

A avaliação mandibular mede abertura, movimentos laterais, estalo, travamento e reprodução da dor familiar nos músculos e na articulação temporomandibular (ATM). O pescoço é examinado quando postura, movimento ou carga cervical modificam a dor.^[5]

Testes com anestésico

Anestesia local é um teste complementar quando existe uma hipótese anatômica específica. Se anestesiar um dente elimina a dor provocada por temperatura ou mordida, a estrutura dentária ganha peso. Se a dor espontânea permanece apesar de anestesia tecnicamente adequada, uma fonte fora do dente ou um componente misto precisa ser considerado.^[28]

O teste tem limites. Difusão do anestésico pode atingir estruturas vizinhas; bloqueio incompleto produz falso negativo; expectativa e flutuação da dor influenciam a resposta. Alívio temporário sugere que aquela entrada sensitiva participa da dor naquele momento. Sozinho, esse alívio não é suficiente para definir o diagnóstico ou indicar procedimento destrutivo.^[23]

Em dor neuropática, anestesiar perifericamente pode reduzir, não alterar ou até modificar apenas parte do sintoma. A interpretação registra técnica, território realmente dormente, intensidade antes e depois e qual componente mudou: dor espontânea, alodinia, choque ou dor provocada. Sem esse controle, o resultado é ambíguo.^[23]

Radiografia e ressonância

Radiografia periapical oferece detalhe local do dente e dos tecidos ao redor; panorâmica oferece uma visão ampla. A tomografia computadorizada de feixe cônico, ou CBCT, produz imagem tridimensional e usa mais radiação que uma imagem dental bidimensional. Por isso, fica reservada para uma pergunta clínica que a história, o exame e imagens de menor dose não responderam.^[29]

Na articulação temporomandibular, CBCT avalia osso; ressonância avalia disco, medula óssea, líquido e tecidos moles. Estalo ou dor mandibular não exige automaticamente os dois exames. A imagem é útil quando o resultado mudará a classificação, o tratamento ou a indicação de procedimento dentro da articulação.^[7]

Ressonância de encéfalo e trajeto do trigêmeo é indicada na avaliação de neuralgia e em padrões neuropáticos selecionados para pesquisar tumor, esclerose múltipla, lesão vascular ou outra causa secundária. Sequências finas podem mostrar contato neurovascular, mas o achado precisa ser interpretado junto da deformação do nervo e do quadro clínico.^[8]

Exames laboratoriais não confirmam dor facial idiopática. Eles são dirigidos por uma hipótese clínica, como infecção, inflamação sistêmica ou doença metabólica sugerida pela idade, história e exame. Um painel amplo sem hipótese aumenta achados incidentais.^[11]

Tratamento dentário

Quando existe pulpite, infecção, fratura, doença periodontal ou outra lesão dental demonstrável, o tratamento odontológico elimina ou controla a fonte. A escolha entre restauração, tratamento endodôntico, drenagem, manejo periodontal ou extração depende da estrutura comprometida e da possibilidade de preservação do dente.^[18]

Para dor dentária inflamatória aguda, anti-inflamatório não esteroidal, isolado ou combinado a paracetamol, costuma ser primeira linha quando não há contraindicação. O esquema deve considerar doença renal, risco gastrointestinal ou cardiovascular, anticoagulante, gestação e dose total de paracetamol. Antibiótico trata infecção bacteriana com indicação; não é analgésico para pulpite sem disseminação.^[25]

Quando o exame não encontra alvo dentário, outro procedimento irreversível não funciona como teste diagnóstico. Cada intervenção pode acrescentar lesão neural e dificultar a leitura da cronologia. O próximo passo é classificar a dor não odontogênica e escolher tratamento compatível com esse diagnóstico.^[11]

Fisioterapia para DTM

Na DTM muscular, fisioterapia trabalha mobilidade mandibular, coordenação, tolerância dos músculos mastigatórios e contribuição cervical quando ela foi demonstrada. Exercício supervisionado, alongamento, mobilização e terapia manual têm suporte maior que aparelhos passivos isolados para dor crônica de DTM.^[6]

O exercício é dosado pelo déficit. Abertura limitada com fim elástico recebe mobilidade progressiva; desvio e falta de controle recebem treino de trajetória; fadiga de mastigação recebe carga gradual. O seguimento compara abertura, mastigação, fala e frequência de travamento.^[6]

Na dor crônica de DTM, não indico placa oclusal como tratamento da dor, porque o benefício sobre a dor é incerto. A placa pode ter outra finalidade, como proteger os dentes no bruxismo. Se testada, precisa ser reversível, confortável, monitorada e suspensa diante de piora da dor, travamento ou mudança da mordida.^[22]

Medicamentos para dor neuropática

Dor neuropática contínua pode responder a antidepressivos tricíclicos, inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina ou gabapentinoides. A classe é escolhida por mecanismo provável, idade, sono, pressão arterial, ritmo cardíaco, função renal, peso, outros medicamentos e perfil de efeitos adversos.^[13]

Tricíclicos

Amitriptilina é uma opção inicial fora da neuralgia do trigêmeo. Boca seca, constipação, sonolência, visão turva, retenção urinária e queda de pressão são efeitos anticolinérgicos, isto é, ligados ao bloqueio de sinais que controlam secreções, intestino, bexiga, olhos e pressão. Idade, glaucoma, arritmia, doença prostática e risco de queda pesam na escolha e no monitoramento.^[14]

Serotonina e noradrenalina

Duloxetina é uma das escolhas iniciais para dor neuropática fora da neuralgia do trigêmeo. Venlafaxina também é uma opção, mas costuma ser iniciada no acompanhamento especializado. Pressão arterial, fígado, interações, resposta e sintomas de retirada orientam seleção e suspensão gradual.^[14]

Gabapentinoides

Gabapentina e pregabalina podem reduzir queimação, choques e alodinia em parte das dores neuropáticas. Função renal, tontura, sonolência, edema e equilíbrio são monitorados. Com opioide, benzodiazepínico, álcool ou outro depressor do sistema nervoso central, aumenta o risco de sedação e depressão respiratória; doença pulmonar e idade avançada ampliam esse risco.^[31]

Em dor facial ou dentoalveolar idiopática, há pouca evidência específica; por isso, o medicamento é testado de forma monitorada. Antes de começar, define-se o resultado esperado, como menor dor ao mastigar, menos horas de dor ou retorno a uma atividade, e uma data para rever dose, tolerabilidade e continuidade.^[11]

Tratamento da neuralgia

Carbamazepina ou oxcarbazepina são primeira escolha para neuralgia do trigêmeo clássica ou idiopática. Elas bloqueiam canais de sódio e reduzem descargas repetitivas do nervo. A dose é aumentada gradualmente até controlar ataques ou atingir o limite de tolerabilidade; não são medicamentos de uso apenas no momento do choque.^[8]

Hemograma, fígado, sódio e interações são revistos conforme o fármaco e o paciente. Sonolência, visão dupla, desequilíbrio, sódio baixo e erupção cutânea podem exigir ajuste. A decisão de testar HLA-B*15:02 ou HLA-A*31:01 antes do tratamento depende da ancestralidade informada pelo paciente, da história e do protocolo do serviço. Quando um genótipo de risco já é conhecido, o medicamento é evitado ou substituído por alternativa.^[32]

Lamotrigina, baclofeno, gabapentina ou pregabalina podem ser alternativas ou adjuvantes quando primeira linha falha, é contraindicada ou não é tolerada, com evidência menos robusta. Frequência dos choques, alimentação, fala, escovação, efeitos adversos e interações definem se o ensaio foi adequado e quando interromper ou mudar a estratégia.^[8]

Uma crise que impede beber, comer ou engolir a medicação prescrita requer serviço hospitalar com avaliação neurológica e monitorização. Anestésicos locais por vias selecionadas ou lidocaína, fenitoína ou fosfenitoína intravenosa aparecem em protocolos especializados, com evidência limitada e necessidade de vigilância cardíaca e clínica. Esses tratamentos são feitos em serviço hospitalar.^[9]

Cirurgia entra cedo na conversa quando a neuralgia está confirmada e a medicação falha ou produz efeitos intoleráveis. Descompressão microvascular busca afastar o vaso e preservar o nervo, com controle potencialmente duradouro e riscos de cirurgia craniana, como perda auditiva, fístula de líquido, infecção ou acidente vascular. Procedimentos percutâneos produzem alívio mais rápido, mas aumentam dormência e podem comprometer a proteção da córnea; radiocirurgia tem efeito tardio e também pode causar alteração sensitiva.^[9]

Recorrência pode ocorrer depois de qualquer técnica. Antes de repetir cirurgia, a equipe revê o padrão dos ataques, a ressonância, a resposta e os déficits deixados pelo primeiro procedimento. Na conversa sobre nova cirurgia, benefício inicial, duração do controle, nova dormência e risco cumulativo são avaliados um a um.^[33]

Tratamento da neuropatia

Depois de nova dormência, queimação ou alodinia após extração, implante ou outro trauma, a avaliação especializada deve ocorrer em dias ou semanas, e não ser adiada por meses quando existe implante próximo do canal, corpo estranho, compressão ou possível corte do nervo. Cronologia, mapa sensitivo e imagem definem se remover a causa ou discutir reparo microcirúrgico ainda é pertinente.^[15]

Sem lesão reparável, o plano pode combinar medicamento sistêmico com lidocaína tópica ou outra formulação tópica preparada para uma pequena área acessível. A evidência intraoral é limitada. Concentração, veículo, tempo de contato, mucosa íntegra e risco de engolir ou anestesiar língua e garganta exigem prescrição e acompanhamento; produtos cutâneos não devem ser improvisados dentro da boca.^[15]

Toxina botulínica A é uma opção experimental na neuropatia trigeminal pós-traumática refratária, ainda sem uso rotineiro, técnica padronizada ou benefício duradouro demonstrado. Pode ser considerada após confirmação diagnóstica, revisão dos tratamentos prévios e conversa clara sobre a incerteza.^[26]

Tratamento de PIFP e PIDAP

Depois de excluir doença dental, neurológica e estrutural na medida indicada pelo quadro, o tratamento começa com explicação diagnóstica, interrupção de procedimentos invasivos sem alvo e definição de metas funcionais.^[11]

Tricíclico, inibidor da recaptação de serotonina e noradrenalina ou gabapentinoide pode ser testado conforme riscos e sintomas associados. Antes do início, ficam definidos a função-alvo, o período de titulação, o tempo de ensaio em dose tolerada e os efeitos que exigem redução ou suspensão. Opioides são geralmente evitados, e falta de benefício leva à retirada apropriada e revisão do diagnóstico.^[11]

Terapia cognitivo-comportamental e outras intervenções para dor trabalham sono, medo de tocar ou usar a área, isolamento, atenção excessiva ao sintoma e retorno gradual à função. Odontologia acompanha a saúde local; neurologia ou medicina da dor conduz o tratamento; psicologia da dor trata impacto funcional. O objetivo principal é melhorar a qualidade de vida, mesmo quando alguma dor permanece.^[11]

Tratamento da enxaqueca

Quando a dor facial pertence a uma crise de enxaqueca, neurologia ou especialista em cefaleia organiza tratamento agudo tomado no início da crise, controle de náusea quando necessário e prevenção de uso excessivo. A escolha entre anti-inflamatório, triptano e outras opções depende de resposta prévia, risco cardiovascular, gestação, interações e disponibilidade; tratar dentes sem lesão não controla a crise.^[34]

Prevenção é discutida quando frequência, duração, incapacidade ou resposta ao tratamento agudo justificam. O diário registra dias de cefaleia, dias de sintomas faciais e uso de medicação aguda. A opção preventiva é selecionada por comorbidades, contraindicações, preferência, acesso e tolerabilidade, com reavaliação após ensaio adequado.^[35]

Tratamento da dor cervical

Quando o pescoço reproduz de modo consistente a dor facial habitual, fisioterapia trata o déficit encontrado com exercício de mobilidade, controle e fortalecimento, associado a terapia manual quando indicada. O programa é progressivo e mede movimento cervical, tarefas que provocavam a dor e participação nas atividades.^[36]

A resposta cervical precisa ser específica: melhora da dor reproduzida pelo movimento e ganho de função no pescoço. Choques por toque, alteração sensitiva trigeminal, pulpite ou crises migranosas persistentes mantêm seus próprios tratamentos mesmo que a musculatura cervical também melhore.^[36]

Procedimentos

Na dor crônica de DTM, a base mais sólida é mobilização assistida, exercício postural e mandibular e tratamento manual de pontos dolorosos. Acupuntura também pode ser indicada. Cada opção é medida por mastigação, abertura, fala e efeito entre sessões.^[6]

Na maioria das pessoas com dor crônica de DTM, a artrocentese não é indicada. Ela entra em discussão quando há doença dolorosa dentro da articulação, com diagnóstico e imagem compatíveis, travamento ou disfunção mecânica persistente e falha do cuidado menos invasivo. Antes do procedimento, registram-se indicação, tratamentos prévios, risco de lesão facial ou auditiva, infecção e piora da função, além do prazo de reavaliação.^[27]

Radiofrequência, compressão por balão, glicerol e radiocirurgia pertencem ao tratamento especializado da neuralgia do trigêmeo confirmada. Não devem ser transferidos para PIDAP, PIFP ou neuropatia pós-traumática contínua com déficit sensitivo. Nessas condições, uma nova lesão do nervo pode acrescentar dormência ou dor persistente em área anestesiada.^[9]

Reavaliação

O retorno repete as medidas que sustentaram o diagnóstico. Dor dentária: resposta térmica, percussão e mastigação. DTM: abertura, travamento e tarefa funcional. Neuropatia: mapa sensitivo, alodinia e área dolorosa. Neuralgia: número de choques e capacidade de comer. PIFP e PIDAP: horas de dor, sono, alimentação, trabalho e qualidade de vida.^[11]

Medicamentos são revistos durante titulação e após um ensaio suficiente na dose tolerada. Intensidade, horas de dor, função e efeitos adversos entram juntos na decisão. Sedação, queda, sódio baixo, erupção cutânea, interação importante ou respiração lenta podem exigir ação antes da consulta programada. Tricíclico, inibidor de serotonina e noradrenalina, gabapentinoide e anticonvulsivante têm retiradas próprias e não devem ser suspensos abruptamente sem orientação.^[14]

Quando o padrão muda, o diagnóstico é revisto. Dormência progressiva, dor localizada que se torna difusa ou nova limitação mandibular levam a novo exame e à escolha de investigação correspondente. Qualquer um dos Sinais de alerta pede atendimento no prazo indicado, sem esperar o retorno.^[10]