Formi­ga­mento nos braços: cervical, nervo ou túnel do carpo

O que significa

Formigamento é uma alteração de sensibilidade, também chamada parestesia. Pode ser apenas irritação transitória de um nervo, como o formigamento breve depois de apoiar o cotovelo, que pode desaparecer quando a pressão cessa. Também pode vir de compressão persistente, inflamação de uma raiz cervical, doença de vários nervos ou lesão da medula. A sensação descreve o que o nervo está produzindo; a localização vem do exame.^[23]

O que muda a importância do sintoma é o comportamento dele. Dormência noturna repetida, fraqueza, atrofia ou perda sensitiva constante indicam comprometimento mais relevante. Progressão rápida ou mudança do padrão exige nova localização e investigação dirigida. Os quadros que pedem atendimento imediato estão reunidos em Sinais de alerta, mais abaixo.^[23]

Na consulta, a primeira decisão é entre padrão focal e padrão difuso. Sintomas em uma mão, ligados à posição do punho ou do cotovelo, favorecem compressão periférica. Dor que começa no pescoço e alcança o braço favorece raiz cervical. Sintomas simétricos nas mãos e nos pés apontam para polineuropatia. Perda de destreza e desequilíbrio exigem avaliação da medula. Essa localização é o que define o tratamento.^[15]

Distribuição do formigamento

Raízes cervicais são os feixes que saem da medula no pescoço. Depois elas se misturam no plexo braquial e formam nervos como mediano, ulnar e radial. Por isso, C6 (a sexta raiz cervical) não é sinônimo de nervo mediano, e C8 (a oitava) não é sinônimo de nervo ulnar. Cada nervo periférico contém fibras de mais de uma raiz.^[5]

Os mapas de pele são aproximações. Dermátomo é a área predominantemente ligada a uma raiz; miótomo é o conjunto de músculos cuja força ajuda a testar essa raiz. Território de nervo nomeado é a área servida pelo nervo depois do plexo. O diagnóstico fica mais seguro quando sensibilidade, força, reflexos e provocação anatômica apontam para o mesmo nível.^[2]

Raiz cervical

Radiculopatia cervical é disfunção de uma raiz nervosa, geralmente por hérnia de disco ou estreitamento degenerativo do forame por onde a raiz sai. Pode causar dor do pescoço para o braço, formigamento, perda sensitiva, fraqueza e redução de reflexo. Alguns pacientes têm pouca dor cervical; nesses casos, é o déficit neurológico que localiza a raiz.^[2]

C6 costuma afetar a extensão do punho e o reflexo braquiorradial; C7 pode reduzir a força do tríceps e o reflexo tricipital; C8–T1 pode comprometer os flexores dos dedos e os músculos pequenos da mão. Esses padrões não são absolutos. Dor intensa pode limitar o teste de força sem que haja dano axonal, que é a perda efetiva de fibras motoras do nervo.^[2]

A manobra de Spurling combina extensão, inclinação e compressão do pescoço. Se ela reproduz o trajeto habitual da dor, a suspeita aumenta; um resultado negativo, porém, não exclui radiculopatia. Testes neurodinâmicos tensionam raízes e nervos do membro superior e valem mais quando somados à história e ao exame neurológico.^[1]

A ressonância mostra discos, forames e medula, mas alterações degenerativas são comuns em pessoas sem sintomas. A imagem ganha valor quando o nível e o lado da compressão correspondem ao território, à fraqueza e ao reflexo alterado. Quando laudo e exame discordam, eu reviso a hipótese antes de tratar um nível só porque ele parece pior na imagem.^[3]

Plexo braquial

O plexo braquial é a rede entre as raízes cervicais e os nervos do braço. Uma plexopatia costuma ultrapassar o território de um único nervo e pode combinar fraqueza de ombro, braço e mão. Trauma, cirurgia, radioterapia, tumor, inflamação e amiotrofia neurálgica são causas distintas, com investigação e prognóstico diferentes.^[5]

A amiotrofia neurálgica, também chamada síndrome de Parsonage-Turner, frequentemente começa com dor intensa no ombro ou no braço, e depois aparece fraqueza localizada. Essa sequência difere da compressão gradual do túnel do carpo. A eletroneuromiografia ajuda a mapear os ramos atingidos; ultrassom ou ressonância neurográfica podem mostrar alterações estruturais em situações selecionadas.^[6]

O gânglio sensitivo reúne os corpos das células que levam sensibilidade e fica depois da raiz. Na plexopatia, a lesão é pós-ganglionar, isto é, ocorre depois desse gânglio; por isso, os potenciais sensitivos, respostas elétricas registradas na condução nervosa, podem estar reduzidos. Alterações nos músculos paravertebrais, situados junto à coluna e inervados antes do plexo, favorecem raiz cervical.^[5]

Nervo mediano

A síndrome do túnel do carpo é a compressão do nervo mediano no punho. O padrão típico envolve polegar, indicador, dedo médio e lado radial do anelar, muitas vezes à noite ou ao segurar volante, livro ou telefone. O dedo mínimo costuma ser poupado. A sensação pode subir para o antebraço, e isso não transforma o quadro em doença cervical.^[7]

Dormência constante, queda de objetos e perda de força do polegar sugerem comprometimento maior. A musculatura tenar, na base do polegar, pode atrofiar em doença avançada. A sensibilidade sobre a palma central pode permanecer normal porque o ramo cutâneo palmar do mediano passa fora do túnel; dormência palmar ampla exige considerar lesão mais proximal.^[9]

Phalen, compressão do carpo e Tinel podem reproduzir os sintomas, mas nenhum teste isolado confirma ou exclui o diagnóstico. Uma escala clínica chamada CTS-6 reúne sintomas e achados de exame e tem recomendação forte para o diagnóstico clínico. Casos atípicos, déficit importante, cirurgia planejada ou suspeita de outra neuropatia justificam confirmação adicional.^[8]

A neuropatia proximal do mediano ocorre acima do túnel do carpo, no antebraço, no cotovelo ou no braço. Dor na face anterior do antebraço, alteração sensitiva na palma e fraqueza para pronar o antebraço ou flexionar polegar e dedos mudam a localização. Eletroneuromiografia e ultrassom ajudam a identificar o segmento e causas como trauma, lesão após procedimento, massa ou compressão focal.^[31]

O nervo interósseo anterior é um ramo motor do mediano. Sua lesão pode enfraquecer a pinça entre polegar e indicador sem causar dormência. Já a síndrome do pronador tende a produzir dor proximal e parestesia no território do mediano. Essa diferença evita tratar todo sintoma do mediano como túnel do carpo.^[31]

Nervos ulnar e radial

A compressão do nervo ulnar no cotovelo, chamada neuropatia ulnar ou síndrome do túnel cubital, costuma atingir o dedo mínimo e a metade ulnar do anelar. Flexão prolongada do cotovelo, sono com o braço dobrado e pressão sobre a região medial do cotovelo podem provocar sintomas. A fraqueza aparece ao abrir os dedos, pinçar papel ou manipular objetos pequenos.^[11]

O ulnar também pode ser comprimido no canal de Guyon, no punho. A preservação da sensibilidade no dorso ulnar da mão e o padrão motor ajudam a separar punho de cotovelo, porque o ramo sensitivo dorsal nasce antes do canal. A eletroneuromiografia precisa testar segmentos e músculos capazes de distinguir essas localizações.^[27]

Lesões do nervo radial tendem a produzir fraqueza de extensão do punho, dos dedos ou do polegar, conforme o nível. O déficit sensitivo pode aparecer no dorso radial da mão, mas a compressão do ramo interósseo posterior é predominantemente motora. O exame eletrodiagnóstico confirma a neuropatia e separa braço, cotovelo e ramos distais.^[28]

Desfiladeiro torácico

A síndrome do desfiladeiro torácico neurogênica envolve compressão ou irritação do plexo entre o pescoço, a primeira costela e a axila. Dor, peso, formigamento ou fraqueza podem piorar ao elevar o braço ou carregar peso. O diagnóstico exige excluir cervical, ombro e neuropatias periféricas; teste de elevação ou Tinel nessa região apenas apoia a hipótese e não confirma o quadro sozinho.^[29]

A compressão venosa produz mais inchaço, peso e coloração azulada; a compressão arterial pode causar mão fria, pálida, dolorosa ou com pulso reduzido. Sintomas vasculares posicionais e recorrentes pedem exame de pulsos, cor, temperatura e volume dos braços. Quando esses sinais começam de forma súbita, valem as orientações de Sinais de alerta.^[30]

A investigação acompanha a estrutura suspeita. No padrão neurogênico, o exame compara plexo, cervical, ombro e nervos do braço; eletroneuromiografia e imagem procuram diagnósticos alternativos ou lesão objetiva. No padrão vascular, ultrassom Doppler, angiotomografia ou angiorressonância são escolhidos conforme a suspeita seja venosa ou arterial. Uma compressão posicional encontrada por acaso na imagem não basta para o diagnóstico.^[30]

Neuropatia periférica

Polineuropatia significa doença de vários nervos periféricos. O padrão distal simétrico geralmente começa nos pés antes das mãos, como uma “meia” que progride e depois alcança os dedos. Diabetes, álcool, deficiência de vitamina B12, doença renal, gamopatias e alguns medicamentos estão entre as causas. Formigamento apenas em uma mão é menos típico.^[15]

A neuropatia de fibras pequenas pode causar queimação e alteração de temperatura com força e estudos de condução normais, porque a eletroneuromiografia avalia principalmente fibras maiores. Neuropatia assimétrica, fraqueza rápida, sintomas autonômicos importantes ou comprometimento proximal exigem investigação neurológica mais ampla. O formato da distribuição determina quais exames são realmente úteis.^[15]

Mielopatia cervical

Mielopatia cervical é o comprometimento da medula no pescoço. Pode começar com perda de destreza, objetos caindo, mãos dormentes, marcha rígida ou desequilíbrio. Hiperreflexia significa reflexos mais vivos que o esperado; o sinal de Hoffmann é uma resposta involuntária dos dedos provocada no exame. Esses achados e fraqueza em vários territórios aumentam a suspeita, mesmo sem dor cervical intensa.^[4]

A ressonância confirma compressão e alterações da medula, mas o diagnóstico é clínico e radiológico ao mesmo tempo. Estenose no laudo sem sinais medulares não equivale a mielopatia. Quando exame e imagem confirmam doença moderada, grave ou progressiva, a avaliação cirúrgica é indicada porque o objetivo é interromper a deterioração neurológica; recuperação completa não pode ser presumida.^[4]

Exame físico

No exame, começo desenhando a área do formigamento e reproduzindo a posição que o provoca. Depois comparo pescoço, ombro, cotovelo, punho e mão. A sensibilidade é testada em áreas que separam raízes e nervos; a força, por movimentos específicos; os reflexos ajudam a localizar lesões proximais. O lado sem sintomas serve de comparação, embora também não seja um padrão perfeito.^[2]

Fraqueza precisa ser diferenciada de dor, medo de movimentar e falha de compreensão do teste. Por isso, repito o movimento em posição mais estável, comparo músculos que compartilham a mesma raiz mas pertencem a nervos diferentes e procuro atrofia. Essa combinação separa melhor C7 de nervo radial, ou C8–T1 de nervo ulnar.^[2]

No punho, compressão do carpo e Phalen têm valor quando reproduzem o formigamento habitual no território do mediano. No cotovelo, flexão mantida e pressão sobre o ulnar podem reproduzir sintomas. O sinal de Tinel indica irritabilidade ao percutir o nervo, mas aparece em pessoas sem neuropatia e pode faltar em doença confirmada. Ele também não define gravidade.^[9]

Pulsos, cor, temperatura, enchimento capilar e inchaço entram no exame quando elevar o braço provoca peso, mudança de cor ou aumento de volume. Assimetria vascular muda a investigação para o sistema venoso ou arterial. Um teste provocativo positivo sem alteração vascular objetiva não confirma desfiladeiro vascular.^[30]

Exames complementares

A eletroneuromiografia combina a neurografia, que mede respostas elétricas ao longo dos nervos, e a eletromiografia com agulha, que examina músculos. Na radiculopatia, os potenciais sensitivos costumam permanecer normais porque a lesão está antes do gânglio sensitivo. Alterações em músculos do mesmo miótomo, mas de nervos diferentes, ajudam a localizar a raiz.^[33]

Desnervação são sinais elétricos de que o músculo perdeu parte de sua entrada nervosa. Eles podem ainda não aparecer no início do quadro; por isso, uma eletroneuromiografia muito precoce, ou normal em sintomas apenas sensitivos, não exclui radiculopatia. Mesmo quando o exame inclui músculos do mesmo miótomo ligados a nervos diferentes e ao menos um músculo paravertebral, sua sensibilidade para radiculopatia é moderada, isto é, o exame pode não detectar parte dos casos. A especificidade é alta: um padrão consistente é um achado confiável.^[33]

O ultrassom neuromuscular mostra calibre, continuidade, mobilidade e estruturas ao redor de nervos superficiais. No túnel do carpo, pode confirmar aumento do mediano e identificar cisto ou variação anatômica. Em certos contextos, seu desempenho diagnóstico é semelhante ao da eletroneuromiografia, mas os dois exames respondem a perguntas diferentes: o ultrassom mostra anatomia, e a condução nervosa mede função.^[10]

A ressonância cervical é indicada quando há radiculopatia persistente ou progressiva, sinais de mielopatia, suspeita de infecção ou tumor, ou planejamento de procedimento. Ela mostra disco, forame e medula; o túnel do carpo se investiga no punho, com exame clínico, condução nervosa ou ultrassom. O exame pedido é o do nível anatômico que permanece em dúvida.^[3]

A ressonância do plexo, ou neurografia por ressonância, uma técnica que detalha o trajeto dos nervos, entra em trauma, massa, inflamação, radioterapia ou déficit que atravessa vários nervos. Ela é combinada ao exame eletrodiagnóstico, que define distribuição e gravidade funcional. A imagem do plexo responde a uma pergunta diferente da ressonância cervical.^[5]

Os exames de sangue são dirigidos ao padrão de polineuropatia ou a fatores de risco. Glicemia ou hemoglobina glicada, vitamina B12 com metabólitos quando necessário e eletroforese de proteínas com imunofixação estão entre os testes de maior rendimento para neuropatia distal simétrica. Função renal, tireoide, hemograma e outros exames entram conforme história, medicamentos e exame.^[14]

Tratamento

O tratamento segue o local da lesão. Medicamentos para dor podem reduzir a dor sem modificar uma compressão.^[16] Descomprimir uma raiz ou um nervo trata a causa mecânica, e cada localização tem seus próprios critérios para isso.

Tratamento da raiz cervical

Reabilitação

Na radiculopatia cervical sem déficit progressivo, a reabilitação pode combinar exercício de força, tração, tratamento articular e técnicas neurodinâmicas. A redução da dor tende a ser maior quando esses componentes são combinados, mas ainda não há um programa ou uma dose definidos para todos. A técnica neurodinâmica mobiliza o tecido neural em relação às estruturas vizinhas. Ela pode integrar o programa voltado à dor sem buscar alongamento máximo do nervo e sem aceitar piora sustentada como meta. A progressão acompanha dor, função e exame neurológico.^[32]

Na reavaliação, repito a medida da dor no braço e da função junto da força por miótomo e dos reflexos que usei na localização. Menos dor não mostra, sozinha, como está o déficit neurológico.^[32]

Medicamentos para dor

O medicamento depende do mecanismo da dor. Analgésicos e anti-inflamatórios podem reduzir a dor associada à radiculopatia, mas não recuperam força nem descomprimem o nervo. O benefício é pesado contra risco gastrointestinal, renal e cardiovascular, sedação e interações. Formigamento sem dor relevante não melhora necessariamente com aumento de analgésico.^[24]

Injeção epidural cervical

A injeção epidural cervical de corticoide pode ser considerada para dor radicular persistente com alvo compatível. Formigamento de origem incerta e mielopatia ficam fora dessa indicação. O benefício para dor e incapacidade radiculares é limitado e aparece principalmente no curto prazo.^[19]

A segurança da epidural depende de seleção, revisão de contraindicações, orientação por imagem e profissional treinado para reconhecer complicações. A conversa antes do procedimento inclui sangramento, infecção e eventos neurológicos raros, porém graves. Antes de qualquer nova aplicação, reviso dor, função, exame neurológico e eventos adversos.^[34]

Cirurgia da coluna cervical

Na radiculopatia cervical, a cirurgia trata uma compressão de raiz que corresponde ao quadro clínico. A causa da compressão pesa na decisão: com hérnia de disco, o ganho funcional em um ano favoreceu a cirurgia; com espondilose, o desgaste degenerativo de discos e articulações, essa vantagem não apareceu.^[18]

Tratamento do túnel do carpo

Tala noturna e ajuste de tarefas

No túnel do carpo leve ou intermitente, a tala noturna mantém o punho próximo da posição neutra e reduz a flexão durante o sono. Ajustar pega, força e posição da ferramenta pode reduzir a provocação. Exercícios e terapia manual têm benefício variável e não revertem perda axonal avançada. Com dormência constante ou fraqueza tenar, a margem para tentativas prolongadas fica menor.^[7]

No retorno, pergunto pela frequência dos episódios noturnos, pelo território dormente, pela pinça, pelo sono e pelas tarefas em que objetos caíam. Dor menor com dormência constante ou fraqueza tenar progressiva não conta como resposta suficiente.^[9]

Infiltração com corticoide

A injeção de corticoide no túnel do carpo pode aliviar os sintomas no curto prazo, sem melhora duradoura demonstrada. O objetivo, portanto, é alívio temporário. Ausência de benefício relevante, retorno rápido dos sintomas ou progressão de fraqueza encerra a repetição e leva à reavaliação do diagnóstico e da indicação de descompressão.^[7]

Liberação cirúrgica

A liberação do túnel do carpo trata a compressão confirmada do mediano. Dormência constante, fraqueza ou atrofia tenar, dano relevante na eletroneuromiografia e persistência apesar do cuidado não cirúrgico aumentam o peso da avaliação cirúrgica.^[7]

O resultado da eletroneuromiografia é lido junto com sintomas, função e exame. No seguimento, repito os achados que sustentaram a localização inicial para verificar se o tratamento produziu a mudança prevista no território do mediano.^[8]

Tratamento do nervo ulnar

Proteção do cotovelo

Na neuropatia ulnar leve, reduzir a pressão direta sobre o cotovelo e a flexão mantida trata o mecanismo que provoca os sintomas. Uma proteção ou tala noturna pode limitar a flexão durante o sono, embora o benefício ainda seja incerto. Por isso acompanho a tentativa por marcadores: menos episódios, sono melhor, sensibilidade estável e ausência de progressão da fraqueza.^[12]

Infiltração no cotovelo

O efeito do corticoide injetado ao redor do nervo ulnar no cotovelo é incerto. Se usado em quadro leve ou moderado, o alvo é melhora funcional e dos sintomas em três meses. Ausência de resposta, progressão motora ou efeito adverso local encerra a tentativa e exige nova decisão.^[35]

Cirurgia do cotovelo

Na neuropatia ulnar, fraqueza, atrofia, dano axonal, compressão estrutural ou progressão apesar de cuidado conservador bem definido justificam avaliação cirúrgica. A subluxação, quando o nervo desliza para fora de sua posição no cotovelo, também muda o planejamento.^[11]

A descompressão simples libera o nervo no local; a transposição move o ulnar para uma nova posição à frente do cotovelo, sob a pele ou sob o músculo. O resultado funcional foi pouco diferente entre as técnicas.^[35]

Em qualquer dessas opções, a reavaliação compara função da mão, sensibilidade, força entre os dedos e, quando indicado, condução e calibre do nervo. Sentir-se melhor conta, mas sozinho não demonstra recuperação das fibras do nervo.^[35]

Outros nervos e plexo

Nervo radial

Na neuropatia radial, o nível e a causa definem o cuidado. Retirar a pressão externa, preservar o movimento e usar órtese para manter punho e dedos em posição funcional podem acompanhar lesões em recuperação. Fraqueza importante, trauma, massa ou ausência de recuperação objetiva encurtam o caminho para imagem, eletrodiagnóstico e avaliação cirúrgica.^[28]

Mediano proximal

Na neuropatia proximal do mediano, o primeiro passo é retirar a compressão ou tratar a causa estrutural. Proteção da pinça e da flexão, manutenção do movimento e medidas seriadas de força acompanham a recuperação. Lesão após procedimento, massa, trauma ou déficit motor persistente justificam avaliação especializada precoce.^[31]

Plexo braquial

Na plexopatia, o programa é construído a partir do músculo e do nervo atingidos. As articulações são mantidas móveis enquanto a força retorna; músculos desnervados não devem receber carga que produza fadiga prolongada. O plano acompanha a reinervação, o retorno da entrada nervosa ao músculo, e pode usar órtese para proteger punho ou mão até existir recuperação útil.^[6]

Desfiladeiro torácico

No desfiladeiro torácico neurogênico, o cuidado conservador é a primeira linha e trabalha tolerância às tarefas, controle escapular e posições provocadoras. Atrofia ou fraqueza substancial antecipa a avaliação cirúrgica. Os padrões venoso e arterial seguem avaliação vascular, com conduta própria.^[29]

Polineuropatia e mielopatia

Causa e reabilitação

Na polineuropatia, a causa encontrada nos exames de sangue e na história é tratada diretamente, porque exercício não repõe vitamina B12 nem corrige a toxicidade de um medicamento. Enquanto a causa é investigada, a reabilitação trabalha equilíbrio, força, destreza e segurança funcional. Quando a sensibilidade está reduzida, inspecionar a pele e ajustar tarefas previne lesões que o paciente pode não perceber. A meta depende do déficit medido.^[15]

Medicamentos para dor neuropática

A dor neuropática da polineuropatia pode responder a antidepressivos tricíclicos, inibidores de recaptação de serotonina e noradrenalina, gabapentinoides ou bloqueadores de canal de sódio. A escolha considera sono, humor, pressão, ritmo cardíaco, rim, edema, quedas e outros medicamentos. Se uma classe falha, prefiro testar outra a somar sedativos automaticamente.

Essas medicações foram estudadas mais diretamente na neuropatia diabética dolorosa; em dormência isolada e em dor de raiz, plexo ou nervo focal, o apoio é menos direto, e elas podem reduzir dor sem modificar uma compressão. No acompanhamento, meço dor, sono, tarefa funcional e efeitos adversos.^[16]

Mielopatia cervical

Na mielopatia cervical, a decisão cirúrgica segue outra lógica: doença moderada, grave ou progressiva pede avaliação cirúrgica para interromper a deterioração da medula. Os resultados da cirurgia para radiculopatia não servem para prever o resultado na mielopatia.^[4]

Duas compressões ao mesmo tempo

Duas lesões ao longo do mesmo trajeto neural, como radiculopatia cervical e túnel do carpo, podem coexistir (em inglês, “double crush”), especialmente em pessoas com fatores sistêmicos. Ainda é incerto se uma compressão torna o nervo mais vulnerável à outra.^[20]

Radiculopatia cervical e compressão do mediano ou do ulnar aparecem associadas, mas essa associação não diz qual lesão produz cada sintoma em um paciente. Por isso, o exame e a eletroneuromiografia precisam demonstrar cada nível com critérios próprios antes de planejar dois tratamentos.^[21]

Quando há duas lesões, o alvo inicial é definido por gravidade, déficit, risco de progressão e correspondência com a queixa principal. Uma injeção ou cirurgia no punho pode melhorar o território do mediano e deixar inalterados a dor cervical ou o déficit ulnar. Explico antes quais sintomas pertencem a cada hipótese, para que uma melhora parcial não seja lida como falha total.^[20]

Reavaliação

Em cada localização, a reavaliação usa os mesmos dados que sustentaram o diagnóstico: território, força, reflexos, circulação e os exames já realizados. Quando a resposta foge do previsto, reviso localização, coexistência de lesões, gravidade e causa sistêmica. Formigamento que muda de território, aparece nos pés, se torna bilateral ou surge com perda de equilíbrio amplia a investigação antes de manter o mesmo tratamento local.^[15]