Neuralgia pós-herpética: sintomas e tratamento

O que é a neuralgia

Neuralgia pós-herpética, ou NPH, é a dor neuropática que continua no mesmo território da pele atingido pelo herpes-zóster, o cobreiro. Ela pode queimar, dar choques, pontadas ou doer com o simples roçar da roupa, fenômeno chamado alodinia.²

Enquanto ainda existem bolhas, crostas recentes ou inflamação, a dor pertence ao episódio agudo e o cuidado é o do zóster; quando a dor continua depois que a pele fechou, a hipótese passa a ser NPH e o tratamento é escolhido pelo padrão atual da dor.³ Não existe um prazo único para dar esse nome: há estudos que contam a partir de 30 dias, outros a partir de 90 ou de cerca de 120 dias. Na consulta, o que orienta é o estado da pele hoje.¹

Com a pele cicatrizada, essa dor é cuidada em consulta eletiva. O que muda a urgência são sinais ligados a lesões ativas, ao olho, ao rosto ou a uma fraqueza nova, reunidos no quadro de alerta mais abaixo. Na avaliação, confirmo se a dor segue a faixa do zóster antigo e procuro uma segunda causa quando o desenho não fecha, porque é isso que define por onde o tratamento começa.

Como o nervo fica doloroso

O vírus varicela-zóster reativado inflama o gânglio da raiz dorsal, um agrupamento de células sensitivas junto à coluna, além das fibras do nervo e das terminações na pele daquele segmento. Depois da erupção, parte dessas fibras pode continuar lesionada, e a pele pode ficar com menos terminações nervosas.

As fibras que sobrevivem disparam de modo irregular, enquanto circuitos da medula passam a responder com mais intensidade, o que se chama sensibilização central. Essa combinação é um modelo plausível para a persistência da dor, mas a intensidade da dor sozinha não revela o mecanismo que predomina em cada pessoa.⁴

Alodinia é dor provocada por um contato que normalmente não doeria, como o toque da roupa ou do lençol. Hiperalgesia é uma resposta exagerada a um estímulo que já seria doloroso, como uma picada. No exame, eu separo essas duas respostas: a diferença mostra que tipo de sensibilidade aumentou, permite acompanhar sua mudança com o tratamento e confirma se o padrão continua coerente com a área atingida.⁵

Dor e dormência podem coexistir porque a lesão não atinge todas as fibras da mesma maneira. A mesma faixa pode reunir perda de sensibilidade, sensibilidade aumentada e ardor ou coceira sem nenhum estímulo.² Essa mistura no mesmo dermátomo, o território de pele ligado a uma raiz nervosa da coluna, é coerente com a lesão parcial das fibras e não cabe numa única nota de intensidade. Por isso, eu desenho os limites do território e registro o efeito da dor sobre vestir-se, apoiar o corpo, caminhar, trabalhar e dormir sem ser acordado.⁶

Diagnóstico clínico

O diagnóstico começa pela sequência dos fatos: onde apareceram as vesículas, de que lado do corpo, quando a pele cicatrizou e onde a dor ficou. Se a consulta acontece meses depois, fotografias do episódio são úteis. Comparo o território atual com o dermátomo provável do zóster e examino a pele em busca de crostas, vesículas, secreção, calor, mudança de cor e cicatriz. O diagnóstico se apoia na concordância entre o episódio, a anatomia e o sintoma.

No mapa sensitivo, comparo os dois lados com toque leve, estímulo pontual e, quando faz sentido, temperatura, e anoto os limites da alodinia, da hiperalgesia, da hipoestesia (sensibilidade diminuída) e da coceira. Alterações de sensibilidade, para mais ou para menos, que seguem a faixa de um nervo ou dermátomo reforçam a origem neuropática. A falta de um único sinal não apaga uma história bem documentada de zóster naquele dermátomo.⁶

O herpes-zóster típico ocupa um ou dois dermátomos de um lado do corpo e costuma respeitar a linha média. Dor dos dois lados, simétrica, que muda de lugar ou que fica longe da erupção antiga pede outra explicação.³

Diagnósticos semelhantes

Zóster ativo ou recorrente e infecção bacteriana da pele ficam separados da NPH estabelecida porque envolvem pele em atividade e têm tratamento próprio; os sinais que apontam para essas situações estão no quadro de alerta. Vesículas novas agrupadas mudam a hipótese para zóster ativo.³ Uma cicatriz estável favorece NPH, mas a aparência pode ser incompleta e uma infecção pode se sobrepor à faixa antiga, então quem decide é o conjunto dos achados.⁷

Radiculopatia é a dor ou alteração neurológica causada por uma raiz nervosa da coluna afetada. Ela pode ocupar regiões vizinhas à faixa do zóster e coexistir com a NPH. A dor radicular acompanha o trajeto da raiz e pode vir com perda de força, alteração de reflexo ou dor provocada por movimentos da coluna. O episódio de pele anterior torna a NPH plausível, mas uma segunda distribuição anatômica impede atribuir toda a dor à mesma causa. Nesses casos, separo quanto do quadro segue a antiga faixa de pele e quanto pede outra explicação, com medidas próprias para cada componente.⁶

Entre as outras causas de dor neuropática, a polineuropatia atinge vários nervos, com distribuição mais ampla, muitas vezes nas extremidades e dos dois lados; a mononeuropatia atinge um nervo só. A dor muscular ou articular varia mais com movimento, carga ou palpação profunda do que com o toque leve na pele. Todas podem coexistir com NPH. Quando uma única hipótese não explica toda a área e todas as atividades que doem, mantenho mais de uma causa no plano e acompanho cada uma separadamente, como na tabela abaixo.

Zóster sine herpete é a reativação do vírus sem erupção visível. Dor numa faixa do corpo, sozinha, não basta para esse diagnóstico. O que se sabe vem sobretudo de relatos e séries pequenas de casos, e a recomendação é procurar sinal de reativação por PCR, teste molecular que detecta material genético do vírus, ou pela resposta de anticorpos no contexto e no momento adequados. Como o rendimento desses exames varia com a amostra e o tempo, um resultado negativo também não encerra a dúvida. Reservo esse rótulo para quadros em que o contexto o sustenta.⁸

Quando pedir exames

Quando há vesícula ou crosta atípica e confirmar o vírus muda a conduta, o exame mais útil é o PCR do conteúdo ou da base da lesão. A sorologia, que mede anticorpos no sangue, distingue mal uma exposição antiga de uma reativação e ajuda pouco a confirmar zóster. Com a pele cicatrizada e sem erupção nova, não há material para colher. O exame do vírus responde se há infecção ativa; ele não mede a lesão do nervo que mantém a dor crônica.⁹

Quando a dor é de um lado só, coincide com o zóster anterior e o exame sensitivo é compatível, o diagnóstico é clínico. Outros exames ficam reservados para uma dúvida específica sobre outra lesão ou doença, e só os peço quando o resultado pode confirmar ou afastar essa hipótese e mudar a decisão seguinte.⁶

Risco e evolução

Idade avançada é o fator de risco mais consistente para a dor persistir depois do zóster, e o risco sobe a cada década de vida. Dor antes da erupção, dor aguda intensa, erupção intensa e acometimento do olho também se associaram a risco maior. Esses fatores justificam acompanhar a pessoa de perto durante e depois do episódio, mas não permitem prever se ela terá NPH.¹⁰

A evolução varia: algumas pessoas melhoram aos poucos ao longo de meses; outras mantêm sintomas por anos, com fases de mais e de menos dor. Por isso acompanho a tendência da área, do contato tolerado e da função, e a decisão de manter ou mudar o tratamento fica para a reavaliação, que pesa benefício funcional e efeitos adversos.¹¹

Sinais de alerta urgentes

Escolha do tratamento

Para dor neuropática em geral, os medicamentos orais de primeira linha são gabapentina, pregabalina, antidepressivos tricíclicos e antidepressivos que inibem a recaptação de serotonina e noradrenalina, como a duloxetina. Lidocaína em adesivo costuma vir depois; como a lidocaína age na pele, com segurança local, ela pode entrar cedo em pessoa frágil com dor superficial e localizada. Essa ordem vale para a dor neuropática como um todo, e a prova de eficácia na NPH varia entre as classes.¹⁸

Tratamento na pele ou por via oral

Dor concentrada numa área pequena de pele cicatrizada pode favorecer uma opção aplicada na pele, sobretudo quando sedação ou interações dificultam o uso de comprimidos. Dor extensa, profunda ou que interrompe muito o sono pode exigir um medicamento oral. Na escolha também pesam a função dos rins, o risco de queda, a memória e as outras doenças. Acompanho a resposta pela dor ao contato, pelo sono e pela capacidade de vestir-se ou usar a região afetada.

Antes de começar, registro a intensidade, a área, o contato tolerado e uma atividade que você quer recuperar, como vestir uma camiseta ou encostar no lençol. Na revisão, o benefício precisa superar a carga de efeitos adversos e aparecer na função, além da nota de dor.¹⁹ Se ainda há lesões ativas, a prioridade é o cuidado do herpes-zóster e a decisão sobre antiviral: o antiviral age sobre a fase infecciosa aguda, e a neuralgia já instalada depois da cicatrização tem outro tratamento.³

Lidocaína na pele

Lidocaína em adesivo

O adesivo de lidocaína reduz a condução dos impulsos elétricos nas fibras da área sem bloquear toda a sensibilidade. Ele serve à pessoa com alodinia superficial e localizada, sobretudo quando comprimidos trazem sedação, interações ou risco de queda. Os estudos com lidocaína na pele são pequenos e não permitem dizer quanto ela alivia na NPH nem em quanto tempo.²⁰ Por isso, julgo o resultado na reavaliação, pelo contato que a pele passa a tolerar enquanto o adesivo está em uso.

O adesivo só vai sobre pele íntegra e cicatrizada. Inflamação, ferida, calor externo, área excessiva ou tempo de uso acima do previsto aumentam a absorção e o risco. Doença grave do fígado aumenta o risco de concentrações tóxicas de lidocaína, e o uso simultâneo de medicamentos ou substâncias oxidantes aumenta o risco de metemoglobinemia, alteração rara que reduz o transporte de oxigênio no sangue. Formulação, quantidade e tempo de uso seguem a bula brasileira do produto e a prescrição. Se houver irritação ou ardor durante a aplicação, o adesivo é retirado e a pele é reavaliada antes de reaplicar.²¹

Resposta na pele

Como a mesma área pode doer ao toque e ter sensibilidade reduzida, acompanho o contato tolerado e o estado da pele. A lidocaína busca aliviar a área enquanto está em uso. Irritação intensa ou lesão na pele pedem revisão antes de continuar.

Gabapentina e pregabalina

Gabapentina

A gabapentina entra quando a dor é mais extensa ou espontânea e o perfil clínico permite um medicamento oral. Nos estudos em NPH, com acompanhamento de 4 a 12 semanas, cerca de uma em cada três pessoas teve alívio importante, contra cerca de uma em cada seis com placebo, o comprimido sem substância ativa: uma pessoa a mais a cada sete tratadas. A maioria não chega a esse grau de alívio.²²

O alvo da gabapentina é uma parte dos canais de cálcio dos nervos, e não se sabe exatamente como isso produz alívio. Tontura, sonolência, inchaço e alteração da marcha são frequentes e podem causar quedas, sobretudo em pessoas idosas ou frágeis. Como a eliminação é pelos rins, a função renal muda a prescrição. Opioides, sedativos e doença respiratória aumentam a preocupação com depressão da respiração. A retirada é gradual e orientada pela prescrição. Na reavaliação, desequilíbrio, confusão e perda de autonomia pesam junto com a dor.²³

Pregabalina

A pregabalina age no mesmo alvo e é outra opção oral. Em estudos de 2 a 16 semanas, três a quatro em cada dez pessoas com NPH tiveram redução de pelo menos metade da dor, contra uma a duas em cada dez com placebo, conforme a dose avaliada. A maioria também não alcança esse grau de resposta.²⁴

Ela pode causar tontura, sonolência, inchaço, ganho de peso, visão borrada e dificuldade de concentração. Também exige ajuste pela função dos rins, retirada gradual e cautela com outros remédios que dão sono, como calmantes, remédios para dormir e opioides, e com álcool; angioedema (inchaço súbito de rosto, boca ou língua) e depressão respiratória estão entre os riscos graves, com a conduta descrita no quadro de alerta.²⁵ Se a gabapentina ou a pregabalina não trouxer ganho funcional ou causar um efeito que limite a rotina, troco para outra classe apropriada, e a sequência depende das contraindicações e das interações.¹⁹

Tricíclicos e duloxetina

Os tricíclicos, como a amitriptilina, e a duloxetina também são de primeira linha, mas a prova na NPH não é igual para cada remédio, e a escolha passa pelo coração, pela idade e pelos outros medicamentos em uso.¹⁸

Amitriptilina e outros tricíclicos

Antes de um tricíclico, reviso arritmias e doença de condução do coração, porque a bula registra prolongamento da condução e arritmias.²⁸ Em pessoas idosas, o efeito anticolinérgico, que seca e desacelera várias funções do corpo, pode piorar boca seca, intestino preso, retenção urinária, confusão e visão borrada, e a sedação com queda de pressão ao se levantar aumenta o risco de queda.²⁷

Nos estudos de amitriptilina, cerca de metade das pessoas teve algum efeito adverso, contra cerca de um terço com placebo, e não há como dizer quanto ela alivia na NPH nem em quanto tempo.²⁶ Um tricíclico ainda pode ser candidato, mas exige revisão cardíaca e funcional e não deve ser automático em pessoa frágil.

Duloxetina

A duloxetina pode ser escolhida quando o perfil clínico favorece esse grupo de antidepressivos. Não há estimativa confiável de quanto ela alivia na NPH nem em quanto tempo; a resposta é julgada na reavaliação.¹⁸ Exige atenção à queda de pressão ao levantar, às quedas e aos sintomas de retirada.

Associada a outros medicamentos que aumentam a serotonina, inclusive o tramadol, aumenta o risco de síndrome serotoninérgica, uma reação por excesso de serotonina. Doença do fígado, consumo elevado de álcool e disfunção grave dos rins podem afastar seu uso. Na reavaliação, pergunto se a função mudou e se surgiram náusea, agitação, suor excessivo, tremor, tontura ou piora clínica relevante.²⁹

Combinações e opioides

Combinação de medicamentos

Somar duas classes não garante benefício adicional, e a evidência sobre combinações em dor neuropática é inconclusiva.¹⁸ Em pessoas com neuropatia diabética dolorosa, pregabalina com duloxetina não teve vantagem clara sobre a dose maior de um só remédio, e esse resultado não foi medido na NPH.³⁰ Na NPH, discuto combinação apenas depois de um benefício parcial, quando aumentar a dose de uma classe traz mais efeitos adversos. Acompanho interações, função e ganho adicional, e o componente que só acrescenta risco sai do plano.

Opioides e tramadol

Opioides fortes são uma opção tardia para dor neuropática, usada só com acompanhamento próximo de benefício, tolerância, dependência e riscos; para NPH, não há estimativa confiável de quanto aliviam nem em quanto tempo.¹⁸ Tramadol ou morfina de uso contínuo não devem ser iniciados fora do acompanhamento especializado em dor; nesse contexto, o tramadol serve no máximo como resgate pontual numa crise aguda.¹⁹

Mesmo no acompanhamento especializado, na NPH persistente a posição é restritiva: uma exceção exige decisão especializada individual, objetivo funcional e monitoramento rigoroso, e termina se não houver ganho de função ou se surgir dano, com volta às opções mais seguras.

Contato com a pele

Roupa e atrito

Com a pele cicatrizada, tecido macio, roupa folgada, costuras afastadas da faixa dolorosa e uma camada lisa entre a pele e o encosto podem reduzir o atrito desnecessário. Essas medidas permitem vestir-se, sentar ou caminhar com menos disparos de dor, sem tratar a lesão do nervo. Começo pela função que está bloqueada e pelo tipo de contato que a interrompe.³¹

Dessensibilização graduada

Na dessensibilização graduada, a área recebe um contato breve e previsível, começando por uma textura tolerável e avançando só quando a reação volta ao nível de antes. A prática vem da reabilitação da alodinia e não tem ensaios robustos próprios na NPH. Só cabe em pele íntegra, sem inflamação nova, com regra clara para avançar, manter ou recuar. Dor intensa que persiste depois do estímulo, alteração na pele ou perda de função indicam reduzir a exposição e rever a estratégia.³²

Procedimentos

Quando considerar bloqueio ou estimulação

Bloqueios e estimulação entram em discussão quando a dor continua intensa apesar de tentativas adequadas com medicamentos e tratamento na pele, ou quando os efeitos adversos impedem continuar. Antes, reconfirmo a área nervosa afetada e afasto lesões novas de herpes-zóster. O objetivo do procedimento é recuperar uma atividade limitada, como tolerar a roupa sobre o tórax ou dormir, acompanhando quanto dura o efeito e as possíveis complicações.

Entre esses procedimentos, a radiofrequência pulsada é a que tem a recomendação mais firme, ainda que apoiada em estudos de baixa qualidade; o bloqueio epidural é decidido caso a caso, e a estimulação medular temporária fica para quem continua com dor depois que bloqueios ou radiofrequência não bastaram.³³

Estimulação elétrica percutânea

Na estimulação elétrica nervosa percutânea (PENS), agulhas-eletrodo temporárias ficam próximas de um nervo ou do dermátomo doloroso. Ela é diferente da eletroacupuntura e da estimulação elétrica com eletrodos colados sobre a pele (TENS), e também de um eletrodo implantado. Pode ser discutida em dor neuropática que não melhorou com outros tratamentos, por equipe especializada, com objetivo funcional e reavaliação. Os exemplos de eficácia que sustentam a técnica não são de NPH; por isso, a indicação parte do dermátomo doloroso e do que já foi tentado.³⁸

Bloqueio epidural

O bloqueio epidural é feito com guia de imagem, em aplicação única ou contínua por cateter, com acessos e níveis diferentes. Na NPH, o benefício é incerto e pouco estudado. O procedimento exige equipe treinada, estrutura de segurança adequada e consentimento depois de discutir benefício incerto e riscos como infecção, sangramento e lesão neural. A repetição depende de ganho diante da meta definida e da ausência de complicação.³³

Radiofrequência pulsada

A radiofrequência pulsada aplica pulsos à estrutura nervosa-alvo, guiada por radioscopia (raio X em tempo real) ou ultrassom, somada ao tratamento com medicamentos, na dor que não melhorou com os tratamentos anteriores. O efeito é julgado pela meta definida antes do procedimento. Sangramento, infecção, hematoma e lesão neural entram na conversa, e o pneumotórax, entrada de ar entre o pulmão e a parede do tórax, preocupa sobretudo quando o alvo e o acesso são torácicos. Sem melhora de dor e função, ou com dano, o tratamento é interrompido.³³

Estimulação medular temporária

Na estimulação medular temporária, eletrodos ficam no espaço epidural por uma a duas semanas, em hospital; os dados disponíveis são desse uso temporário e não de implante definitivo.³³ Comparada com a radiofrequência pulsada, teve melhores resultados de dor e sono, sem diferença clara no número de pessoas que ficaram sem dor, com custo maior e com a infecção como preocupação de segurança; os parâmetros de estimulação e os alvos variaram entre os estudos.³⁴ Sangramento e deslocamento do eletrodo também são riscos. Sem ganho clínico, os eletrodos são retirados, e não há passagem automática para um dispositivo permanente.³³

Antiviral e vacina

No herpes-zóster ativo, o antiviral tem mais efeito quando começa cedo, em geral nas primeiras 72 horas: acelera a resolução das lesões, reduz vesículas novas e a eliminação do vírus e diminui a dor aguda.³

Esse benefício na fase aguda não se traduziu em prevenção comprovada da neuralgia. Em adultos tratados cedo, em sua maioria com imunidade normal, os estudos com aciclovir não mostraram prevenção da NPH aos quatro ou seis meses.³⁵

A vacina recombinante reduz a ocorrência de novos episódios de herpes-zóster e de suas complicações em pessoas elegíveis. Ela não alivia a neuralgia atual e deve esperar o fim de um episódio agudo de zóster.³⁶ Em janeiro de 2026, o Ministério da Saúde decidiu não incorporar essa vacina ao Sistema Único de Saúde (SUS) para os grupos avaliados: pessoas com 80 anos ou mais e pessoas com o sistema imunológico comprometido a partir de 18 anos. Quem já teve zóster pode discutir a prevenção de novos episódios conforme a indicação individual.³⁷

Reavaliação

Na reavaliação, comparo com como estava antes: dor, área, contato tolerado, sono interrompido pela dor e a atividade escolhida como meta. Tontura, queda, inchaço, confusão, alteração de pressão e reação na pele entram no mesmo balanço. O prazo segue a modalidade e o ajuste prescrito. Considero que houve benefício quando a atividade escolhida melhora com efeitos toleráveis.¹⁹

Fora dos sinais de alerta, duas situações pedem reavaliação eletiva: a dor perde aos poucos a relação com a antiga faixa do zóster, ou um tratamento bem conduzido não muda contato, função ou sono no prazo combinado. Na primeira, reviso o diagnóstico; na segunda, comparo benefício e efeitos adversos antes de decidir a estratégia seguinte.⁶