DTM e dor na mandíbula: diagnóstico e tratamento

DTM e dor na mandíbula

DTM, ou disfunção temporomandibular, é o nome de um grupo de problemas que atingem os músculos da mastigação, a articulação temporomandibular e as estruturas internas dessa articulação. Um dente inflamado, uma neuralgia, a glândula salivar, o ouvido, um trauma ou outra doença também podem doer na região da mandíbula.^[6]

No exame, eu procuro reproduzir a dor que o paciente reconhece: apertar os dentes, mastigar, abrir a boca ou palpar um músculo ou a articulação precisa trazer de volta a dor de sempre. Também meço a abertura e a função, identifico se o componente é muscular, articular, do disco ou degenerativo e procuro sinais que não combinam com DTM antes de indicar placa, infiltração ou qualquer procedimento irreversível.^[1]

O que é DTM

A articulação temporomandibular, ou ATM, fica logo à frente do ouvido. No início da abertura, a cabeça da mandíbula gira; depois, ela desliza para a frente. O temporal (músculo da têmpora), o masseter (músculo da bochecha) e outros músculos da mastigação controlam a força e a direção desse movimento.^[7] Uma pessoa pode ter mialgia, que é dor muscular reproduzida no exame, artralgia, que é dor da própria articulação, ou as duas no mesmo lado.^[1]

O disco articular é uma cartilagem firme que acompanha o movimento entre a mandíbula e o crânio. Ele pode se deslocar e produzir estalo. Quando o estalo não dói, a boca abre normalmente e não há travamento, o achado costuma ser apenas um ruído articular.^[6]

Músculo, articulação e disco

Na mialgia, a dor muda com a função da mandíbula e reaparece quando temporal ou masseter são palpados. A pressão precisa reproduzir a dor habitual, no mesmo local ou em uma área referida; uma sensibilidade leve que o paciente nunca tinha percebido não basta. Cansaço ao mastigar e dor ao apertar os dentes reforçam a origem muscular.^[1]

Na artralgia, a dor conhecida aparece sobre a ATM quando palpo a lateral da articulação ou quando o paciente abre a boca, move a mandíbula para o lado ou a projeta para a frente. A pessoa costuma apontar a região imediatamente à frente do ouvido. Dor profunda em repouso, inchaço ou perda rápida de abertura aumentam a necessidade de procurar inflamação, trauma ou dano estrutural.^[1]

Deslocamento do disco, artrose da ATM e subluxação, em que a mandíbula passa do limite ao abrir e tem dificuldade para voltar, são diagnósticos diferentes dentro da articulação. A posição do disco na ressonância não prova que ele seja a origem da dor: inflamação da membrana articular, impacto da cápsula e sobrecarga óssea também geram sintomas.^[1] O alvo do tratamento combina o local da dor, a reprodução no exame, o movimento e a imagem quando ela muda a decisão.^[19]

Estalo, travamento e mordida

Um estalo repetível na abertura e no fechamento é compatível com deslocamento do disco com redução: o disco sai da posição em repouso e volta durante o movimento. O exame clínico reconhece parte desses casos, mas deixa passar muitos deslocamentos que a ressonância mostra. O som recebe tratamento apenas quando acompanha dor, travamento ou perda de função.^[1]

No deslocamento do disco sem redução com limitação, a boca trava fechada e a abertura com ajuda do examinador fica abaixo de 40 mm nos critérios diagnósticos usados para DTM. Esse número vem da medida feita no exame; ele não serve como autoteste nem como valor de normalidade para todas as pessoas.^[1] Dor muscular intensa, artrose, trauma e infecção também reduzem a abertura. A direção do desvio, a elasticidade no fim do movimento e a história do travamento separam essas possibilidades.^[7]

Uma mordida que mudou recentemente, depois de trauma, pode indicar fratura ou deslocamento. Com inchaço, febre ou dor de dente, levanta a hipótese de infecção. Com limitação progressiva, pode acompanhar alteração óssea ou massa. Uma oclusão antiga e estável tem outro peso. A data da mudança e o que aconteceu no mesmo período direcionam a investigação.^[3]

Sensação de ouvido tampado, dor de cabeça ou dor no pescoço aparecem em pessoas com DTM, mas a proximidade anatômica não prova a origem. A relação fica mais forte quando mastigar ou mover a mandíbula reproduz o sintoma e o exame encontra o mesmo padrão. Perda auditiva, secreção, vertigem verdadeira ou déficit neurológico pedem outra linha de investigação.^[7]

Exame clínico

O exame decide se a dor vem do músculo, da articulação, do disco ou de fora da DTM, e quanto ela limita abrir a boca, mastigar e falar.

História e função

Na consulta de avaliação, começo pedindo que o paciente aponte a dor com um dedo e descreva como ela se comporta. Mastigar alimentos mais firmes, falar por muito tempo, bocejar, apertar os dentes ou mover a mandíbula para um lado muda a dor conhecida? Procuro uma relação reproduzível entre função e sintoma, com início, duração, lado e episódios de travamento descritos de forma concreta.^[1]

Palpação

Palpo temporal e masseter em regiões padronizadas. Depois de cada pressão, o paciente diz se doeu e se aquela é a sua dor. Dor que se espalha para a têmpora, os dentes ou o ouvido durante a palpação também é anotada, porque uma dor muscular referida muda a explicação do mapa da dor.^[1]

A ATM é palpada à frente do ouvido com a boca em repouso e durante os movimentos. Repito abertura, movimento lateral e projeção da mandíbula para ver se produzem a dor conhecida. Estalos, crepitação (um ruído áspero, como de areia) e desvio são anotados e ganham peso diagnóstico junto com dor e função.^[1]

Movimento

Meço a abertura em milímetros, primeiro sem ajuda e depois com pressão suave da minha mão. Também meço os movimentos para cada lado e para a frente. Uma limitação rígida sugere um mecanismo diferente de uma abertura que aumenta bastante com ajuda. Desvio, ressalto e travamento durante a manobra acrescentam informação sobre o disco e a articulação.^[19]

Dentes, ouvido, pescoço e nervos

Examino dentes e gengivas em busca de cárie, fratura, infecção, dor à percussão e doença periodontal, que atinge a gengiva e o osso que sustenta o dente. O exame inclui a mucosa da boca, a mordida atual, o ouvido, o pescoço e os nervos cranianos. Essa extensão é necessária porque dor de dente, de ouvido, do pescoço ou de nervo pode ser sentida na mandíbula e coexistir com sensibilidade muscular.^[7]

Quando palpação e movimento não reproduzem a dor habitual, o diagnóstico de DTM dolorosa perde força e reabro a lista de outras causas. Quando reproduzem dor muscular e articular no mesmo lado, os dois diagnósticos podem coexistir. Nesse caso, trato os componentes confirmados separadamente e escolho uma medida de seguimento para cada um, como mastigação, abertura e frequência de travamento.^[1]

Impacto da dor

Os critérios diagnósticos de DTM incluem também questionários sobre intensidade da dor, incapacidade, limitação para mastigar e falar, sofrimento psicológico, hábito de apertar os dentes e distribuição da dor pelo corpo. Incapacidade alta, dor espalhada pelo corpo ou sofrimento importante pioram o prognóstico e pedem um plano mais amplo, mantendo o diagnóstico muscular ou articular encontrado no exame físico.^[1]

Outras causas de dor facial

A dor de dente tende a se concentrar em um dente ou na gengiva e pode piorar com frio, calor, doce ou mordida. Percussão do dente, teste de vitalidade da polpa (o tecido vivo dentro do dente) e exame da gengiva localizam uma fonte que o masseter ou a ATM não explicam.^[22]

Crises em choque, muito breves, de um lado da face e desencadeadas por toque leve, escovação, vento ou fala lembram neuralgia do trigêmeo. A dor pode ocorrer perto da mandíbula, porém o padrão elétrico e os gatilhos na pele são diferentes da dor que cresce com a carga muscular. Exame neurológico e avaliação específica definem esse caminho.^[7]

Dor com aumento de volume à frente da orelha ou abaixo da mandíbula pode vir da parótida, a glândula salivar à frente da orelha, ou de outra glândula salivar. Piora ligada às refeições sugere obstrução da saída da saliva e diferencia esse padrão da dor provocada diretamente pela abertura ou pela palpação da ATM.^[24]

Na claudicação mandibular, a dor aparece depois de mastigar por algum tempo e melhora ao parar. Esse padrão de esforço sustentado é diferente da dor mecânica reproduzida logo ao palpar ou mover a ATM. Depois dos 50 anos, esse sinal pede avaliação médica urgente, por suspeita de arterite de células gigantes, uma inflamação de artérias da cabeça como as da têmpora.^[23]

Otite e outras doenças do ouvido podem causar dor próxima da ATM. Perda auditiva, secreção, vertigem verdadeira ou alteração ao examinar o canal auditivo apontam para uma causa no ouvido. Uma dor de ouvido com ouvido normal ainda exige correlação, porque dentes, garganta, nervos e a própria DTM podem referir dor para ali.^[7]

Dor reproduzida principalmente pelo movimento do pescoço pede exame cervical; alteração de sensibilidade ou assimetria de força pede exame neurológico. Uma dor de cabeça que mantém o mesmo padrão quando a mandíbula é palpada e movimentada segue a investigação das cefaleias.^[19]

Queimação, dormência, dor ao toque leve ou outra alteração de sensibilidade depois de trauma ou procedimento dentário sugere dor neuropática trigeminal pós-traumática. Dor diária em um dente ou no alvéolo, o encaixe do dente no osso, com exames clínico e radiográfico normais e sem causa identificada depois de excluídas as causas locais, entra na hipótese de dor dentoalveolar idiopática persistente.^[2]

Radiografia, tomografia e ressonância

Na mialgia típica, sem sinal de doença da articulação ou do osso, tomografia e ressonância ficam ligadas a uma pergunta sobre a estrutura da articulação ou ao planejamento de um procedimento.^[7] Quando os sintomas vêm da própria articulação, a orientação da cirurgia bucomaxilofacial é mais ampla: ela favorece imagem em todo distúrbio sintomático da ATM, e a radiografia panorâmica costuma ser a primeira avaliação ampla.^[19]

A radiografia panorâmica pode mudar o caminho quando revela foco dentário, fratura ou alteração óssea ampla. Uma panorâmica normal não exclui lesão fina da ATM nem informa a posição do disco. A tomografia computadorizada, convencional ou de feixe cônico, muda a conduta quando a dúvida está no osso, como fratura, erosão, osteófito (bico de osso) ou deformidade.

Ela não mostra bem a posição nem a integridade do disco. A ressonância fica reservada para uma dúvida sobre disco, derrame (acúmulo de líquido na articulação) ou outra estrutura mole que altere o tratamento. Um disco deslocado pode ser achado casual: a imagem precisa concordar com a dor, o exame e a limitação funcional.^[3]

O exame é útil quando seu resultado muda a reabilitação, a indicação de infiltração ou a seleção para cirurgia.^[3]

Tratamento na fase aguda

Na dor com poucos dias ou semanas, o tratamento segue o achado dominante. Irritação muscular, artralgia inflamatória, trauma, infecção dentária e travamento recente seguem rotas diferentes. As recomendações para dor crônica, definida como dor por três meses ou mais, não se aplicam diretamente à crise aguda.^[4]

Carga na mastigação

Quando alimentos firmes reproduzem a dor muscular ou articular, reduzir por um tempo a consistência da comida diminui a carga durante a fase irritável. É uma adaptação temporária, para o período em que mastigar piora a dor.^[7]

Medicamento na crise

O anti-inflamatório combina melhor com artralgia aguda ou piora inflamatória da articulação do que com estalo sem dor ou mialgia sem inflamação articular. A ciclobenzaprina, um relaxante muscular, tem uso curto e selecionado quando espasmo e dor muscular aguda dominam; disco e doença articular pedem outro alvo.^[8]

Travamento recente

Travamento fechado súbito, com perda importante de abertura, pede avaliação precoce; alongar com força pode irritar uma articulação inflamada ou traumatizada.^[19] No seguimento, registro a abertura, a capacidade de mastigar, falar e higienizar a boca e os novos episódios de travamento. Dor menor sem recuperação dessas tarefas é uma resposta incompleta.^[7]

Exercícios e fisioterapia

Na DTM crônica, exercício mandibular supervisionado, alongamento e mobilização assistida fazem parte do tratamento recomendado.^[4] A prescrição começa pelo diagnóstico e pela medida que está limitada. Dor muscular com abertura completa não recebe o mesmo programa de um travamento com bloqueio firme, e uma ATM inflamada não começa com a mesma carga de um músculo que perdeu resistência.

Os exercícios se agrupam em quatro tipos: excursão, que move a mandíbula para os lados e para a frente; alongamento, que trabalha a amplitude; resistência, que aplica carga leve contra a mão; e coordenação, que treina um trajeto de abertura controlado. Frequência, intensidade e duração são ajustadas ao exame, porque os programas estudados variam muito entre si.^[13]

Um estudo piloto com DTM usou a abertura da boca sustentada por dez segundos, com cinco repetições, quatro vezes ao dia, durante oito semanas. Esse é apenas o protocolo de um estudo, e a dose de cada pessoa pode ser diferente. Com travamento recente ou articulação inflamada, a abertura sustentada não deve ser feita sem exame.^[14]

Mialgia

Na mialgia, considero coordenação da abertura e resistência manual leve. Na coordenação, a pessoa abre a boca devagar, usando um espelho ou o toque dos dedos como referência para manter o trajeto estável.^[13]

Artralgia

Na artralgia, começo por movimento tolerado e mobilização. Carga e amplitude são definidas pela dor articular encontrada no exame, e o objetivo é recuperar abertura e mastigação sem aumentar a dor da articulação.^[4]

Estalo e travamento

Com estalo e abertura completa, o treino de coordenação busca um trajeto de abertura estável sem perseguir o estalo.^[13] Quando existe bloqueio firme, o foco passa a ser confirmar se há doença dentro da articulação e começar pela alternativa menos invasiva adequada.^[19]

Progressão da carga

Mudo uma variável de cada vez e reduzo a carga quando a dor ou a abertura pioram de forma persistente.^[13] A melhora é conferida na abertura, na mastigação e na fala, além da dor.

Terapia manual

A mobilização assistida e outras técnicas de terapia manual podem melhorar dor ou função em parte das pessoas com DTM crônica.^[5] Na DTM muscular, ela também pode ajudar a recuperar a abertura, e o ganho de cada pessoa é conferido na reavaliação.^[9] A liberação miofascial tem apoio mais fraco nos estudos e pode complementar a reabilitação.^[10]

Laser de baixa intensidade

Na DTM muscular, o laser de baixa intensidade, também chamado fotobiomodulação, pode aliviar a dor a curto prazo.^[9] Fica como opção complementar a exercício e terapia manual.

Dor crônica

Quando a dor da DTM dura três meses ou mais, ela passa a ser tratada como dor crônica. Mialgia, artralgia, disco, artrose e uma segunda dor facial continuam sendo separados, e a incapacidade, a evitação do movimento, a sobrecarga persistente e a resposta a tratamentos anteriores passam a orientar a escolha e a sequência do tratamento.^[4]

Terapia cognitivo-comportamental

A terapia cognitivo-comportamental, com ou sem biofeedback (registro da atividade muscular mostrado ao próprio paciente), está entre as opções mais bem apoiadas na dor crônica de DTM.^[4] Ela trabalha a evitação do movimento, a reação à dor, o hábito de apertar os dentes durante tarefas e a adesão à recuperação funcional. Não parte da ideia de que a dor seja imaginária: o objetivo é reduzir a incapacidade e melhorar o uso da mandíbula enquanto o componente muscular ou articular recebe tratamento próprio.^[5]

Pescoço e postura

Na dor crônica de DTM, podem ser oferecidos exercício postural supervisionado e manipulação, uma técnica manual feita pelo terapeuta, combinada com exercício postural.^[4] Quando o movimento do pescoço reproduz a dor, examino a coluna cervical.^[19]

Medicamentos

O medicamento apoia o plano e é escolhido pelo tipo de dor e pelo risco de cada pessoa. Anti-inflamatório pode ser considerado na artralgia aguda; relaxante muscular com efeito sedativo, no espasmo muscular agudo selecionado; remédio para dor neuropática exige outro diagnóstico. Para cada opção, defino duração, contraindicações e o resultado esperado.^[7]

Anti-inflamatórios

Na dor crônica, o anti-inflamatório pode ser combinado com terapia cognitivo-comportamental; usado sozinho, ele não serve como estratégia para todos.^[4] A resposta foi mais consistente quando a artralgia predominava do que em quadros musculares variados, o que ajuda a escolher o paciente.^[8] Antes de prescrever, avalio úlcera ou sangramento digestivo, doença renal, pressão e risco cardiovascular, uso de anticoagulantes e gestação, e reviso esses riscos a cada retorno; o remédio só continua quando o ganho funcional justifica a exposição.^[26]

Ciclobenzaprina

Na DTM, a ciclobenzaprina é usada fora da indicação da bula. Ela pode causar sonolência, boca seca e tontura, o que limita dirigir e trabalhos de risco. Pede cautela em idosos e em doença do fígado, e arritmia, glaucoma, retenção urinária, álcool, outros sedativos e alguns antidepressivos reduzem a segurança do uso. Sonolência que impede trabalho ou direção pode superar um alívio muscular discreto, e reviso esses efeitos e as interações a cada retorno.^[25]

Gabapentina, benzodiazepínicos e opioides

A gabapentina não é indicada de rotina na dor crônica de DTM. Uma dor neuropática confirmada é outro diagnóstico, com evidência própria, e a localização na mandíbula, sozinha, não justifica o remédio. Os benzodiazepínicos também não são recomendados, por benefício incerto e risco de sedação, dependência e interação, e a combinação de anti-inflamatório com opioide é firmemente desaconselhada. Sedação e analgesia inespecífica ainda dificultam saber se mastigação e abertura realmente melhoraram.^[4]

Placas oclusais

Antes de indicar uma placa, defino o objetivo e a medida de resposta. Aliviar a dor da DTM e proteger os dentes de quem aperta ou range são objetivos diferentes, e cada um é conferido de outro jeito.

Placa para dor

Para reduzir dor e melhorar função na DTM, o benefício da placa oclusal é muito incerto.^[18] Uma placa reversível pode ter um objetivo específico, mas não prova que a mandíbula precise ser reposicionada nem corrige a causa da dor.

Bruxismo e proteção dos dentes

A placa para bruxismo pode separar os dentes e reduzir o dano dentário causado por apertar ou ranger. É uma indicação odontológica distinta: proteger os dentes não demonstra que a placa trate a dor muscular ou articular da DTM.^[12]

Mudanças na mordida

Desgastar dentes, colocar coroas ou usar ortodontia para mudar a mordida não trata DTM e pode piorar o problema. Pode existir uma indicação odontológica independente.^[6]

Acupuntura médica

A acupuntura médica pode ser oferecida na dor crônica de DTM, com apoio ainda limitado nos estudos, e os programas avaliados vão de uma a quinze sessões.^[4][15] Ela se encaixa melhor como tratamento complementar em dor muscular ou mista confirmada, junto da recuperação de movimento e função.

Acompanhamento das sessões

Antes de começar, registro a dor ao mastigar uma refeição habitual, a abertura confortável da boca e a interferência na fala. Essas medidas mostram se a melhora chega à mastigação e à fala. Como não existe número de sessões estabelecido para DTM, a data da reavaliação é combinada no início, e a continuidade depende de melhora fora da sessão.^[15] Durante o ciclo, exercícios e adaptações da mastigação continuam ajustados ao diagnóstico muscular ou articular.

Riscos

Tolerância às agulhas, acesso e efeitos adversos entram na escolha, ao lado de exercícios e terapia manual. Os riscos são dor e pequeno sangramento no local, além de lesões raras quando a técnica é inadequada; o procedimento deve usar agulhas estéreis e descartáveis.^[27]

Toxina botulínica e infiltrações

Na dor muscular, a aplicação se dirige ao músculo da mastigação; na infiltração articular, a agulha entra no espaço da ATM. Essa diferença muda o benefício procurado, os riscos e a necessidade de imagem. Dor ao pressionar o masseter conduz à avaliação de mialgia; dor na própria articulação, com limitação ou travamento, exige investigação da ATM. Antes de um procedimento, defino qual desses componentes será tratado e que melhora de mastigação ou abertura se espera.^[6]

Toxina botulínica nos músculos da mastigação

A toxina botulínica, conhecida pelo nome comercial Botox, reduz a contração do músculo ao bloquear a liberação de acetilcolina, o mensageiro entre o nervo e o músculo. Na DTM muscular, ela não superou de forma consistente os tratamentos padrão nem melhorou de modo confiável os movimentos da mandíbula.^[16] Pode ser considerada em casos selecionados de DTM muscular que não melhorou com tratamento conservador adequado.^[17]

Os riscos incluem fraqueza e atrofia do músculo, menor força de mordida, pior desempenho ao mastigar e alterações ósseas da mandíbula descritas em parte dos estudos.^[16] Se uma aplicação já foi feita, antes de outra dose comparo a dor ao mastigar, a abertura, a força de mordida, o cansaço ao mastigar, a fraqueza e a perda de volume muscular.

Infiltração de pontos-gatilho

A infiltração de ponto-gatilho injeta anestésico ou outra substância em um ponto doloroso do músculo. Na dor crônica de DTM, o benefício dela diante das alternativas é incerto, e há possibilidade de dano.^[4] Se a dor muscular confirmada no exame não melhora com a reabilitação, primeiro reviso o diagnóstico e o plano. Quando a injeção é considerada, o resultado é julgado por dor ao mastigar, abertura da boca e função.

Infiltração dentro da ATM

O corticosteroide injetado na articulação busca reduzir a inflamação e pode diminuir a dor, mas o ganho de abertura e de qualidade de vida é incerto.^[21] O ácido hialurônico é usado com a proposta de modificar o ambiente e a lubrificação da articulação. No conjunto, os medicamentos injetados na ATM mostraram benefícios inconsistentes e em geral pequenos, e nenhum pode ser recomendado com confiança.^[11]

Antes de qualquer tratamento dentro da articulação, confiro quatro pontos: história e exame completos, imagem apropriada, diagnóstico correto e a opção menos invasiva que tenha base em evidência.^[19]

Artrocentese, artroscopia e cirurgia

Assim como a infiltração na ATM, a lavagem da articulação (artrocentese), a artroscopia e a cirurgia exigem doença dentro da articulação confirmada, e a escolha começa pela opção menos invasiva.^[19]

Artrocentese

A artrocentese introduz pequenas cânulas, tubos finos, e lava o espaço superior da ATM. É considerada na dor intra-articular ou no travamento selecionado que persiste apesar de tratamento conservador bem conduzido. Ela não trata mialgia isolada, neuralgia ou dor de dente, e a decisão usa exame, função e, quando indicada, imagem da articulação.^[19]

Na dor crônica de DTM em geral, a artrocentese não é recomendada de rotina.^[4] Ela fica para a doença intra-articular definida, e a seleção reúne artralgia, travamento, imagem compatível e falha do tratamento conservador.^[19]

Artroscopia

A artroscopia usa uma câmera dentro da articulação e permite inspecionar, irrigar e tratar aderências ou impacto da cápsula. Comparada à artrocentese, não mostrou vantagem consistente em dor ou complicações, embora alguns estudos tenham encontrado diferença na abertura. O procedimento acrescenta anestesia, custo e recuperação.^[20]

Cirurgia aberta

A cirurgia aberta é considerada quando existe doença intra-articular confirmada, com dor e perda funcional persistentes, e o tratamento menos invasivo não trouxe resposta suficiente. A técnica depende da estrutura comprometida e do déficit funcional documentado. Estalo isolado, disco deslocado na ressonância ou dor difusa não justificam cirurgia. A indicação exige dor conhecida reproduzida na ATM, limitação ou travamento, imagem compatível quando indicada e doença intra-articular confirmada.^[19]

Reavaliação

Na reavaliação, repito as mesmas medidas do início: a dor conhecida, a abertura sem ajuda e com ajuda, os movimentos laterais, o travamento e as tarefas escolhidas, como mastigar uma refeição habitual ou falar por mais tempo.^[1]

Redução de dor sem melhora para mastigar, abrir a boca ou falar é uma resposta parcial. Pode indicar dose insuficiente, outro componente doloroso ou um diagnóstico que coexiste. Ganho de função com efeito adverso relevante também pede ajuste. O resultado é avaliado no conjunto.^[5]

Quando a localização, os gatilhos, o exame ou a resposta ao tratamento mudam, refaço a lista de outras causas. O novo padrão define se a próxima avaliação deve ser dentária, articular, neurológica, otológica, salivar ou cervical.^[1]