Botox para dor neuropática em São Paulo: indicação e aplicação

Toxina botulínica na dor neuropática

A toxina botulínica tipo A pode ser considerada em casos selecionados de dor neuropática periférica focal e refratária: uma dor que ocupa uma área delimitada da pele e que persistiu apesar das opções já tentadas, por falta de efeito ou por efeitos adversos. Para essa finalidade o uso é fora de bula, isto é, dor neuropática não está entre as indicações aprovadas da onabotulinumtoxinA, e o tratamento é diferente do aprovado para enxaqueca crônica ou espasticidade. Dor neuropática difusa, dormência extensa ou fraqueza sem uma área dolorosa focal ficam fora dessa indicação.^[1]

O objetivo da aplicação é aliviar a dor naquela área. A toxina não recupera o nervo, e o efeito, quando aparece, é temporário. O risco mais sério é o efeito se espalhar para longe do local aplicado; os sinais que pedem atendimento imediato estão reunidos no quadro de alerta, mais abaixo. Na consulta, avalio primeiro três coisas: se a dor é de fato neuropática, qual é a causa e se existe um território focal que possa ser desenhado na pele. Depois disso discuto a aplicação, com um consentimento que explique a incerteza, a técnica, os riscos e as alternativas.

“Botox” é o nome comercial de uma das toxinas botulínicas. As unidades de potência não são intercambiáveis entre produtos, e o resultado obtido com uma formulação não se converte diretamente para outra. Nos estudos de dor neuropática, a toxina tipo A foi aplicada principalmente na pele ou logo abaixo dela, sobre a região dolorosa, o que difere da aplicação dentro do músculo usada para reduzir contração.^[2]

Sinais da dor neuropática

A dor neuropática decorre de lesão ou doença do sistema que conduz a sensibilidade, chamado somatossensitivo. Ela pode causar queimação, choques, pontadas e sensações espontâneas numa distribuição que faça sentido anatômico. Dois sinais pesam nesta decisão. Alodinia é a dor provocada por um estímulo que normalmente não dói, como a roupa ou um toque leve. Hiperalgesia é a resposta exagerada a um estímulo doloroso. Esses fenômenos podem conviver com perda de tato, de sensibilidade à temperatura ou de força, e a toxina é discutida para a dor.^[3]

O quadro mais compatível com a toxina é periférico e focal: uma região que eu consigo desenhar na pele, com dor superficial, alodinia ou hiperalgesia, e com a pele íntegra para receber as aplicações. Os estudos incluíram algumas neuropatias diabéticas dolorosas, a neuralgia pós-herpética e a dor neuropática focal depois de lesão de nervo.

A neuralgia do trigêmeo tem anatomia e técnica próprias. O resultado obtido numa dessas condições não se transfere para dor central depois de acidente vascular cerebral, fibromialgia, dor nociplástica (dor por sensibilização do sistema nervoso, sem lesão identificável) nem para a polineuropatia, que atinge muitos nervos ao mesmo tempo, quando nela predomina a dormência.^[4]

Causa e imitadores

Diabetes, herpes-zóster, trauma ou cirurgia de nervo, quimioterapia, compressão, doença autoimune, deficiência nutricional e infecção podem produzir dor neuropática, e cada causa tem um manejo próprio. Controle metabólico, descompressão, correção da deficiência, ajuste da quimioterapia ou terapia imunológica continuam, com ou sem a aplicação. Mesmo quando a dor melhora, a doença de base pode continuar avançando e causar perda de sensibilidade, feridas na pele ou fraqueza.^[5]

No exame, também separo os imitadores. Dor muscular, tendinopatia (doença do tendão), artrose, radiculopatia (compressão ou irritação de uma raiz nervosa na coluna), síndrome dolorosa regional complexa e dor nociplástica podem coexistir com a neuropatia ou ser descritas com palavras parecidas.

Uma área dolorosa ao toque não prova neuropatia. O diagnóstico se apoia em três elementos juntos: uma distribuição de nervo ou território plausível, sinais sensitivos concordantes no exame e uma lesão ou doença capaz de explicar o quadro. Quando essa relação não está estabelecida, o próximo passo é completar o diagnóstico.^[6]

Exame e mapa da dor

Na consulta, registro quando a dor começou, a causa provável, como ela é, os medicamentos já tentados, a resposta e os efeitos adversos. No mapa corporal, delimito a dor espontânea, a alodinia testada com pincel ou algodão, a hiperalgesia testada com um estímulo levemente doloroso e as áreas de sensibilidade diminuída.

Força, reflexos, coordenação e marcha mostram se existe um déficit que muda a prioridade. Na pele, procuro infecção, úlcera, cicatriz instável, inchaço e sinais de circulação inadequada; infecção e ferida na área precisam ser tratadas antes. Uma fotografia padronizada ou um molde transparente torna o alvo reproduzível de uma visita para outra.^[4]

O mapa da dor é comparado com a área de perda sensitiva. Também anoto se a dor é superficial ou profunda, contínua ou em crises, e se é provocada por roupa, temperatura ou movimento. Crises breves desencadeadas por um gatilho num território do rosto levantam a hipótese de neuralgia do trigêmeo, que é avaliada à parte e não recebe a grade de pontos usada no corpo.

A eletroneuromiografia e os estudos de condução nervosa ajudam a localizar lesão de fibras grossas (as que conduzem tato, vibração e força), medir a gravidade e separar raiz de nervo. Eles podem vir normais na neuropatia de fibras finas, as que conduzem dor e temperatura. Biópsia de pele, testes autonômicos (que avaliam funções automáticas, como suor, pressão e frequência cardíaca), exames de sangue ou imagem entram conforme a hipótese. Cada exame é pedido para responder uma dúvida que mude o tratamento ou a segurança.^[6]

Tratamento

Nas recomendações internacionais mais recentes para dor neuropática periférica, a toxina aparece em terceira linha, isto é, depois das opções de primeira e de segunda escolha. Por isso, antes de discutir a aplicação, reviso o que já foi feito para a causa, os medicamentos, o tratamento tópico e a reabilitação.^[7]

O que já foi tentado

Para cada opção já usada, anoto a indicação, o tempo de uso, a dose alcançada, a melhora, os efeitos adversos e o motivo da retirada. Um remédio interrompido cedo por sonolência não prova que não funcionaria, mas pode ser inviável para aquela pessoa. Essa revisão pode revelar uma alternativa ainda não testada.^[8]

Medicamentos por via oral

As opções iniciais para dor neuropática são amitriptilina, duloxetina, gabapentina ou pregabalina, com exceções em alguns diagnósticos, como a neuralgia do trigêmeo, que é avaliada à parte. A escolha leva em conta a causa, outras doenças, os remédios em uso, o sono, a função e a vulnerabilidade a efeitos adversos. Efeitos, aumento de dose e retirada são diferentes entre esses fármacos e seguem a prescrição e a informação do produto usado. Eles agem sobre a dor, e o cuidado da causa continua.^[8]

Capsaicina tópica

A capsaicina tópica é uma opção para dor neuropática localizada em quem prefere evitar ou não tolera o tratamento por via oral. Como age sobre a área em que é aplicada, ela só serve de comparação com a toxina quando cobriu de fato o território mapeado. Um tópico usado fora da área dolorosa não conta como tentativa.^[8]

Reabilitação

A reabilitação continua voltada para marcha, equilíbrio, sensibilidade e função do membro afetado. A toxina age sobre a dor na pele; força e equilíbrio são o alvo da reabilitação. Quando a fraqueza domina a limitação, esse déficit passa a ser a prioridade do plano.^[3]

Bloqueios, neuromodulação e cirurgia

Dependendo da causa e da anatomia, bloqueios anestésicos, neuromodulação ou cirurgia, como a descompressão de um nervo comprimido, podem ser alternativas. A indicação de cada um depende do diagnóstico que explica a dor, e o consentimento para a toxina apresenta essas alternativas quando elas se aplicam ao caso.

Toxina botulínica tipo A

O benefício possível da toxina botulínica é mais relevante quando a dor é focal, os remédios por via oral causaram efeitos adversos e há experiência técnica com a aplicação. Como a recomendação é fraca, a decisão é compartilhada entre mim e o paciente.^[7]

No estudo de referência, com duas sessões de aplicações sob a pele e doze semanas de intervalo, o benefício em relação ao placebo foi pequeno, e os resultados sugeriram que a alodinia e a preservação das vias de dor podem influenciar a resposta; as picadas incomodam durante o procedimento.^[9] Reunindo estudos com diagnósticos e técnicas diferentes, a diferença em relação ao placebo foi, em média, de cerca de 1 a 2 pontos numa escala de dor de 0 a 10, no primeiro e no terceiro mês, sem ganho demonstrado em qualidade de vida.^[10]

Aplicação

Para dor superficial focal, a técnica estudada distribui pequenas injeções na pele ou logo abaixo dela, em grade sobre a área mapeada. O mecanismo proposto é o bloqueio da liberação, na periferia, de neurotransmissores e mediadores da dor, além do efeito clássico sobre a acetilcolina, que enfraquece o músculo.

Paralisar músculo não é necessário para aliviar dor superficial, e perto de músculos que a pessoa usa a fraqueza é um dano. Aplicar fundo, dentro do músculo, muda o alvo e aumenta a chance de fraqueza. Não existe uma grade padrão. Também não se presume que mais quantidade ou mais profundidade tragam mais alívio, e uma área muito extensa pode tornar a aplicação inviável dentro dos limites de cada formulação.^[9]

Em cada aplicação, registro o produto, o lote, a diluição, as unidades, os pontos e a data de reavaliação, e fotografo a área mapeada para comparar a resposta depois. Guarde o nome do produto, a data e os locais aplicados: essas informações ajudam se outro serviço precisar investigar algum evento.^[2]

Contraindicações e medicamentos

A onabotulinumtoxinA não deve ser usada em quem tem alergia conhecida a preparações de toxina botulínica nem aplicada sobre pele infectada. Doenças da junção entre nervo e músculo, neuropatias motoras e medicamentos que interferem na transmissão neuromuscular aumentam o risco de fraqueza relevante e exigem análise específica. Gestação, amamentação, cirurgia prévia na região e alterações anatômicas também entram na avaliação de segurança do procedimento, com consulta à bula da formulação que será de fato usada.^[2]

Antes da aplicação, conte se usa aminoglicosídeos (uma classe de antibióticos), relaxantes musculares, anticolinérgicos (remédios que bloqueiam a acetilcolina) ou outros remédios que interferem na transmissão neuromuscular, e se recebeu outra toxina botulínica recentemente, inclusive com finalidade estética. Anticoagulantes e antiagregantes plaquetários, que afinam o sangue, também devem ser informados. Não há uma regra única de suspensão para eles, e nenhum remédio prescrito deve ser interrompido por conta própria.^[2]

Riscos e sinais de alerta

Dor da agulha, ardor, hematoma, inchaço e sensibilidade local podem ocorrer. A ação da toxina pode enfraquecer estruturas próximas, conforme a área, a profundidade, a difusão e a dose. Perto das mãos, dos pés e de músculos que estabilizam o corpo, essa fraqueza pesa mais, porque pode causar assimetria, perda de função e queda. Infecção e reação alérgica também precisam ser reconhecidas, e a ausência de reação logo após a aplicação não exclui efeitos posteriores.^[12]

No retorno, pergunto sobre fala, deglutição, visão, respiração, equilíbrio e as tarefas do segmento tratado. No tratamento da dor, fraqueza no local é um efeito indesejado, ao contrário de outras indicações da toxina em que a fraqueza focal é esperada. Não massageie a área com força nem procure outra aplicação para corrigir assimetria sem avaliação.^[11]

Dor, hematoma ou inchaço leves no local, que não progridem, são avaliados no retorno. Visão borrada, visão dupla ou queda da pálpebra depois da aplicação pedem atendimento imediato, conforme o quadro de alerta abaixo. A advertência mais grave é a disseminação do efeito, com sintomas parecidos com os do botulismo, e uma aplicação pequena ou localizada não permite minimizar esses sintomas.^[2]

Reavaliação

Antes da aplicação, registramos como está a dor: dor média e máxima, área de alodinia, sono, uso de remédio extra nas crises e uma tarefa do dia a dia que a dor limita. Nas semanas seguintes, registramos quando o efeito começou, o maior ganho, quanto durou e os eventos adversos. A toxina não age na hora, como um anestésico. Repetir cedo porque não houve alívio nas primeiras horas aumenta o risco sem respeitar o tempo em que o efeito foi estudado. A data de reavaliação é combinada antes, de acordo com a formulação e a técnica usadas.^[9]

Uma nova aplicação é considerada depois de comparar a meta, a duração do alívio, os eventos adversos e se o diagnóstico continua válido. Antes de repetir, informe o produto e a data da aplicação anterior, os remédios em uso e qualquer fraqueza ou sintoma geral que tenha surgido.^[2]

O que esperar

Quando há resposta, a área dolorosa pode diminuir enquanto a dormência, o risco de ferida e a doença de base continuam. Por isso separo três perguntas: se a dor ficou controlada, se o nervo se recupera e se a causa progride. A toxina mira a primeira, e as outras duas continuam no plano de tratamento da causa.^[10]

Para a primeira consulta em São Paulo, traga o diagnóstico e a causa provável, os exames, um mapa dos sintomas, a lista completa de medicamentos, as toxinas já aplicadas com o nome e a data de cada uma, as respostas e os efeitos adversos. Diga também qual tarefa você quer recuperar. Com esse material, consigo verificar se existe um alvo focal e se uma opção fora de bula é proporcional ao seu problema.