PENS, eletro­acu­pun­tura e TENS: diferenças

Diferença entre TENS, eletroacupuntura e PENS

A estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS), a eletroacupuntura e a estimulação elétrica nervosa percutânea (PENS) usam corrente elétrica para modular a dor, mas diferem no ponto por onde a corrente entra no corpo, no tecido que ela alcança e no risco que acrescentam. A escolha começa pelo diagnóstico: que dor é essa, qual função precisa mudar e se existe um nervo ou território definido.

O TENS é um teste não invasivo e reversível, controlado pela própria pessoa durante uma tarefa. A eletroacupuntura acrescenta corrente a um protocolo de acupuntura para a condição tratada. O PENS, com agulhas-eletrodo perto de um nervo, fica reservado para a dor neuropática refratária, isto é, a dor neuropática que não melhorou com os tratamentos já tentados. Na consulta, parto do diagnóstico e da tarefa que a dor limita para decidir qual delas testar.

O TENS usa dois ou mais eletrodos adesivos sobre pele íntegra, e a corrente passa pela superfície, sem agulha e sem eletrodo implantado. O aparelho pode ser usado durante uma tarefa dolorosa, desde que a pessoa consiga sentir o estímulo, ajustar a intensidade e inspecionar a pele. Quando alivia, o TENS atua sobre o sintoma: o alívio não localiza a causa da dor e não trata a lesão.^[1]

Na eletroacupuntura, agulhas finas inseridas na pele recebem pequenas correntes elétricas. Na acupuntura manual, a agulha é estimulada sem corrente; no TENS, a corrente chega por eletrodos sobre a pele. A corrente muda a intervenção, e o protocolo é o da condição que está sendo tratada.^[2]

No PENS, uma ou mais agulhas-eletrodo atravessam a pele e ficam perto de nervos individuais ou em dermátomos dolorosos, as faixas de pele que dependem de uma mesma raiz nervosa, ligadas a um gerador de baixa voltagem.^[3] As agulhas são temporárias e retiradas depois do tratamento.^[12] Isso separa o PENS dos sistemas implantados, em que o eletrodo permanece no corpo e a decisão é outra.

Dose elétrica

No TENS, frequência é o número de pulsos por segundo, largura de pulso é o tempo de cada pulso e intensidade é quanto estímulo chega à pele. Posição e tamanho dos eletrodos, duração da sessão e, quando usada, a modulação, que é a variação automática da frequência ou da intensidade, completam a dose. O resultado mais consistente aparece com estímulo forte, porém não doloroso, aplicado no local da dor ou perto dele. A sensação pode diminuir durante a sessão, e o ajuste preserva conforto e segurança.^[4]

Na eletroacupuntura, a dose inclui pontos, profundidade, pares de agulhas conectados, frequência, intensidade, duração e número de sessões. Em alguns esquemas, uma contração leve faz parte do objetivo; em outros, busca-se a sensação sem resposta motora. Os parâmetros do TENS não servem de modelo, porque a área de contato, a profundidade e o tecido estimulado são diferentes. A dose segue o protocolo da condição e a tolerância de cada pessoa.^[5]

No PENS, as agulhas-eletrodo ficam perto de nervos ou em dermátomos, e as sessões dos estudos duraram geralmente de 15 a 60 minutos. O plano identifica o alvo, o número e a posição das agulhas, os parâmetros elétricos, a duração e a resposta esperada no território.^[3]

Escolha pelo diagnóstico

O primeiro passo é reconhecer o tipo de dor. Queimação, choques e alteração da sensibilidade sugerem um padrão de dor neuropática, e o nervo envolvido é identificado antes de indicar uma punção.^[6] Quando a dor persiste no território de um herpes-zóster antigo, a decisão começa pela avaliação específica da neuralgia pós-herpética.

Outra distinção muda a indicação. Dor crônica primária é a dor persistente sem uma doença secundária que explique adequadamente o quadro. Nesse grupo, o plano que proponho se apoia em exercício e em abordagens psicológicas. A diretriz britânica de dor crônica (NICE), feita para o sistema de saúde de lá, permite considerar um curso limitado de acupuntura, nas condições britânicas de duração e de competência.^[7]

Na dor crônica primária, não proponho TENS. Para o PENS, os estudos nesse grupo trazem evidência muito limitada.^[10] Essa posição vale só para a dor crônica primária: o que se diz do TENS não se aplica à dor pós-operatória, à neuropática ou à musculoesquelética secundária a uma doença, e o pouco apoio do PENS nesse grupo não muda seu papel na dor neuropática refratária.

O TENS é usado quando se quer testar uma estimulação não invasiva e reversível. A pele precisa estar íntegra e sensível, e a pessoa deve conseguir posicionar os adesivos, graduar a intensidade e desligar o aparelho. A tentativa usa uma tarefa concreta e uma configuração que possa ser repetida. O TENS é mais simples de testar do que uma técnica com agulha.^[1]

A eletroacupuntura é escolhida dentro de uma avaliação de acupuntura, com um protocolo para a condição tratada. A decisão considera anatomia, pontos previstos, tolerância a agulhas, risco de sangramento e a possibilidade de aplicar a corrente com segurança. Para dor neuropática, de tendão ou de articulação, a indicação é avaliada em cada condição.^[5]

O PENS acrescenta uma punção para levar a corrente até perto do nervo. Antes de propô-lo, ficam definidos o nervo ou território envolvido, os tratamentos que já falharam e a função que será observada.^[6]

Tratamento com TENS

Como a tentativa é feita

A tentativa começa com eletrodos bem aderidos perto da região dolorosa e intensidade forte, confortável e não dolorosa. A pessoa compara uma atividade antes, durante e depois do uso: distância de caminhada, tempo em pé, tolerância ao exercício ou necessidade de medicação de resgate. Se a pele irritar, o uso é interrompido e o adesivo, a posição e a duração são revistos. O TENS não é usado dormindo, dirigindo, no banho ou em qualquer situação em que o estímulo não possa ser acompanhado.^[1]

Benefício esperado

O alívio acontece sobretudo durante o uso ou logo depois. Nos estudos em adultos com dor aguda ou crônica, o TENS forte e não doloroso reduziu a dor mais do que um aparelho simulado, sem demonstrar benefício persistente para cada diagnóstico. Os efeitos adversos foram pouco relatados nos estudos e, quando descritos, em geral foram leves.^[4]

Quando parar

Como o resultado aparece durante ou logo após o uso, o TENS pode ser julgado em tentativas curtas, com posição, intensidade e atividade estáveis o bastante para comparação. Se a configuração ajuda apenas na caminhada ou no exercício, ela pode ficar reservada para essa tarefa. Sem mudança reproduzível depois de testar posição e intensidade adequadas, não há razão para manter o aparelho. Nesse caso, o passo seguinte é rever o diagnóstico.^[1]

Tratamento com eletroacupuntura

Indicação e protocolo

As agulhas são inseridas nos pontos escolhidos e conectadas em pares a um gerador, e frequência, intensidade e duração acrescentam uma dose elétrica ao agulhamento. Quando a eletroacupuntura é indicada, o plano descreve pontos, profundidade, pares, parâmetros e número de sessões.^[5]

Benefício esperado

Em pessoas com dor crônica, a acupuntura aliviou mais a dor do que não tratar, e o efeito persistiu em algumas condições. Esses resultados reúnem várias formas de acupuntura e não mostram que acrescentar corrente seja superior ao estímulo manual.^[8]

O curso é definido pela condição e pelo protocolo. Entre as sessões, registro pontos, parâmetros e o que mudou. Continuar depende de evolução no alcance, na caminhada, no sono ou em outra função no intervalo. Se o efeito se limita a poucas horas e não facilita nenhuma atividade, revejo a indicação antes de uma nova punção.^[5]

Anatomia e profundidade

O ponto, a direção e a profundidade de cada agulha são escolhidos pela anatomia da região. Perto de pleura, vasos, nervos ou outros órgãos, a trajetória segura limita a inserção. Técnica asséptica, observação durante a aplicação e verificação depois da retirada das agulhas valem para qualquer protocolo. Quando a anatomia deixa dúvida de segurança, o plano muda ou a técnica não é feita até que o alvo possa ser abordado com a competência apropriada.^[9]

Tratamento com PENS

Indicação

O PENS é usado na dor neuropática refratária, com seleção e tratamento por equipe especializada em dor. Ensaios pequenos mostraram alívio de curto prazo, e a segurança não trouxe grande preocupação, mas quem responde melhor e quanto o benefício dura ainda são incertos.^[6] Essa incerteza entra no consentimento, ao lado do alvo, da técnica e dos riscos da punção.

Procedimento

Agulhas-eletrodo temporárias são colocadas perto de nervos individuais ou em dermátomos dolorosos e recebem corrente de um gerador externo.^[3] Ao fim do tratamento, as agulhas são retiradas.^[12] A recomendação para o PENS não exige ultrassom, e o plano registra território, posição e profundidade previstos.^[3] A imagem entra quando a profundidade, a variação anatômica ou estruturas próximas tornam relevante a trajetória da agulha.

Reavaliação e implante

A cada série, registro território neuropático, técnica, número de sessões, duração do alívio e ganho funcional. Piora neurológica, evento adverso ou mudança do padrão da dor encerra a série e reabre o diagnóstico. O implante é outro procedimento, e a resposta ao PENS não define sua indicação. A continuidade depende do que o PENS acrescentou à função.^[6]

Segurança por técnica

No TENS, a prevenção se concentra em pele, posição e controle. Os adesivos não ficam sobre pele ferida, infectada ou sem sensibilidade, nem no pescoço, nem no tórax e nas costas ao mesmo tempo.^[1] Marca-passo ou desfibrilador exige orientação da equipe responsável, e outro dispositivo eletrônico implantado requer verificação individual de compatibilidade com a equipe e o fabricante.^[13] A pele é inspecionada antes e depois, porque intensidade confortável não exclui reação ao adesivo ou contato irregular. Vermelhidão discreta pode aparecer; se não regredir, posição e intensidade são revistas.

Na eletroacupuntura, os eventos publicados vêm de relatos e séries de casos. Entre os que podem ser específicos da corrente estão queimadura, desmaio ou espasmo, choque em cardiodesfibrilador implantável, emergências cardíacas e possível lesão de órgão interno. Esses relatos mostram o que pode acontecer, mas não permitem calcular a frequência nem saber quais parâmetros elevam o risco.^[11]

No PENS, sangramento, hematoma e piora da dor foram relatados. Lesão de vaso ou de nervo, pneumotórax, que é a entrada de ar entre o pulmão e a parede do tórax, e possível interação com marca-passo quando a técnica é usada acima da cintura são riscos teóricos.^[3] Como em outros procedimentos com agulha, a punção exige prevenção de infecção e avaliação de infecção ativa antes de começar.^[14][15]

Reabilitação e medicamentos

A estimulação entra como apoio ao plano. Quando o TENS reduz a dor o suficiente para facilitar uma tarefa segura, ele ajuda a reabilitação, mas força, mobilidade, exposição gradual à atividade e tratamento da doença de base continuam com dose própria. O alívio com a corrente não justifica aumentar uma carga perigosa.^[4]

Nos estudos, o TENS não mostrou redução sustentada de analgésicos. Por isso, melhorar uma tarefa com o aparelho não é motivo para retirar medicamento. Qualquer mudança na medicação é uma decisão separada, tomada com quem prescreve e com base no diagnóstico.^[4]

No PENS, medicamentos e tratamento da causa não são retirados automaticamente, e mudanças de prescrição são feitas em separado para que benefício, efeitos adversos e função possam ser interpretados.^[6] A recomendação para o procedimento não define ajuste de anticoagulante, antiagregante, anticonvulsivante ou antidepressivo. Por isso, antes da punção, reviso a lista de medicamentos com quem prescreve cada um, e o uso de anticoagulante ou antiagregante é avaliado individualmente, junto com o risco de sangramento, que está entre os riscos relatados do PENS.

Sensação durante a sessão

No TENS, espera-se um formigamento forte e confortável sob os adesivos ou entre eles, sem ardor crescente. A sensação confirma que o circuito está ativo, e o resultado é medido na tarefa observada. Um adesivo que perde contato concentra a corrente e pode irritar a pele. Se a intensidade precisa subir continuamente para compensar um cabo ou eletrodo defeituoso, o equipamento é revisto.^[1]

Na eletroacupuntura, pulsação ou contração leve pode fazer parte do protocolo. Dor aguda em choque, mal-estar, desmaio ou contração abrupta fora do objetivo interrompem a corrente, e a posição da agulha e a intensidade são reavaliadas antes de nova tentativa. Uma sensação mais forte não indica que o ponto foi mais bem tratado nem que a resposta vai durar depois da sessão.^[11]

No PENS, formigamento no território do nervo ou resposta motora podem acompanhar a proximidade do alvo. A sessão é interrompida se a corrente produz dor elétrica persistente ou resposta fora do objetivo.^[3]

Reavaliação

Na revisão, as três técnicas são julgadas pelo mesmo critério: o que a corrente acrescentou à função. No TENS, a vantagem prática é poder desligar a corrente na hora e repetir a mesma configuração.^[4]

Na eletroacupuntura, a preferência e a tolerância às agulhas entram na decisão, junto com a indicação. Conforme a condição, a alternativa pode ser acupuntura manual, cuidado sem agulha ou outro tratamento da doença.^[5]

No PENS, indico a punção com base na anatomia e no quadro clínico, e o consentimento descreve o alvo, a técnica, os riscos da punção e uma função mensurável.^[6]