Laser de alta intensidade para dor miofascial

O que o laser faz na dor miofascial

O laser de alta intensidade pode reduzir a dor da síndrome dolorosa miofascial e melhorar parte das medidas no curto prazo, como adjuvante do exercício que recupera força e movimento, depois de confirmado que o músculo é a origem da dor. No ensaio controlado feito especificamente em dor miofascial do trapézio, laser somado a exercício superou laser simulado somado ao mesmo exercício em algumas medidas nas semanas 4 e 12.^[1] O ganho esperado fica no curto prazo.

Um ponto doloroso no trapézio pode ser a compensação de uma raiz cervical irritada, de uma tendinopatia do ombro ou de uma articulação rígida; nesses casos o laser pode aliviar temporariamente, mas não trata a origem da dor. Por isso a avaliação decide três coisas antes de qualquer sessão: se o padrão é de fato miofascial, qual músculo e qual tarefa serão o alvo, e o que será medido ao fim do ciclo.

Quanto ao aparelho, os riscos conhecidos são lesão no olho e queimadura na pele; óculos de proteção e sala controlada reduzem esses riscos, embora a frequência real de lesões no uso clínico seja desconhecida. O que fazer se o feixe atingir o olho está no quadro de alerta da seção de segurança.

Tipos de laser terapêutico

Há mais de um tipo de laser terapêutico. O laser de alta intensidade usa potências de saída maiores e costuma produzir aquecimento perceptível no tecido. O laser de baixa intensidade e a fotobiomodulação, termo mais amplo para os efeitos biológicos da luz sem calor relevante, trabalham com energias muito menores. Comprimento de onda, potência, modo contínuo ou pulsado, energia total, energia por centímetro quadrado e tamanho da área tratada mudam o que chega ao músculo. Por isso, dois aparelhos de laser de alta intensidade podem entregar tratamentos diferentes.^[3]

Potência maior nem sempre traz efeito maior ou alcance mais profundo. O que importa é a energia que de fato chega ao músculo-alvo, e isso depende da espessura de pele e gordura sobre ele, da técnica de varredura e da área coberta. Calor excessivo na superfície limita o quanto se pode aplicar.

Os estudos publicados variam muito em comprimento de onda, potência, energia, área tratada e número de sessões.^[2] Na prática, quando alguém me traz o relatório de um ciclo anterior, procuro aparelho, comprimento de onda, potência, energia por sessão, área e número de sessões. Esses dados mostram o que já foi testado antes de um novo ciclo.

Confirmação da síndrome miofascial

A síndrome dolorosa miofascial fica mais provável quando há dor regional e profunda, ligada a carga ou postura, com uma banda muscular tensa e um ponto hipersensível cuja palpação reproduz a dor que a pessoa reconhece, no local ou em um trajeto referido. Rigidez, cansaço do músculo e limitação de movimento podem acompanhar.

O exame precisa nomear o músculo, o lado, a distribuição da dor e a tarefa que a provoca, como sustentar os braços no computador ou dirigir por uma hora. Alívio imediato depois de passar o aparelho sobre a região não confirma o diagnóstico. Quando se trata uma área ampla sem esse vínculo, pode-se estar aquecendo uma dor tendínea, articular ou neural.^[4]

Também defino antes do ciclo o que vai ser medido. No consultório, escolho uma tarefa concreta ligada à queixa, por exemplo quanto tempo a pessoa digita antes de a dor aparecer ou quanto consegue girar o pescoço para dar ré, e repito a mesma medida ao fim.

Causas que imitam o músculo

Na região cervical, dormência ou fraqueza em um território definido, reflexo alterado ou dor que desce pelo braço até a mão apontam para raiz nervosa ou nervo periférico e pedem exame neurológico antes do laser. Febre, perda de peso, história de câncer, imunossupressão, alteração da marcha ou piora progressiva mudam a investigação inteira. Essa triagem vale para o pescoço; em quadril, lombar ou ombro, a hipótese anatômica precisa ser reconstruída para aquela região antes de aplicar laser sobre o ponto doloroso.^[5]

Dor disseminada, sono não reparador e hipersensibilidade em várias regiões do corpo não se explicam por um único ponto-gatilho e pedem um plano mais amplo. Tendão dói com carga seletiva e teste de força; articulação dói e limita também o movimento passivo; nervo produz formigamento e perda de força ou reflexo. Se outra causa mudar a proteção, o exame ou o tratamento de base, ela é esclarecida primeiro.^[4]

Exame físico e exames complementares

Em dor cervical, o exame físico combina amplitude de movimento, força por grupo muscular, reflexos, sensibilidade e manobras de provocação neural. Radiografia ou ressonância entram quando trauma, suspeita de doença grave, déficit neurológico progressivo ou persistência além do esperado mudariam a conduta; eletroneuromiografia, exame que avalia nervos e músculos, fica reservada a sintomas no membro com dúvida entre raiz e nervo periférico. Nenhum exame de imagem prevê resposta ao laser.^[5]

O ultrassom localiza o músculo e mostra a espessura de pele e gordura sobre ele. A profundidade muda quanto da energia chega ao alvo. Área, velocidade de varredura, pontos e tempo por sessão saem do manual do equipamento e do protocolo escolhido, e é isso que fica registrado no prontuário para comparar ciclos. O roteiro completo do exame está descrito em como funciona a avaliação.^[2]

Tratamento

No plano para dor miofascial, o laser é adjuvante. O exercício recupera capacidade; os recursos passivos, entre eles o laser, servem para abrir uma janela de menos dor em que esse trabalho seja possível.

Exercício e progressão de carga

O exercício é o componente que devolve capacidade ao músculo. O programa seleciona mobilidade cervical e escapular, resistência do músculo envolvido e exposição gradual à tarefa que provoca a dor. A progressão segue movimento, força e função. Fraqueza nova, sintoma neurológico ou piora sustentada interrompem a progressão e pedem revisão do diagnóstico.^[6]

Se o laser reduzir a barreira de dor, essa janela é usada para recuperar a tarefa definida no início. Se a função não avança, reviso diagnóstico, carga e progressão. Um recurso passivo continua no plano enquanto produz ganho mensurável e tolerável.^[6]

Laser de alta intensidade

O alvo é o músculo com banda tensa e ponto-gatilho confirmados, em pessoa que já tem um programa de exercício definido e cuja dor limita a execução dele. Antes de indicar o laser, comparo com as alternativas relevantes, como exercício sem laser, laser de baixa intensidade e agulhamento seco, pesando disponibilidade, risco e objetivo.

O benefício esperado é redução da dor e melhora em parte das medidas no curto prazo. No ensaio do trapézio, o laser foi melhor que o laser simulado em algumas medidas às quatro e às doze semanas, e não há dados confiáveis além desse horizonte. Os dois grupos fizeram o mesmo exercício, e o estudo incluiu só o trapézio.^[1] Bons resultados em revisões de dor cervical, que incluem pessoas sem síndrome miofascial confirmada,^[9] ou em joelho e tendão não provam benefício num ponto-gatilho do trapézio.^[2] Trata-se de alívio sintomático, somado ao ganho de força do exercício.

Comparado com laser de baixa intensidade em 60 adultos com dor miofascial crônica do trapézio superior, todos com alongamento diário e oito sessões em quatro semanas, os dois grupos melhoraram e não houve diferença entre eles.^[7] Em outro ensaio, com 32 mulheres, laser e agulhamento seco em cinco sessões ao longo de três semanas também terminaram empatados.^[8] Os dois estudos são pequenos, e parte do ganho pode vir do exercício e do alongamento feitos junto.^[9]

Calor excessivo na pele e exposição ocular ao feixe são os riscos; os cuidados que os reduzem estão na seção de segurança abaixo.

Laser de baixa intensidade

O laser de baixa intensidade, uma das formas de fotobiomodulação, usa energias muito menores, sem calor relevante. Na comparação direta com o de alta intensidade, também melhorou, sem diferença entre os grupos.^[7] Esse resultado vem de um único protocolo, e o efeito esperado é alívio de sintoma no mesmo horizonte curto. Quando é a opção escolhida, entra junto com o exercício e passa pela mesma reavaliação ao fim do ciclo. Durante a aplicação, mantenho os óculos compatíveis com o comprimento de onda.

Agulhamento seco

No agulhamento seco, uma agulha fina, sem medicação, é inserida na banda tensa até o ponto-gatilho identificado no exame. No ensaio pequeno que o comparou com o laser de alta intensidade em mulheres com dor do trapézio, o resultado foi semelhante.^[8] Os riscos da agulha são próprios da técnica e diferentes dos do laser; eu os reviso com a pessoa na avaliação, antes da escolha entre os dois. Ao fim do ciclo, passa pela mesma reavaliação.

Protocolo documentado

O protocolo escrito de um ciclo traz: diagnóstico e músculo-alvo, aparelho e comprimento de onda, potência e modo de emissão, energia por sessão e por área, área tratada, técnica de aplicação, número e intervalo de sessões, o que mais será feito junto (exercício, alongamento, terapia manual, medicação) e qual tarefa será medida, em que prazo. Com esse registro dá para saber, no fim, se o laser contribuiu. A liberação de um aparelho nos Estados Unidos vale para aquele modelo e não define indicação nem modo de uso de outro equipamento, inclusive no Brasil.^[10]

Os parâmetros de um estudo pertencem ao aparelho, à área e ao número de sessões daquele estudo. No ensaio que comparou alta e baixa intensidade, por exemplo, o laser de alta intensidade era de 1.064 nanômetros, em emissão contínua de 12 watts, com 50 joules por centímetro quadrado numa área de 50 centímetros quadrados, ou 2.500 joules por sessão, em oito sessões com alongamento; o laser de baixa intensidade usou 500 miliwatts e 3 joules por centímetro quadrado.^[7] Tirar um número dessa combinação e aplicá-lo em outro equipamento ou em outra região muda a exposição. Por isso o protocolo segue o manual do aparelho disponível e a tolerância ao calor de quem recebe a aplicação.

Segurança ocular e térmica

Os aparelhos de laser de alta intensidade são, em geral, lasers classe IV: o feixe direto ou refletido pode lesar o olho e queimar a pele. Por isso paciente e operador usam óculos específicos para o comprimento de onda do aparelho, a sala tem acesso controlado durante a aplicação e superfícies refletoras ficam fora do caminho do feixe. Uma exposição ocular é um incidente mesmo sem dor imediata, porque a lesão ocular pode passar despercebida no começo.^[12]

Quem opera o aparelho conhece o comprimento de onda, os óculos que correspondem a ele e o que fazer se o feixe atingir o olho de alguém. O serviço mantém o manual atualizado do modelo, operadores treinados, uma pessoa responsável pela segurança do laser, manutenção em dia e um procedimento escrito para incidentes.^[11] Medicamentos ou condições que aumentam a sensibilidade à luz e as demais contraindicações são conferidos no manual do modelo específico, porque variam de um aparelho para outro. O ciclo só começa depois dessa conferência.

Os ensaios com laser em dor muscular e articular registraram mal os efeitos adversos, então a frequência real de queimadura leve ou vermelhidão persistente é desconhecida.^[2] Por isso pergunto ativamente, em cada sessão, sobre calor excessivo, vermelhidão persistente, dor na pele e qualquer sintoma visual, e anoto a resposta junto com a dose aplicada. Calor que a pessoa não tolera interrompe a sessão; sinal de queimadura segue o quadro de alerta abaixo.

Reavaliação ao fim do ciclo

A reavaliação acontece no prazo combinado no início do ciclo, para laser ou agulhamento, e repete a mesma tarefa medida antes da primeira sessão, a dor, o limiar de pressão quando disponível, amplitude, força e uso de medicação. Ganho que some entre as sessões sem aumento de capacidade pode não justificar seguir; é o resultado nessa tarefa que decide se a técnica continua. Mudanças de trabalho, treino e remédio no período entram na leitura.^[15]

Sem melhora, com piora ou com reação térmica, a decisão é clínica: rever diagnóstico, alvo e aparelho, trocar por agulhamento ou outra abordagem, ou encerrar. Nenhuma regra publicada define quando continuar, parar ou aumentar a dose.^[2] O registro de pele, visão, interrupções, exercício e medicação em cada sessão é o que permite separar, depois, o que foi efeito do laser e o que foi o resto do plano.

Mudança de rota

Fraqueza progressiva, formigamento persistente ou reflexo alterado levam à avaliação da coluna e do nervo. Trauma, perda súbita de função, rigidez articular marcada ou suspeita de ruptura direcionam a investigação para tendão e articulação. Massa, infecção, febre, perda de peso ou história oncológica suspendem qualquer aplicação sobre a área até esclarecimento. Na dor disseminada com sono e fadiga comprometidos, o plano é mais amplo. Um ponto doloroso pode coexistir com todos esses cenários.^[4]

Na nova consulta, traga o relatório do aparelho e os dados do ciclo: o que foi feito, com que dose, junto com que exercício, e o que mudou na tarefa medida. Com isso dá para decidir o próximo passo.