Cefaleia do Tipo Tensional: Um Guia Completo Sobre a Dor de Cabeça Mais Comum do Mundo

Classificação: Episódica ou Crônica?

A cefaleia tensional é dividida em três subtipos principais com base na frequência das crises. Essa divisão é crucial porque a causa subjacente, o impacto na qualidade de vida e a abordagem de tratamento são diferentes para cada tipo.

• CTT Episódica Infrequente: Ocorre em menos de um dia por mês (menos de 12 dias por ano). Geralmente não requer acompanhamento médico.
• CTT Episódica Frequente: Ocorre de 1 a 14 dias por mês. O tratamento é focado em aliviar as crises agudas, mas a prevenção pode ser considerada se a frequência aumentar.
• CTT Crônica: Ocorre em 15 ou mais dias por mês, por mais de três meses. Este tipo é mais incapacitante e o tratamento foca na prevenção para quebrar o ciclo da dor.

Essa classificação ajuda a evitar a medicalização excessiva da população geral (já que a forma infrequente é extremamente comum) e a identificar os pacientes que realmente precisam de um plano de tratamento profilático para melhorar sua qualidade de vida.

O Que Causa a Cefaleia Tensional?

A causa exata da CTT é multifatorial e ainda não totalmente compreendida. A antiga teoria de que era causada apenas por “contração muscular” devido à tensão ou estresse não é mais considerada válida como única explicação. O modelo atual sugere que diferentes mecanismos atuam dependendo do tipo de CTT.

• Na CTT Episódica: Acredita-se que os mecanismos periféricos sejam mais importantes. Isso envolve a ativação e a sensibilização de nociceptores (receptores de dor) nos músculos da cabeça, pescoço e ombros (músculos pericranianos). Fatores ambientais e estresse parecem ter uma grande influência.
• Na CTT Crônica: Os mecanismos centrais ganham mais importância. Acredita-se que o estímulo doloroso prolongado e repetitivo vindo dos músculos sensibiliza as vias de dor no sistema nervoso central (cérebro e medula espinhal). Esse fenômeno, chamado de sensibilização central, faz com que o cérebro interprete estímulos normalmente inofensivos como dor. É como se o “alarme de dor” do corpo ficasse hipersensível e disparasse com muito mais facilidade.

Fatores genéticos parecem desempenhar um papel mais importante no desenvolvimento da forma crônica, enquanto a forma episódica é mais influenciada pelo ambiente e estilo de vida.

Quão Comum é Este Tipo de Dor de Cabeça?

A cefaleia tensional é extraordinariamente comum. Em um grande estudo dinamarquês, a prevalência em um ano foi de 86% na população. No entanto, a maioria desses casos corresponde à forma episódica infrequente, que muitos consideram um fenômeno normal da vida.

A prevalência da forma crônica é muito menor, afetando cerca de 1 a 2% da população. As mulheres têm uma prevalência ligeiramente maior de CTT, especialmente das formas frequente e crônica. Embora seja mais comum em adultos jovens, a CTT continua a ser um problema em idosos, afetando de 20 a 30% das pessoas com mais de 60 anos.

Devido à sua alta prevalência, o impacto social e econômico global da CTT (em termos de dias de trabalho perdidos e redução da produtividade) é, na verdade, maior do que o da enxaqueca.

Características Clínicas: Como é a Dor?

A apresentação clássica da CTT é bastante distinta da enxaqueca. As descrições são tipicamente vagas, mas consistentes:

• Qualidade da Dor: Pressão, aperto, peso ou “cabeça cheia”. A analogia de “uma faixa apertada” ou “um capacete” é muito comum. A dor não é pulsátil ou latejante.
• Localização: Geralmente bilateral, afetando ambos os lados da cabeça, muitas vezes com uma distribuição em “faixa”. Em cerca de 10% dos casos, pode ser unilateral.
• Intensidade: Leve a moderada. A dor incomoda, mas raramente impede a realização das atividades diárias.
• Agravamento: A dor não piora com atividades físicas rotineiras, como caminhar ou subir escadas.
• Sintomas Associados: Geralmente ausentes. Não há náuseas ou vômitos. Pode haver uma leve sensibilidade à luz (fotofobia) ou ao som (fonofobia), mas nunca ambas ao mesmo tempo.

Sensibilidade Muscular Pericraniana

O achado mais importante e consistente no exame físico de pacientes com CTT é o aumento da sensibilidade nos músculos pericranianos. O médico pode identificar isso através da palpação manual, aplicando uma pressão firme e rotativa nos músculos da fronte, têmporas, masseter (músculo da mandíbula), pescoço (esternocleidomastoideo, esplênio) e ombros (trapézio). Essa sensibilidade tende a ser maior quanto mais frequente e intensa for a dor de cabeça.

Diagnóstico: Como Saber se Tenho Cefaleia Tensional?

O diagnóstico da CTT é inteiramente clínico, ou seja, baseia-se na história do paciente e no exame físico. Não existem exames de sangue ou de imagem que confirmem a condição. O diagnóstico é feito quando a descrição das crises é consistente com os critérios internacionais e o exame neurológico é normal (exceto pela possível presença de sensibilidade muscular).

De acordo com a Classificação Internacional de Cefaleias (ICHD-3), para um diagnóstico de CTT episódica, o paciente deve ter tido pelo menos 10 crises com as seguintes características:

• A dor deve ter pelo menos 2 destes 4 atributos:
  1. Localização bilateral.
  2. Qualidade de pressão/aperto (não pulsátil).
  3. Intensidade leve a moderada.
  4. Não ser agravada por atividade física de rotina.
• E ambos os seguintes:
  1. Sem náuseas ou vômitos.
  2. Apenas um dos dois: fotofobia (sensibilidade à luz) OU fonofobia (sensibilidade ao som), nunca ambos.

Exames de neuroimagem, como tomografia ou ressonância magnética, não são necessários na maioria dos casos, especialmente se o padrão da dor de cabeça for estável há mais de seis meses e o exame neurológico for normal.

Desafios Diagnósticos: Quando a Dor Pode Ser Outra Coisa

Embora a CTT seja comum, seu diagnóstico pode ser um desafio devido à sobreposição de sintomas com outras condições e ao risco de uma causa secundária ser mascarada como uma simples “dor de cabeça de estresse”.

Diferença entre Cefaleia Tensional e Enxaqueca Leve

A principal dificuldade diagnóstica é distinguir a CTT episódica frequente de crises de enxaqueca leves e sem aura. Muitos pacientes que acreditam ter CTT, na verdade, têm enxaqueca. A principal pista é que a enxaqueca, mesmo leve, tende a ser mais incapacitante, muitas vezes pulsátil e acompanhada por náuseas, além de fotofobia E fonofobia. Na prática clínica, se um paciente procura um médico por uma dor de cabeça episódica que o incapacita, a probabilidade de ser enxaqueca é muito alta.

Sinais de Alerta para Causas Secundárias

É crucial estar atento a sinais que sugerem que a dor de cabeça não é primária, mas sim um sintoma de outra doença. Dores de cabeça que mimetizam a CTT podem, em casos raros, ser causadas por tumores cerebrais, meningite crônica ou outras condições.

Tratamento da Crise Aguda

O tratamento agudo visa aliviar a dor durante as crises e deve ser iniciado precocemente para melhor eficácia. Os analgésicos simples constituem a primeira linha de tratamento. O paracetamol, na dose de 1000mg, demonstra eficácia em estudos controlados e apresenta excelente perfil de segurança. Os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), como ibuprofeno 400-600mg ou naproxeno 500-550mg, também são eficazes e podem ser superiores ao paracetamol em alguns pacientes.

A aspirina, na dose de 500-1000mg, permanece uma opção válida com boa evidência de eficácia. Para pacientes que não respondem à monoterapia, a combinação de analgésico com cafeína pode aumentar a eficácia. Preparações contendo paracetamol, aspirina e cafeína demonstram superioridade em relação aos componentes isolados.

É crucial evitar o uso excessivo de analgésicos, pois o consumo frequente (mais de 10-15 dias por mês) pode levar à cefaleia por uso excessivo de medicamentos. Pacientes devem ser orientados sobre este risco e sobre a importância de limitar o uso de medicações agudas. Triptanos geralmente não são recomendados para cefaleia tensional pura, sendo reservados para casos com características migranosas.

Tratamento Preventivo

O tratamento preventivo está indicado para pacientes com cefaleia tensional frequente (mais de 4 dias por mês) ou quando as crises causam incapacidade significativa apesar do tratamento agudo adequado. Os antidepressivos tricíclicos, particularmente a amitriptilina, constituem a primeira linha de prevenção com melhor evidência científica.

A amitriptilina deve ser iniciada em doses baixas (10-25mg ao deitar) e aumentada gradualmente conforme tolerância e resposta, podendo chegar a 75-150mg/dia. O efeito preventivo independe da presença de depressão e geralmente manifesta-se após 4-6 semanas de uso regular. Efeitos colaterais comuns incluem sonolência, boca seca, ganho de peso e constipação.

Outras opções preventivas incluem a nortriptilina (alternativa com menos efeitos colaterais que a amitriptilina), mirtazapina e venlafaxina. Os inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS) apresentam evidência limitada e geralmente são menos eficazes que os tricíclicos. Relaxantes musculares como tizanidina podem ser úteis em casos selecionados com importante componente de tensão muscular.

A toxina botulínica não demonstrou eficácia consistente para cefaleia tensional episódica, mas pode ser considerada em casos crônicos refratários, embora as evidências sejam controversas. O tratamento preventivo deve ser mantido por pelo menos 6-12 meses após controle adequado, com redução gradual posterior para avaliar necessidade de manutenção.

Terapias Não Farmacológicas

As intervenções não farmacológicas desempenham papel fundamental no manejo integral da cefaleia tensional. A terapia cognitivo-comportamental (TCC) demonstra eficácia significativa, especialmente quando combinada ao tratamento farmacológico. A TCC ajuda pacientes a identificar e modificar pensamentos e comportamentos que contribuem para a cefaleia, além de desenvolver estratégias de enfrentamento.

Técnicas de relaxamento, incluindo relaxamento muscular progressivo e respiração diafragmática, reduzem a tensão muscular e o estresse associados à cefaleia. O biofeedback eletromiográfico, que ensina o controle voluntário da tensão muscular, mostra benefícios sustentados em estudos controlados. O treinamento em mindfulness e meditação também demonstra resultados promissores na redução da frequência e intensidade das crises.

A fisioterapia focada em correção postural, mobilização cervical e exercícios de fortalecimento e alongamento pode beneficiar pacientes com componente musculoesquelético significativo. A massagem terapêutica e técnicas de liberação miofascial proporcionam alívio temporário em alguns casos. A acupuntura apresenta evidências mistas, mas pode ser considerada como terapia adjuvante em pacientes interessados.

Exercícios aeróbicos regulares de intensidade moderada demonstram efeito preventivo, reduzindo frequência e intensidade das cefaleias. Recomenda-se atividade física por pelo menos 30 minutos, três vezes por semana. A combinação de diferentes modalidades não farmacológicas frequentemente produz melhores resultados que intervenções isoladas.

Mudanças no Estilo de Vida

Modificações no estilo de vida constituem a base do tratamento preventivo não farmacológico. A manutenção de horários regulares de sono é essencial, com recomendação de 7-9 horas por noite. Tanto a privação quanto o excesso de sono podem desencadear cefaleias. A higiene do sono, incluindo ambiente escuro e silencioso, evitar telas antes de dormir e manter temperatura adequada, contribui para melhor qualidade do descanso.

A hidratação adequada, com consumo de pelo menos 2 litros de água diariamente, ajuda na prevenção. Refeições regulares evitam flutuações glicêmicas que podem precipitar crises. Alguns pacientes identificam alimentos gatilhos específicos, embora isto seja menos comum que na enxaqueca. O consumo moderado de cafeína pode ser mantido, mas deve ser consistente para evitar cefaleia por abstinência.

O manejo do estresse através de técnicas de organização do tempo, estabelecimento de prioridades e desenvolvimento de hobbies relaxantes mostra impacto positivo. Pausas regulares durante atividades que exigem postura estática, especialmente trabalho com computador, são recomendadas. A ergonomia do ambiente de trabalho, incluindo altura adequada de monitor, cadeira com suporte lombar e iluminação apropriada, reduz tensão muscular cervical.

Quando Procurar Atendimento Médico

Embora a cefaleia tensional seja geralmente benigna, certas situações requerem avaliação médica imediata. Sinais de alerta incluem cefaleia súbita e intensa (cefaleia em “trovoada”), especialmente se for a pior dor de cabeça já experimentada. Mudanças significativas no padrão habitual de cefaleia, como aumento progressivo na frequência ou intensidade, também merecem investigação.

Sintomas neurológicos associados, como alterações visuais persistentes, fraqueza, dormência, dificuldade para falar ou confusão mental, indicam necessidade de avaliação urgente. Cefaleia acompanhada de febre, rigidez de nuca, vômitos persistentes ou perda de peso inexplicada requer investigação para excluir causas secundárias.

Consulta médica regular é recomendada quando a cefaleia interfere significativamente nas atividades diárias, quando há necessidade frequente de analgésicos (mais de 10 dias por mês), ou quando o tratamento atual não proporciona alívio adequado. Pacientes com cefaleia de início após os 50 anos devem ser avaliados para excluir causas secundárias, mesmo com características típicas de cefaleia tensional.

Complicações e Prognóstico

A principal complicação da cefaleia tensional é sua cronificação, que ocorre em aproximadamente 3% dos pacientes com forma episódica. Fatores de risco para progressão incluem alta frequência inicial de crises, presença de comorbidades psiquiátricas, uso excessivo de analgésicos e inadequado manejo do estresse. A cefaleia crônica diária representa significativo impacto na qualidade de vida e produtividade.

A cefaleia por uso excessivo de medicamentos constitui complicação iatrogênica importante, desenvolvendo-se em pacientes que utilizam analgésicos simples mais de 15 dias por mês ou combinações analgésicas mais de 10 dias por mês. O tratamento requer suspensão gradual ou abrupta do medicamento causador, frequentemente com piora inicial temporária antes da melhora.

Comorbidades psiquiátricas, especialmente ansiedade e depressão, são comuns e podem complicar o tratamento. A abordagem integrada dessas condições melhora o prognóstico global. O impacto socioeconômico inclui absenteísmo, presenteísmo (redução de produtividade no trabalho) e custos com medicações e consultas médicas.

O prognóstico geral é favorável com tratamento adequado. A maioria dos pacientes com cefaleia tensional episódica responde bem ao tratamento agudo e modificações no estilo de vida. Pacientes com forma crônica podem necessitar tratamento mais prolongado, mas aproximadamente 70% apresentam melhora significativa com abordagem multidisciplinar. A remissão espontânea pode ocorrer, especialmente com melhora de fatores psicossociais.

Considerações para Populações Especiais

Na gravidez e lactação, o manejo da cefaleia tensional requer considerações especiais sobre segurança medicamentosa. O paracetamol permanece como primeira escolha durante toda a gestação. AINEs podem ser usados com cautela no segundo trimestre, mas devem ser evitados no primeiro e terceiro trimestres. Terapias não farmacológicas ganham importância especial neste período. Para prevenção, a amitriptilina é categoria C e deve ser evitada se possível.

Em crianças e adolescentes, a cefaleia tensional frequentemente relaciona-se a fatores escolares e familiares. O tratamento enfatiza medidas não farmacológicas, incluindo higiene do sono, redução do tempo de tela e manejo do estresse escolar. Doses pediátricas de analgésicos devem ser calculadas por peso. O envolvimento familiar no tratamento melhora resultados.

Idosos apresentam maior risco de efeitos adversos medicamentosos e interações farmacológicas. Doses iniciais devem ser reduzidas, com titulação mais lenta. Atenção especial aos efeitos anticolinérgicos dos tricíclicos, incluindo risco de quedas, retenção urinária e confusão. AINEs devem ser usados com cautela devido ao risco gastrointestinal e renal aumentado.

Pacientes com comorbidades médicas requerem ajustes terapêuticos individualizados. Na doença renal crônica, ajuste de doses e evitar AINEs. Em hepatopatias, cautela com paracetamol e preferência por outros analgésicos. Cardiopatas devem evitar AINEs pelo risco cardiovascular. Diabéticos podem necessitar ajustes pela influência dos tricíclicos na glicemia.