Introdução
A dor patelofemoral é um distúrbio comum de sobrecarga que afeta a região entre a patela e o fêmur, frequentemente manifestando-se como dor anterior no joelho. Caracteriza-se por dor ao redor ou atrás da patela, agravada por atividades que carregam a articulação patelofemoral durante o suporte de peso com o joelho flexionado, sem relação com outras patologias intra-articulares ou peripatelares discretas.
De acordo com diretrizes da American College of Rheumatology (ACR), é a causa mais comum de dor no joelho atendida por médicos de atenção primária, ortopedistas e especialistas em medicina esportiva. A etiologia permanece incerta, e o diagnóstico e tratamento podem ser desafiadores. Pesquisas indicam que os sintomas podem persistir por anos, destacando a necessidade de abordagens baseadas em evidências.
Este artigo discute a fisiopatologia, diagnóstico e manejo da dor patelofemoral, alinhado a diretrizes internacionais como as da ACR e National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Abordagens para dor no joelho de origem musculoesquelética e causas específicas são discutidas em outros recursos.
Terminologia
A dor patelofemoral pode ser definida como dor anterior no joelho envolvendo a patela e o retináculo, excluindo outras patologias intra-articulares e peripatelares. É um complexo de sintomas e um diagnóstico de exclusão, conforme consenso da ACR.
A terminologia é usada de forma inconsistente, causando confusão. Termos sinônimos comuns incluem síndrome de dor retropatelar, joelho de corredor, síndrome de compressão da faceta lateral e dor anterior idiopática no joelho. Condromalácia patelar descreve alterações patológicas na cartilagem articular da patela, como amolecimento, erosão e fragmentação, e constitui uma causa distinta de dor no joelho, não sinônimo de dor patelofemoral.
Epidemiologia
A dor patelofemoral é um dos diagnósticos mais comuns em medicina esportiva. Embora frequentemente observada em indivíduos ativos e podendo representar 25 a 40% de problemas no joelho em clínicas de lesões esportivas, a incidência verdadeira não é conhecida, conforme revisões da NICE.
Afetando mais corredores, constitui quase 25% de lesões identificadas no joelho. Afeta desproporcionalmente mulheres, com razão de quase 2:1 em revisões clínicas. Ocorre mais em adolescentes ativos e adultos na segunda e terceira décadas de vida, com prevalência superior a 20% em adolescentes segundo estudos observacionais.
Anatomia
O conhecimento do mecanismo extensor do joelho e da articulação complexa entre a patela e a trocleia femoral é fundamental para entender a dor patelofemoral.
A patela é um osso sesamoide dentro do tendão quadríceps, deslizando na ranhura troclear do fêmur distal. Sua função principal é melhorar a alavancagem para extensão do joelho. Cartilagem articular na face inferior da patela e na trocleia interage na articulação patelofemoral. O rastreamento adequado na trocleia requer equilíbrio de forças na patela.
Marcos chave para avaliação incluem tendão quadríceps proximal, retináculo lateral e inserção do vasto lateral, retináculo medial e inserção do vasto medial, tendão patelar distal e sua inserção na tuberosidade tibial. Outras estruturas incluem almofadas de gordura de Hoffa e bursas infrapatelares.
Etiologia e Fatores de Risco
Visão Geral
A dor patelofemoral parece multifatorial, resultando de uma interação complexa entre fatores anatômicos intrínsecos e de treinamento extrínsecos. Não há consenso sobre a etiologia ou os fatores principais causadores de dor, conforme diretrizes da ACR e NICE.
Sobrecarga, mau alinhamento e trauma são fatores comumente citados. A sobrecarga é mais comum. A especialização esportiva precoce é um fator de risco identificado para o seu desenvolvimento.
O conceito de sobrecarga no mecanismo extensor do joelho é fundamental. Pode levar a degeneração óssea subcondral, tensão retinacular e dano nervoso, culminando em dor.
Uma teoria sugere que a dor anterior surge da geração e distribuição anormal de forças durante o movimento da patela na trocleia. A cartilagem articular é pouco inervada, e a dor correlaciona-se mal com lesões cartilaginosas. Fontes prováveis incluem o osso subcondral, a sinóvia, o retináculo, a pele, o músculo e o nervo.
Uma alternativa enfatiza a homeostase tecidual anormal, com processos inter-relacionados como inflamação sinovial, neuromas retinaculares, pressão intraóssea aumentada e atividade metabólica óssea elevada na patela.
Sobrecarga
A maioria dos pacientes não tem trauma ou mau alinhamento. A história identifica atividades que sobrecarregam a articulação patelofemoral, possivelmente levando a distúrbios homeostáticos e dor.
Estudos correlacionam a quilometragem de corredores com o desenvolvimento da dor. Os sintomas começam durante um aumento de atividade. Ocorre mais em participantes de esportes competitivos, correlacionando com níveis crescentes de atividade.
Estudos em recrutas militares identificam fatores como o nível de aptidão inicial, comportamento prévio de exercício, IMC acima de 25 e carga de treinamento. Um IMC alto associa-se a um risco geral aumentado.
Mau Alinhamento
A função adequada requer a interação de estruturas estáticas e dinâmicas na extremidade inferior enquanto a patela rastreia na trocleia. Muitos postulam o mau alinhamento patelar, resultando em rastreamento anormal, como a causa primária.
Anormalidades biomecânicas estáticas incluem discrepância de comprimento das pernas, morfologia anormal do pé, rigidez dos isquiotibiais e da musculatura do quadril, mobilidade patelar anormal, deformidades angulares e rotacionais, hálux valgo e morfologia troclear.
Anormalidades dinâmicas incluem fraqueza ou desequilíbrio muscular (vasto medial, abdutores do quadril), impulsos de abdução do joelho, fraqueza e adução do quadril, forças de reação ao solo, pronação excessiva do pé e pronação insuficiente.
Estudos mostram resultados conflitantes, falta de reprodutibilidade e não chegam a conclusões firmes. A dificuldade deve-se à natureza multifatorial. As forças dinâmicas desempenham um papel principal, particularmente a fraqueza dos abdutores do quadril.
Um estudo prospectivo em corredoras associou maiores ângulos de adução do quadril a um risco aumentado. Uma revisão sistemática relatou que o mau alinhamento dinâmico está relacionado à fraqueza do glúteo médio, com ativação atrasada e mais breve.
O papel da fraqueza dos abdutores do quadril permanece incerto. Uma revisão sistemática notou fraqueza em estudos transversais, mas estudos prospectivos não associam fraqueza a um risco aumentado. Um estudo prospectivo em atletas adolescentes mostrou maior força de abdução naqueles que desenvolveram a dor.
A biomecânica falha com pronação ou supinação do pé pode desempenhar um papel. Um estudo prospectivo em recrutas identificou a subpronação como um preditor. Tanto a pronação excessiva quanto a insuficiente podem ser importantes.
O ângulo Q foi sujeito de estudos, mas uma revisão sistemática prospectiva conclui que ele não é um fator de risco.
Trauma
Lesões diretas e indiretas danificam as estruturas ao redor. Golpes diretos em quedas, esportes de contato ou colisões veiculares podem lesar a patela, a trocleia e as estruturas circundantes. As lesões indiretas incluem luxação ou subluxação patelar, tensão retinacular ou dano cartilaginoso.
| Sintoma | Conduta Recomendada (ACR/NICE) |
|---|---|
| Dor ao agachar ou subir escadas | Modificação de atividades e exercícios de fortalecimento |
| Rigidez após ficar sentado por tempo prolongado | Alongamentos e aplicação de gelo para alívio |
| Sensação de instabilidade | Avaliação para excluir instabilidade patelar |
Diagnóstico e Diagnóstico Diferencial
A dor patelofemoral é um diagnóstico clínico, sem sinal ou sintoma patognomônico. Uma história e um exame cuidadosos estabelecem o diagnóstico para a maioria dos casos, mas excluir outras condições que a imitam é essencial. A dor piora com agachamento, corrida, ao ficar sentado por tempo prolongado ou ao subir e descer degraus. A dor é mal localizada “sob” ou “ao redor” da patela, descrita como incômoda ou aguda.
O exame consistente é descrito abaixo; o diagnóstico diferencial amplo da dor anterior é revisado separadamente. As áreas anatômicas que contribuem para a dor incluem o osso subcondral, a sinóvia, o retináculo, a pele, o nervo e o músculo.
É importante distinguir de osteoartrite patelofemoral, instabilidade patelofemoral e condições semelhantes. A osteoartrite ocorre em pacientes mais velhos com achados radiográficos característicos. Não há ligação conhecida entre a dor patelofemoral e a osteoartrite. A instabilidade pode ser acompanhada por uma história de luxação patelar ou uma sensação de movimento. Ambas requerem tratamentos específicos.
Apresentação Clínica e Exame
História
O diagnóstico é baseado primariamente na história. O início pode ser gradual ou agudo, precipitado por um trauma. A dor pode ocorrer em um ou ambos os joelhos. Piora com agachamento, corrida, ao ficar sentado por tempo prolongado ou ao subir e descer degraus. A dor é mal localizada, incômoda ou aguda.
Alguns descrevem o “joelho cedendo”. Na dor patelofemoral, a instabilidade percebida deve-se à dor que inibe a contração do quadríceps, mas é importante distinguir de luxação/subluxação patelar ou lesão ligamentar.
Uma sensação de “engate” sob a patela é possível, mas o travamento verdadeiro ou a efusão indicam uma patologia intra-articular não explicada pela dor patelofemoral. “Estalos” ou “rangidos” podem ocorrer após ficar sentado por tempo prolongado ou ao usar escadas.
Sobrecarga e trauma são importantes. É preciso indagar sobre a história de exercícios para identificar mudanças na carga de treino. Perguntar sobre cirurgias ou lesões prévias, especialmente na patela.
Exame Físico
A descrição detalhada de um exame completo do joelho é apresentada em outro lugar. Características chave incluem a observação para obesidade, atrofia do vasto medial, deformidades angulares/rotacionais e eritema localizado.
Palpação para sensibilidade nos tendões do quadríceps/patelar, calor localizado ou efusão. Teste de força para limitação do quadríceps, fraqueza dos abdutores/rotadores externos do quadril e discrepâncias entre as extremidades.
Amplitude de movimento do joelho (crepitação é inespecífica). Examinar o quadril ipsilateral, pois a dor pode ser referida. Avaliar a discrepância de comprimento das pernas ≥1 cm. Uma diferença pequena (≤0,5 cm) é comum e geralmente não contribui.
Avaliar os pés и os arcos. Há uma associação com pé cavo e lesões inferiores.
Testes Especiais
Testes de função patelofemoral não foram rigorosamente estudados. Apesar da escassez de evidências, são descritos abaixo e podem ajudar no contexto da história e do exame geral.
Um pequeno estudo observacional sugere que combinações como dor com contração do quadríceps resistida e agachamento são mais diagnósticas que uma manobra isolada.
Agachamento: 80% dos pacientes experimentam dor. Palpação do tendão patelar: sensibilidade ventral/dorsal associa-se a bursite/tendinopatia; lateral, a inflamação da gordura de Hoffa. Em adolescentes, a sensibilidade no polo inferior pode ser apofisite. Achados não são consistentes com dor patelofemoral.
Sensibilidade da faceta/retináculo patelar: com o joelho estendido e o quadríceps relaxado, deslocar a patela lateralmente e palpar a faceta lateral. Repetir medialmente. A sensibilidade indica um teste positivo.
Deslize patelar: deslocar manualmente a patela. Uma translação <1/4 da largura da patela indica um retináculo apertado; >3/4, hiper mobilidade.
Teste de apreensão: com o quadríceps relaxado e o joelho flexionado a 30 graus, pressionar medialmente a patela para deslocá-la lateralmente. A apreensão no máximo deslocamento e a tentativa de estender o joelho indicam um teste positivo para subluxação. A sensibilidade é de 39%.
Ângulo poplíteo: medida da flexibilidade dos isquiotibiais. A rigidez contribui para as forças compressivas. Com o paciente em supino, flexionar o quadril a 90 graus e estender o joelho até encontrar resistência. Um ângulo >20 graus é consistente com inflexibilidade.
Avaliação do mau alinhamento dinâmico: observar a marcha para movimento varo/valgo excessivo. Na caminhada/corrida, observar o impacto para supinação/pronação excessiva.
Agachamento em uma perna ou descida de degrau: procurar por queda pélvica contralateral, adução/rotação interna do quadril, abdução do joelho e pronação excessiva/insuficiente. Teste de Trendelenburg para fraqueza do glúteo médio: o ilíaco ipsilateral deve permanecer nivelado ou subir; a queda indica fraqueza.
A fadigabilidade dos abdutores do quadril é um componente da instabilidade dinâmica; o movimento valgo excessivo pode não ser aparente no consultório.
O teste estático de força dos abdutores/rotadores externos do quadril identifica fraqueza e confirma observações dinâmicas.
Compressão patelar (moagem patelar): é desnecessariamente doloroso e inútil; sugere-se não realizar. A sensibilidade/especificidade não foram bem estudadas.
Plica medial: a sensibilidade da plica medial não está associada ao diagnóstico de dor patelofemoral.
Ângulo Q: não se correlaciona com a dor patelofemoral; sua utilidade clínica é incerta, apesar de estudos extensos.
Achados Radiográficos
A dor patelofemoral é um diagnóstico clínico; radiografias são desnecessárias para o manejo inicial. Na ausência de trauma, instabilidade, efusão, cirurgia prévia ou dor em repouso, exames de imagem não devem ser realizados até que os sintomas não melhorem após 1-2 meses de terapia conservadora. Os achados radiográficos correlacionam-se mal com as queixas clínicas.
Quando indicada, radiografias do joelho (PA com peso, lateral com peso, visão axial) são úteis para excluir outras fontes de dor anterior, incluindo patela bipartida, osteoartrite, corpos livres e fraturas ocultas.
Exames de imagem avançados (RM, TC, US musculoesquelético, cintilografia) não são indicados na avaliação inicial, mas ajudam a identificar outra patologia. A RM detecta condromalácia patelar, lesões cartilaginosas, osteocondrite dissecante e lesões do retináculo/ligamento patelofemoral. A TC com visões em flexão identifica mau alinhamento/instabilidade. O US mostra ecogenicidade aumentada sugestiva de tendinopatia patelar. A cintilografia revela atividade óssea aumentada associada ao estresse subcondral. Há uma correlação pobre entre os achados radiográficos e clínicos.
Um estudo que correlacionou o exame clínico à RM/US na dor patelofemoral encontrou efusão leve ou intensidade de sinal aumentada na inserção do retináculo medial em RM em 2 de 5 casos graves. A sinóvia, o retináculo, a cápsula, a gordura de Hoffa e o osso subcondral estavam normais em todos os casos. O US revelou efusão leve a moderada e aumento da sinóvia em 2 dos 5 casos graves.
Tratamento Inicial
Os objetivos do tratamento são: reduzir a dor, melhorar o rastreamento/alinhamento patelofemoral e retornar o paciente ao nível funcional mais alto possível. A fase aguda, na primeira semana, foca no controle da dor; a fase de recuperação subsequente foca na modificação dos fatores de risco e dos déficits biomecânicos.
Fase Aguda
Modificação da atividade: a maioria dos especialistas acredita que a sobrecarga desempenha um papel importante. Evitar atividades que causam dor durante a reabilitação. Corredores devem reduzir o volume; casos severos devem parar de correr. Manter a aptidão aeróbica com bicicleta estacionária, cicloergômetro de membros superiores, natação ou corrida na água, desde que não causem dor.
AINEs: não há evidência que suporte o uso a longo prazo. Uma revisão sistemática limitada suporta o uso a curto prazo (2-3 semanas). O naproxeno produziu uma redução significativa da dor em comparação com o placebo; a aspirina não.
Outras modalidades: embora estudos formais faltem, aplicar gelo na região anterior do joelho é uma medida razoável para o alívio da dor. Não há evidência empírica que suporte o uso de ultrassom, iontoforese, fonoforese ou estimulação elétrica.
Fase de Recuperação
Abordagem: muitos ensaios randomizados avaliaram tratamentos, mas os resultados não suportam um protocolo específico. Uma proporção relativamente grande (40%) continua com sintomas um ano após o cuidado conservador típico. A evidência sugere que exercícios que aumentam a força do joelho e do quadril melhoram os sintomas e a função. A fisioterapia supervisionada pode ser superior a um programa domiciliar. Incluímos uma prescrição de reabilitação como exemplo.
Uma abordagem abrangente trata das deficiências sistematicamente nos músculos e estruturas da cadeia cinética inferior: abdutores do quadril, faixa iliotibial, extensores do joelho (quadríceps), flexores do joelho (isquiotibiais), pés (pronação excessiva/insuficiente) e músculos do core.
A dor patelofemoral é multifatorial, e subtipos não especificados podem responder melhor a terapias específicas. Mais pesquisa é necessária.
Idealmente, a fisioterapia deve ser iniciada sob a orientação de um terapeuta experiente. Para aqueles que não podem, exercícios gerais podem ser encontrados em sites como o da American Academy of Family Physicians. Os exercícios não devem causar dor. Qualquer coisa além de um leve desconforto deve levar à redução da intensidade. Dor persistente ou grave deve ser reavaliada por um clínico.
Alongamento: a associação entre inflexibilidade e lesão não foi provada, mas a diminuição do estresse na articulação patelofemoral por meio de uma maior flexibilidade do quadríceps, isquiotibiais e faixa iliotibial é uma meta terapêutica razoável. Estudos observacionais sugerem uma associação entre a diminuição da flexibilidade do quadríceps e a dor patelofemoral. Em um estudo prospectivo caso-controle, um regime de alongamento do quadríceps diminuiu a dor e melhorou a função, embora as melhorias não se correlacionassem com ganhos de flexibilidade.
Fortalecimento do quadril: estudos observacionais implicam a fraqueza dos abdutores do quadril. Muitos terapeutas incorporam o fortalecimento dos abdutores em programas de reabilitação.
Evidências limitadas sugerem que o fortalecimento da musculatura do quadril reduz a dor e melhora a função. Em um pequeno ensaio randomizado, houve melhorias na dor e na função em um grupo cujo programa enfatizou exercícios de fortalecimento do quadril. Em um estudo observacional, um programa de seis semanas de fortalecimento de cadeia cinética fechada e alongamento do quadril resultou em melhorias significativas na dor e na função. Exercícios de cadeia cinética fechada são realizados com os pés plantados em uma posição fixa (ex.: agachamento, leg press).
Fortalecimento do quadríceps: a fraqueza muscular do quadríceps é comum. Os planos incluem exercícios gerais de fortalecimento usando movimentos de cadeia cinética fechada e aberta, dependendo da severidade dos sintomas e da disfunção biomecânica. A cadeia fechada proporciona maior estabilidade; na aberta, os pés mudam de posição.
Alguns acreditam que exercícios de cadeia fechada são mais bem tolerados e produzem menos estresse na articulação patelofemoral, ativando preferencialmente o vasto medial. Em um pequeno ensaio controlado randomizado, um exercício de cadeia fechada selecionado (semiagachamento) foi mais efetivo que um de cadeia aberta (elevação da perna estendida) no tratamento da “condromalácia patelar”. Os critérios diagnósticos eram consistentes com dor patelofemoral.
Estabilidade do core: deficiências na força do core que afetam a estabilidade pélvica são um fator de risco para lesões inferiores, incluindo a dor patelofemoral, segundo um estudo prospectivo observacional em atletas universitários. Muitos sugerem que exercícios que melhoram a força do core sejam incluídos nos programas de reabilitação. Geralmente envolvem múltiplas articulações e incorporam rotação do tronco e flexão do joelho e do quadril.
Terapia Adjuvante
Órteses para os pés: evidências limitadas sugerem que são úteis no alívio dos sintomas em alguns pacientes. Órteses semirrígidas de comprimento total controlam a sobrepronação ou supinação excessiva associadas à instabilidade dinâmica e reduzem o impacto.
Duas revisões sistemáticas de estudos de qualidade limitada sugerem que órteses combinadas com fisioterapia são mais efetivas que a fisioterapia sozinha na redução dos sintomas. Outras duas revisões com critérios de inclusão mais rigorosos relatam evidências fracas, sem benefício claro das órteses.
A questão clínica não resolvida é: qual subgrupo se beneficia? Em estudos observacionais, as órteses foram mais efetivas em indivíduos com pronação dinâmica aumentada e maior flexibilidade do mediopé.
Brace e bandagem patelar (tape): a base do tratamento permanece o exercício e o fortalecimento. Se um paciente não consegue participar plenamente da reabilitação por dor ou não progride, é razoável tentar uma bandagem ou um brace patelofemoral se isso melhorar os sintomas.
Uma meta-análise de 20 estudos sobre bandagem patelar concluiu que há evidência moderada suportando essa terapia para reduzir a dor e melhorar a capacidade funcional. A bandagem sob medida que controla a inclinação lateral, o deslize e a rotação da patela é importante para a eficácia, proporcionando alívio imediato da dor, mas os benefícios diminuem no seguimento a longo prazo. Bandagem mais exercício resultou em maior alívio da dor do que exercício sozinho em quatro semanas. A bandagem é menos efetiva em pacientes com IMC alto.
Duas revisões sistemáticas de ensaios controlados relataram evidência de qualidade limitada, sem benefício claro do brace para reduzir sintomas ou melhorar a função em comparação com a fisioterapia sozinha. Alguns acreditam que um subgrupo de pacientes se beneficia do brace patelofemoral.
Corrida descalça e sapatos minimalistas: há um interesse crescente na corrida descalça ou minimalista, com a possibilidade de que essa abordagem diminua as taxas de lesão, incluindo a dor patelofemoral. Um estudo observacional concluiu que a corrida descalça diminui o pico de estresse na articulação patelofemoral em 12% em comparação com calçados. A corrida minimalista é revisada separadamente.
Corticosteroides e glicosaminoglicanos: há pouca evidência que suporte a injeção intra-articular de corticosteroides ou polissulfato de glicosaminoglicano no tratamento da dor patelofemoral.
Em um ensaio duplo-cego controlado, 53 pacientes crônicos foram randomizados para receber cinco injeções semanais de polissulfato, cinco de placebo (salina isotônica intra-articular) ou nenhuma. Todos receberam terapia conservadora com fortalecimento do quadríceps, modificação da atividade e AINEs orais. Os grupos de injeção tiveram melhor função em seis semanas comparados ao grupo sem injeção, mas a diferença desapareceu em seis meses. Os sintomas resolveram-se completamente em mais de 2/3 de cada grupo.
Mobilização lombar, do joelho ou do quadril: com base em uma revisão da literatura em uma declaração de consenso de 2016 sobre a dor patelofemoral, as terapias de mobilização não são substanciadas por estudos controlados e não são recomendadas.
| Opção Terapêutica | Evidência de Suporte (ACR/NICE) |
|---|---|
| Exercícios de fortalecimento do quadril | Evidência moderada de redução da dor e melhora da função |
| Bandagem patelar sob medida | Evidência moderada para alívio imediato da dor |
| Órteses para os pés | Evidência limitada, benefício em subgrupos com pronação excessiva |
| AINEs a curto prazo | Evidência limitada para alívio inicial da dor |
| Cirurgia | Sem evidência convincente, último recurso após 24 meses de tratamento conservador |
Acompanhamento
Os tratamentos mostram graus variados de sucesso. Alguns têm sucesso a curto prazo, mas resultados pobres a longo prazo após o retorno ao nível de atividade pré-lesão. Se o paciente relatar recorrência ou persistência da dor no joelho, deve-se avaliar a adesão e a resposta à terapia prescrita.
É preciso explicar os exercícios detalhadamente. Quando eles viram um fisioterapeuta pela primeira vez? Quantas vezes por semana eles vão à terapia? Com que frequência realizam o programa domiciliar? Pedir para demonstrarem os exercícios. Perguntar sobre a tolerância à terapia e quantificar os exercícios cardiovasculares.
A sobrecarga é um fator de risco significativo, então é preciso quantificar os níveis de atividade. Perguntar sobre as atividades que agravavam a dor previamente e avaliar a melhora.
Se houver melhora, continuar a fisioterapia até que o paciente possa realizar todos os exercícios sem dor, e então reintroduzir gradualmente as atividades que antes causavam dor. Aumentar os níveis de atividade com uma progressão gradual até o nível desejado. Se os sintomas permanecerem inalterados e o paciente for aderente à terapia e à modificação da atividade, reexaminar para confirmar o diagnóstico original. Exames de imagem como radiografias podem ser úteis, assim como órteses, bandagem ou brace, se ainda não foram tentados. Se um paciente aderente não melhorar após 3 a 6 meses de terapia, obter uma RM ou uma consulta ortopédica.
Indicações para Encaminhamento Ortopédico
Faltam evidências que suportem a intervenção cirúrgica, e ela não foi recomendada na declaração de consenso de 2016. Em casos raros, pode ser considerada quando uma extensa tentativa de terapias não operatórias falhou, sendo um tratamento de último recurso. A terapia não operatória deve ser tentada por 24 meses antes de se considerar a cirurgia.
Antes da cirurgia, outras causas de dor anterior devem ser cuidadosamente excluídas, e uma anormalidade estrutural claramente identificada e passível de cirurgia (como um retináculo lateral apertado) deve existir. Qualquer cirurgia deve abordar características específicas do rastreamento patelar anormal; uma cirurgia inadequada ou excessiva pode levar a uma incapacidade significativa.
Alinhamento patelar, resurfacing patelar e artroplastia patelar compreendem as três categorias principais de intervenção operatória. A maioria dos estudos que as avaliam são séries de casos não controladas, e a efetividade permanece incerta. Em um ensaio randomizado controlado com 56 pacientes crônicos, não houve diferença no desfecho entre os tratados com artroscopia e um programa de exercícios domiciliares em comparação com exercícios sozinhos. Em uma série de casos de 34 atletas, os pacientes com instabilidade patelar lateral demonstrada foram os mais prováveis de se beneficiar do reparo cirúrgico.
Complicações
Poucos estudos de longo prazo documentam a história natural ou o tratamento, mas o prognóstico geral é favorável. Estudos observacionais de longo prazo sugerem que, após 2 a 8 anos, a maioria relata sintomas leves e ocasionais. Em um seguimento de sete anos de pacientes de um ensaio randomizado controlado, quase 85% dos tratados com um programa domiciliar relataram desfechos bem-sucedidos.
Nem todos que completam a terapia não operatória retornam à atividade esportiva. Alguns se aposentam prematuramente de esportes que agravam a dor. O rastreamento patelar anormal persistente ou a instabilidade podem levar à osteoartrite patelofemoral ou à dor crônica. Fatores de risco para um prognóstico pobre incluem patela hipermóvel, idade avançada e sintomas bilaterais. Um preditor pobre de desfecho funcional é o comportamento de evitação por medo; abordar comorbidades psicológicas é importante em indivíduos que não conseguem progredir.
A falha da terapia não operatória não implica sucesso cirúrgico. Um número significativo de pacientes não melhora ou piora com a cirurgia para dor patelofemoral, às vezes requerendo um procedimento de salvamento.
Retorno ao Esporte ou Trabalho
O retorno ao esporte segue as diretrizes básicas para lesões de sobrecarga. O paciente deve demonstrar movimento igual ao da extremidade não envolvida e força de pelo menos 80% da oposta. A presença de atrofia significativa do quadríceps ou efusão impede o retorno pleno. O paciente não deve ter queixas de dor noturna ou em atividades diárias antes de começar a praticar esportes. Geralmente, uma dor leve que diminui com a atividade não é preocupante. A dor aumentada exige o término da atividade e uma reavaliação pelo clínico.
Prevenção
Em um ensaio randomizado controlado com recrutas do exército do Reino Unido, um programa de exercícios similar ao usado para tratar a condição pode ser efetivo na prevenção do desenvolvimento de dor anterior no joelho. No ensaio, houve 36 novos casos de dor patelofemoral (descrita como “dor anterior por sobrecarga”) no grupo controle de 743, comparados a 10 novos casos entre os 759 que participaram do programa preventivo (HR 0,25; IC 95% 0,13-0,52).
Exceto pelos exercícios de prevenção, os recrutas participaram das mesmas atividades de treinamento durante um período de 14 semanas. Os médicos que os avaliaram estavam cegos para os grupos. O programa consistiu em exercícios como: abdução isométrica do quadril contra a parede, avanços frontais, descidas de degrau com uma perna, agachamentos em uma perna, e alongamentos para quadríceps, faixa iliotibial, isquiotibiais e panturrilhas.
Sumário e Recomendações
A dor patelofemoral está entre as etiologias mais comuns de dor anterior no joelho na população geral. É caracterizada por dor ao redor ou atrás da patela, agravada por atividades que carregam a articulação patelofemoral durante o suporte de peso com o joelho flexionado, sem ser atribuída a outra patologia discreta. Não há consenso sobre a fisiopatologia. A sobrecarga é comum nos pacientes.
O diagnóstico é clínico, baseado na história, exame e exclusão de alternativas; radiografias não são requeridas no manejo inicial.
A fisioterapia focada em melhorar a força do joelho, quadril e músculos do core, incluindo abdutores do quadril e quadríceps, é geralmente efetiva como tratamento isolado.
Não há evidência que suporte o uso de AINEs a longo prazo; há evidência limitada que suporta o uso a curto prazo para alívio da dor.
As intervenções cirúrgicas carecem de evidências convincentes e são consideradas em casos raros em que as terapias não operatórias falharam. A terapia não operatória deve ser tentada por 24 meses antes de se considerar a cirurgia.
A maioria dos pacientes experimenta a resolução dos sintomas após o tratamento conservador, embora sintomas recalcitrantes possam persistir por anos em alguns casos.
| Sinal de Alerta | Quando Procurar Atendimento |
|---|---|
| Travamento verdadeiro do joelho | Imediatamente, para avaliar patologia intra-articular |
| Efusão visível | Urgente, para excluir lesões ligamentares ou meniscais |
| Dor noturna persistente | Consultar médico em dias, para avaliar causas graves |
Perguntas Frequentes
O que é dor patelofemoral?
A dor patelofemoral é uma condição comum que causa dor ao redor ou atrás da patela, agravada por atividades como agachamentos e corridas. Não é causada por lesões discretas como rupturas meniscais. Diretrizes da ACR enfatizam o diagnóstico de exclusão após um exame detalhado.
Quais são os sintomas principais?
Os sintomas incluem dor ao subir escadas, ao ficar sentado por tempo prolongado ou ao correr, frequentemente descrita como incômoda. Pode haver uma sensação de instabilidade devido à inibição muscular pela dor. Consulte um médico se persistir, conforme o NICE.
Por que afeta mais mulheres?
Mulheres são afetadas quase duas vezes mais que homens, possivelmente devido a diferenças biomecânicas como fraqueza do quadril. Estudos mostram uma prevalência maior em mulheres ativas na segunda e terceira décadas de vida. A prevenção inclui fortalecimento muscular.
Qual o papel da sobrecarga?
A sobrecarga é um fator principal, com sintomas surgindo durante um aumento da atividade física. Reduzir o volume de treinamento é essencial inicialmente. A evidência da ACR suporta a modificação das atividades para alívio.
Dor patelofemoral leva a osteoartrite?
Não há ligação conhecida entre a dor patelofemoral e a osteoartrite patelofemoral. Os sintomas geralmente se resolvem com tratamento conservador. Monitore a longo prazo se persistir.
Como diagnosticar?
O diagnóstico é baseado na história e no exame físico, excluindo outras causas. Radiografias não são necessárias inicialmente, mas são úteis se não houver melhora. A ACR recomenda uma avaliação completa da extremidade inferior.
Exercícios ajudam?
Sim, o fortalecimento do quadril e do quadríceps melhora os sintomas e a função. Programas supervisionados são superiores aos domiciliares. Inicie gradualmente para evitar o agravamento.
Órteses são úteis?
Evidências limitadas sugerem benefício em subgrupos com pronação excessiva. Combinadas com fisioterapia, podem reduzir os sintomas. Consulte um especialista para uma avaliação personalizada.
A bandagem patelar funciona?
Há evidência moderada para alívio imediato da dor com bandagem sob medida. É melhor com exercício do que sozinha. O efeito diminui a longo prazo, segundo uma meta-análise.
Quando considerar cirurgia?
A cirurgia é o último recurso após 24 meses de falha do tratamento conservador. Faltam evidências, e é recomendada apenas se uma anormalidade estrutural for identificada. A ACR não a endossa como rotina.
AINEs são recomendados?
Somente a curto prazo para alívio da dor; não há evidência para uso a longo prazo. Use com cautela devido aos efeitos colaterais. O foco deve ser em exercícios e modificações.
A prevenção é possível?
Um programa de exercícios de fortalecimento do quadril e das pernas pode prevenir a condição em grupos de risco, como recrutas. Um estudo mostrou uma redução de 75% na incidência. Incorpore-o à sua rotina de treinamento.
Quanto tempo dura a recuperação?
A maioria melhora em meses com tratamento conservador, mas 40% têm persistência dos sintomas por um ano. O prognóstico é favorável a longo prazo, com sintomas leves e ocasionais. Monitore a adesão à terapia.
Os fatores de risco incluem?
Sobrecarga, fraqueza muscular, IMC alto e especialização esportiva precoce. Estudos militares destacam que a aptidão inicial é importante. Ajuste o treinamento gradualmente.
Exames de imagem são necessários inicialmente?
Não, exceto em caso de trauma ou instabilidade. A RM é útil na persistência dos sintomas para excluir outras patologias. Há uma correlação pobre entre os achados e os sintomas clínicos.
