Introdução
A fibromialgia é uma condição comum que causa dor musculoesquelética crônica e generalizada, frequentemente acompanhada de fadiga, distúrbios cognitivos, sintomas psiquiátricos e múltiplos sintomas somáticos. Apesar da dor afetar músculos, ligamentos e tendões, a fibromialgia não envolve inflamação tecidual evidente, e uma característica essencial é que a dor não é explicada por outra doença reumática ou sistêmica.
De acordo com as diretrizes da American College of Rheumatology (ACR), o diagnóstico de fibromialgia exige a exclusão de outras condições que possam apresentar dor generalizada. No entanto, a fibromialgia frequentemente coexiste com outras doenças que causam dor musculoesquelética, interrupção do sono ou sintomas psiquiátricos. Essas condições podem imitar a fibromialgia, e sua presença deve ser considerada na avaliação diagnóstica.
Este artigo revisa o diagnóstico diferencial da fibromialgia em adultos, com base em diretrizes internacionais como as da ACR, CDC e NICE. As manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento da fibromialgia em adultos, bem como em crianças e adolescentes, são discutidos em detalhes em outros recursos.
Abordagem ao Diagnóstico Diferencial
O diagnóstico diferencial da fibromialgia é amplo, dado o número de condições que podem apresentar sinais ou sintomas semelhantes, como dor, fadiga, distúrbios do sono, disfunção cognitiva e doenças psiquiátricas. No entanto, o diagnóstico de fibromialgia e a exclusão de diagnósticos alternativos geralmente podem ser alcançados por meio de uma história clínica detalhada e exame físico, com testes laboratoriais limitados.
A fibromialgia é diagnosticada quando características típicas estão presentes e outras condições médicas foram excluídas como causa dos sintomas do paciente. A confiança no diagnóstico depende da experiência do clínico, especialmente na avaliação de distúrbios reumáticos. Não há achados físicos “objetivos” ou anormalidades laboratoriais ou radiográficas específicas que caracterizem a fibromialgia, e muitas doenças apresentam dor generalizada e fadiga.
Se os sintomas começaram recentemente, o diagnóstico diferencial é vasto, incluindo síndromes virais como hepatite, mas esses sintomas não persistem por meses. A fibromialgia deve ser considerada apenas após os sintomas persistirem por pelo menos três meses, conforme as diretrizes da ACR de 2016.
A manifestação cardinal da fibromialgia é a dor generalizada, que deve ser o sintoma inicial avaliado. Assim, o diagnóstico diferencial frequentemente começa com doenças reumáticas sistêmicas, como artrite reumatoide precoce ou lúpus eritematoso sistêmico. Em contraste, alguns pacientes com fibromialgia descrevem fadiga ou distúrbios cognitivos ou de humor como os sintomas mais problemáticos, ampliando o diagnóstico diferencial inicial.
Algumas condições no diagnóstico diferencial, como distúrbios musculoesqueléticos inflamatórios, endocrinopatias e neuropatias, manifestam achados físicos e/ou laboratoriais anormais que as distinguem da fibromialgia. Outras condições, que frequentemente ocorrem como diagnósticos sobrepostos em pacientes com fibromialgia, podem fazer parte de um espectro às vezes denominado “síndromes somáticas funcionais”, incluindo fibromialgia, síndrome da dor miofascial, síndrome da fadiga crônica, síndrome do intestino irritável, distúrbios de dor pélvica e vesical, e dor temporomandibular.
| Sintoma | Fibromialgia | Outras Condições (ex.: Artrite Reumatoide) |
|---|---|---|
| Dor | Generalizada, crônica, sem inflamação | Localizada em articulações, com inchaço |
| Fadiga | Persistente, não aliviada por repouso | Associada a inflamação sistêmica |
| Distúrbios do Sono | Não restaurador | Interrompido por dor articular |
Artrite e Doenças Reumáticas Sistêmicas
Os sintomas da fibromialgia podem ser confundidos com os de várias doenças reumatológicas inflamatórias e autoimunes. A dor musculoesquelética associada a essas doenças às vezes imita a fibromialgia, mas essas condições também podem coexistir com ela.
Artrite Reumatoide, Síndrome de Sjögren e Lúpus Eritematoso Sistêmico
Doenças reumáticas como artrite reumatoide, síndrome de Sjögren e lúpus eritematoso sistêmico podem apresentar artralgias generalizadas, mialgias e fadiga, afetando principalmente mulheres jovens, similar à fibromialgia. No entanto, características como inchaço múltiplo de articulações na artrite reumatoide ou erupção facial e inflamação multisistêmica no lúpus não ocorrem na fibromialgia.
Uma história cuidadosa e exame físico geralmente são suficientes para diferenciar a fibromialgia de uma doença do tecido conjuntivo, sem necessidade de testes sorológicos de rotina, a menos que haja forte suspeita clínica, conforme recomendado pela ACR e NICE.
Testes de autoanticorpos, como anticorpo antinuclear e fator reumatoide, podem ser positivos em indivíduos saudáveis e não excluem fibromialgia. Por exemplo, cerca de 10 a 15% dos pacientes com fibromialgia têm anticorpo antinuclear positivo, similar a 5 a 10% das mulheres saudáveis.
A fibromialgia ocorre mais comumente nessas doenças imunes do que na população geral, afetando 10 a 30% dos pacientes com artrite reumatoide e espondiloartrite, e um número maior com lúpus e Sjögren. Encaminhamento precoce para reumatologia é útil quando há comorbidade.
Espondiloartrite
Espondilite anquilosante e outras condições inflamatórias da coluna podem apresentar dor e rigidez axial similar à fibromialgia e ser diagnosticadas erroneamente. No entanto, a mobilidade espinhal na fibromialgia é geralmente normal, e há características radiológicas específicas na espondiloartrite não vistas na fibromialgia.
Polimialgia Reumática
A polimialgia reumática pode imitar a fibromialgia, causando mialgia e rigidez nos membros superiores e inferiores. Pacientes com polimialgia são mais velhos e apresentam rigidez generalizada em vez de dor intensa. Taxa de sedimentação eritrocítica elevada ou proteína C-reativa estão presentes na maioria, mas normais na fibromialgia. Pacientes com polimialgia respondem bem a doses modestas de glicocorticoides, ao contrário da fibromialgia.
Osteoartrite
Pacientes com osteoartrite têm dor articular localizada, e dor generalizada articular e periarticular não está presente na osteoartrite. Se presente, fibromialgia coexistente pode ser considerada.
Doenças Musculares e Mialgia
Miopatias Inflamatórias e Metabólicas
A fibromialgia pode ser distinguida de miosite inflamatória e miopatias metabólicas por características na história, exame e testes laboratoriais, embora mialgia e fadiga sejam proeminentes em ambos. Miosite e miopatias causam fraqueza muscular e fadiga muscular, mas não dor difusa. Pacientes com fibromialgia não têm fraqueza muscular significativa, exceto relacionada à dor ou desuso.
Em contraste com miosite, pacientes com fibromialgia têm testes de enzimas musculares normais e achados histopatológicos normais ou inespecíficos na biópsia muscular. Biópsias não devem ser realizadas a menos que haja evidência clínica de miopatia inflamatória ou metabólica.
Miopatia por Estatina
Sintomas de miopatia por estatina podem ocasionalmente imitar características musculoesqueléticas da fibromialgia. Pelo menos 10 a 30% dos tratados com estatinas experimentam desconforto muscular inespecífico. Aqueles com fibromialgia pré-existente são mais propensos a desenvolver dor muscular associada a estatina. Ausência de outros recursos da fibromialgia, associação temporal com terapia de estatina e elevação em enzimas musculares ajudam a distinguir.
Mialgia
Uma ampla variedade de distúrbios pode estar associada a mialgia difusa ou localizada. Uma visão geral da abordagem à avaliação de pacientes com mialgia é apresentada separadamente.
Doenças Infecciosas, Metabólicas e Neurológicas
Infecção
Certas infecções virais, como hepatite ou chikungunya, estão associadas a artralgias, mialgias e inflamação articular. Fibromialgia e síndrome da fadiga crônica foram observadas após infecções documentadas, incluindo HIV, HTLV, hepatite e doença de Lyme. Aproximadamente 25 a 40% dos pacientes com Lyme tratados adequadamente desenvolvem dor e fadiga persistentes consistentes com fibromialgia e síndrome da fadiga crônica.
A fibromialgia pode ser distinguida de infecção crônica pela falta de evidência sorológica ou cultural de infecção em curso, falta de resposta a antimicrobianos, reagentes de fase aguda normais e contagem sanguínea completa, e presença de características clínicas típicas da fibromialgia.
Endocrinopatias
O hipotireoidismo pode ser difícil de distinguir da fibromialgia, pois pacientes reclamam de dores generalizadas, fadiga e sono interrompido. Em suspeita clínica, estudos de função tireoidiana como TSH estabelecem a presença de doença tireoidiana. Função tireoidiana é normal na fibromialgia ausente de doença coexistente, embora autoanticorpos tireoidianos sejam comuns na fibromialgia.
Outros distúrbios endócrinos incluem hiperparatiroidismo e síndrome de Cushing. Hiperparatiroidismo é reconhecido por hipercalcemia, enquanto Cushing apresenta características faciais e cutâneas típicas e fraqueza muscular. Insuficiência adrenal causa exaustão severa, mas não dor crônica generalizada. Alguns estudos sugerem que deficiência de vitamina D sem osteomalacia pode causar sintomas de dor musculoesquelética crônica, mas uma revisão sistemática de 2011 não encontrou evidência conclusiva para associação com fibromialgia.
Distúrbios Neurológicos
Neuropatias periféricas, síndromes de aprisionamento como túnel do carpo, e distúrbios neurológicos como esclerose múltipla e miastenia gravis podem imitar fibromialgia. Pacientes com fibromialgia podem ser diagnosticados erroneamente com essas doenças, pois reclamam de dormência e formigamento.
Dormência e formigamento são mais proeminentes na fibromialgia do que na artrite reumatoide. Esclerose múltipla está associada a parestesias, fadiga muscular pós-exercício e fadiga generalizada. No entanto, dor crônica generalizada é incomum nessas condições neurológicas.
Pacientes com fibromialgia podem ser distinguidos daqueles com neuropatia periférica ou compressiva ou distúrbios neurológicos sistêmicos por história e exame físico detalhados, incluindo exame neurológico. Neuropatia de pequenas fibras foi identificada em alguns pacientes com fibromialgia, mas o significado ainda é controverso.
Avaliação por especialista em doença neurológica pode ser necessária ocasionalmente para determinar se testes eletrofisiológicos, imagem ou outros estudos são necessários se o diagnóstico permanecer incerto.
| Condição | Características Distintivas | Testes Recomendados (ACR/CDC) |
|---|---|---|
| Artrite Reumatoide | Inchaço articular, rigidez matinal | Fator reumatoide, anti-CCP |
| Hipotireoidismo | Fadiga, ganho de peso | TSH, T4 livre |
| Doença de Lyme | História de picada de carrapato, rash | Sorologia para Borrelia |
Dor em Tecidos Moles Regionais
Síndromes de Dor Miofascial
Dor e sensibilidade tecidual localizada são características da síndrome de dor miofascial, às vezes denominada síndrome de tensão repetitiva, parecendo e sobrepondo-se consideravelmente à fibromialgia. No entanto, pacientes com dor miofascial tipicamente reclamam de dor em uma região anatômica, como lado direito do pescoço e ombro, com sensibilidade confinada àquela área.
Parte da confusão reside na diferenciação entre pontos-gatilho da dor miofascial e pontos dolorosos na fibromialgia. Dor miofascial é definida pela presença de pontos-gatilho em banda tensa no músculo, com padrão de dor referida característico ao aplicar pressão.
Outras Dores Regionais
Outras dores regionais comuns são consideradas síndromes miofasciais, incluindo cefaleias tensionais, lombalgia idiopática, distúrbios de tensão cervical, síndromes de tensão repetitiva e distúrbio temporomandibular. Essas condições diferem da fibromialgia por sua natureza localizada, mas podem sobrepor em alguns pacientes.
Tendinite e Bursite
Pacientes com fibromialgia podem ser diagnosticados erroneamente com tendinopatia localizada ou bursite baseada em sensibilidade periarticular localizada na ausência de artrite sistêmica ou local. Presença de outros recursos na história médica característicos da fibromialgia e exame musculoesquelético mais generalizado revelam sintomas e pontos dolorosos generalizados típicos da fibromialgia.
Outras Doenças que Podem Sobrepor à Fibromialgia
Além de artrite e outros distúrbios musculoesqueléticos, várias condições com características semelhantes à fibromialgia podem coexistir ou ocorrer independentemente, algumas consideradas parte de um espectro da fibromialgia. Essas incluem distúrbios de dor miofascial, síndromes somáticas funcionais como síndrome do intestino irritável, migrânea e síndrome da fadiga crônica, e distúrbios psiquiátricos e do sono.
Síndromes Somáticas Funcionais
A fibromialgia frequentemente está presente com outras síndromes somáticas funcionais comuns, incluindo síndrome da fadiga crônica, síndrome do intestino irritável, migrânea, distúrbio da articulação temporomandibular e síndromes de dor pélvica e vesical crônicas. A maioria pode ser distinguida clinicamente da fibromialgia pela natureza localizada da dor.
Síndrome da Fadiga Crônica
Características demográficas, clínicas e patofisiológicas potenciais da síndrome da fadiga crônica e outras síndromes somáticas funcionais são semelhantes às da fibromialgia. Como fibromialgia, é diagnosticada quando outras doenças foram excluídas usando critérios diagnósticos, e o diagnóstico é controverso por ausência de teste específico.
Distúrbios Psiquiátricos
Distúrbios psiquiátricos, incluindo depressão, transtornos de ansiedade e transtorno de estresse pós-traumático, compartilham características com fibromialgia e são mais frequentes nela do que em outras doenças reumáticas. Depressão é caracterizada por humor baixo, energia reduzida, distúrbios do sono e cognitivos, e frequentemente por características somáticas.
Distúrbio do Sono
A maioria dos pacientes com fibromialgia tem sono não restaurador e fadiga, sintomas que ocorrem em distúrbios primários do sono como apneia obstrutiva do sono, síndrome das pernas inquietas e distúrbios de movimento periódico dos membros. No entanto, esses distúrbios primários do sono também são comuns em pacientes com fibromialgia.
Fadiga
O diagnóstico diferencial da fadiga, um sintoma major da fibromialgia, é amplo. Diagnósticos médicos ou psiquiátricos explicam fadiga em aproximadamente dois terços dos pacientes com queixas de fadiga crônica, but em alguns é idiopática, e menos frequentemente atribuída à síndrome da fadiga crônica.
Sumário e Recomendações
Uma história cuidadosa e exame físico, em vez de testes sorológicos, devem ser suficientes para diferenciar fibromialgia da maioria das doenças reumáticas, incluindo artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico e síndrome de Sjögren. Achados laboratoriais ou de imagem selecionados, além da história e exame, podem ser úteis para distinguir fibromialgia de espondilite anquilosante, polimialgia reumática, miopatias inflamatórias ou metabólicas, hipotireoidismo e outros distúrbios endócrinos em pacientes com suspeita clínica.
Neuropatias periféricas, síndromes de aprisionamento e distúrbios neurológicos podem imitar fibromialgia. O exame neurológico deve diferenciar fibromialgia da maioria das doenças neurológicas. Síndrome de dor miofascial e outras condições de dor regional sobrepõem-se consideravelmente à fibromialgia.
A fibromialgia frequentemente está presente com outras síndromes somáticas funcionais comuns. Distúrbios psiquiátricos são comuns na fibromialgia e têm sintomas que podem imitar fibromialgia. Distúrbios do sono são comuns em pacientes com fibromialgia, incluindo distúrbios primários como apneia do sono.
| Sinal de Alerta | Quando Procurar Atendimento |
|---|---|
| Dor súbita e intensa | Imediatamente, se não explicada por fibromialgia conhecida |
| Fraqueza muscular progressiva | Consultar médico para avaliar miopatias |
| Perda de peso inexplicada | Avaliação urgente para excluir infecções ou câncer |
Perguntas Frequentes
O que é fibromialgia?
A fibromialgia é uma condição crônica caracterizada por dor generalizada nos músculos e articulações, acompanhada de fadiga e distúrbios do sono. Ela não causa inflamação visível nos tecidos e é diagnosticada após excluir outras doenças. Tratamentos incluem exercícios, terapias cognitivo-comportamentais e medicamentos conforme diretrizes da ACR.
Como diferenciar fibromialgia de artrite reumatoide?
A artrite reumatoide envolve inchaço e inflamação nas articulações, com testes laboratoriais positivos para marcadores inflamatórios. Já a fibromialgia apresenta dor muscular sem inchaço ou alterações laboratoriais. Uma avaliação reumatológica pode confirmar a distinção com base em exames físicos e testes.
Fibromialgia pode ser confundida com hipotireoidismo?
Sim, ambos causam fadiga, dores musculares e distúrbios do sono, mas o hipotireoidismo é detectado por testes de função tireoidiana anormais. Na fibromialgia, esses testes são normais a menos que haja comorbidade. Corrigir o hipotireoidismo nem sempre alivia sintomas de fibromialgia coexistente.
Quais são os sinais de alerta para algo mais grave?
Sinais como fraqueza muscular progressiva, inchaço articular ou febre podem indicar condições como artrite ou infecção. Procure atendimento médico se os sintomas piorarem subitamente ou não responderem ao tratamento usual. Diretrizes da CDC recomendam avaliação completa para excluir causas sistêmicas.
Fibromialgia coexiste com síndrome da fadiga crônica?
Sim, muitas características se sobrepõem, como fadiga extrema e dor, e muitos pacientes atendem critérios para ambas. A síndrome da fadiga crônica enfatiza fadiga pós-esforço, enquanto fibromialgia foca em dor generalizada. Tratamento multidisciplinar é recomendado pela NICE para gerenciar ambas.
Como o diagnóstico diferencial é feito?
O diagnóstico envolve história clínica detalhada, exame físico e testes laboratoriais limitados para excluir outras condições. Critérios da ACR de 2016 usam índice de dor generalizada e severidade de sintomas. Consulte um especialista se houver dúvida para evitar testes desnecessários.
Fibromialgia é causada por infecções?
Algumas infecções como Lyme ou hepatite podem preceder sintomas semelhantes, mas fibromialgia não é uma infecção ativa. Testes sorológicos negativos e ausência de resposta a antibióticos distinguem. Estudos mostram que 25-40% dos pacientes pós-Lyme desenvolvem sintomas fibromiálgicos.
Distúrbios neurológicos imitam fibromialgia?
Sim, condições como esclerose múltipla causam fadiga e parestesias, mas dor generalizada é rara nelas. Exame neurológico normal na fibromialgia ajuda a diferenciar. Se necessário, imagem ou testes eletrofisiológicos são indicados conforme AAN.
Qual o papel da deficiência de vitamina D?
Alguns estudos ligam deficiência de vitamina D a dores musculares, mas evidências para associação com fibromialgia são inconclusivas. Testes de níveis de vitamina D podem ser feitos se houver suspeita. Suplementação é recomendada apenas se deficiência for confirmada, per CDC.
Fibromialgia afeta o sono?
Sim, a maioria tem sono não restaurador, similar a distúrbios como apneia do sono. História de sono detalhada distingue, e testes em laboratório de sono podem ser necessários. Tratamentos incluem higiene do sono e terapias per NICE guidelines.
Como diferenciar de depressão?
Depressão envolve humor baixo persistente e perda de interesse, enquanto fibromialgia foca em dor física. Ambas podem coexistir, com sintomas somáticos na depressão. Avaliação psiquiátrica ajuda, e tratamento integrado é essencial.
Estatinas causam sintomas semelhantes?
Sim, miopatia por estatina causa desconforto muscular em 10-30% dos usuários, especialmente com fibromialgia prévia. Associação temporal e enzimas musculares elevadas distinguem. Consulte médico para ajustar medicação se necessário.
Fibromialgia é hereditária?
Fatores genéticos podem contribuir, com maior risco em familiares, mas não é puramente hereditária. Fatores ambientais e estresse desencadeiam. Diretrizes da ACR enfatizam avaliação multifatorial.
Quando procurar um reumatologista?
Se sintomas persistirem apesar de tratamento inicial ou houver suspeita de doença reumática coexistente. Encaminhamento precoce melhora manejo, per ACR. Avaliação especializada exclui condições como lúpus ou artrite.
Exercícios ajudam no diagnóstico diferencial?
Exercícios são recomendados para fibromialgia, mas fadiga pós-esforço sugere síndrome da fadiga crônica. Monitorar resposta ajuda a distinguir. Programas graduados são sugeridos pela NICE para dor crônica.
