A Artrite Reumatoide (AR) é classicamente reconhecida como uma doença inflamatória crônica que afeta primariamente as articulações, causando dor, inchaço e, potencialmente, deformidades. No entanto, a AR é uma doença autoimune sistêmica, o que significa que pode afetar praticamente qualquer órgão ou sistema do corpo. As manifestações extra-articulares são importantes indicadores da gravidade e da atividade da doença.
Mecanismos de Lesão Neural na AR
As complicações neurológicas na AR podem ser amplamente divididas de acordo com o mecanismo que causa o dano às estruturas neurais. Entender a origem do problema (se é mecânico, vascular ou inflamatório) é crucial para o diagnóstico e o tratamento corretos.
Compressão e Invasão (Sinovite e Pano)
A inflamação crônica das articulações na AR leva à proliferação da membrana sinovial, formando uma massa de tecido inflamatório conhecida como pano. Este tecido pode se expandir e pressionar estruturas adjacentes, incluindo nervos periféricos ou até mesmo a medula espinhal.
O exemplo mais comum dessa compressão é a Síndrome do Túnel do Carpo, onde o inchaço dos tendões flexores no pulso pressiona o nervo mediano. Em casos mais graves e raros, o pano na coluna cervical (pescoço) pode levar à instabilidade e compressão da medula, causando mielopatia cervical.
Neuropatia Vasculítica
A Vasculite Reumatoide (VR) é uma complicação rara, mas séria, da AR, caracterizada pela inflamação dos vasos sanguíneos. Quando a vasculite afeta os pequenos vasos que nutrem os nervos periféricos (conhecidos como vasa nervorum), ocorre uma falta de oxigenação (isquemia) e infarto daquele segmento neural, resultando em neuropatia.
Essa neuropatia vasculítica pode se manifestar de duas formas principais: como Mononeurite Múltipla (quando afeta nervos individuais de forma desigual) ou como uma Polineuropatia Simétrica Distal, afetando principalmente as extremidades. O envolvimento do sistema nervoso periférico por vasculite pode ocorrer em até 20% dos pacientes com VR sistêmica e é um sinal de doença reumatoide grave.
O Impacto dos Novos Tratamentos
A evolução no tratamento da AR, especialmente a introdução de terapias biológicas e DMARDs sintéticos agressivos, revolucionou o manejo da doença. Estratégias mais eficazes no controle da inflamação sistêmica levaram a uma redução notável na incidência das manifestações extra-articulares, incluindo as formas mais graves de neuropatia e vasculite. Contudo, é fundamental monitorar os pacientes, pois a redução da incidência não significa a eliminação total desses riscos.
Complicações no Sistema Nervoso Central (SNC)
O envolvimento direto do Sistema Nervoso Central (cérebro e medula espinhal) pela AR é incomum. As complicações mais sérias envolvem instabilidade da coluna cervical, inflamação dos vasos (vasculite) e, raramente, nódulos reumatoides ou meningite.
Mielopatia Cervical e Subluxação Atlantoaxial
Esta é a complicação do SNC mais perigosa e, felizmente, tornou-se menos comum com o controle efetivo da doença. Ocorre quando a inflamação crônica nas articulações da parte superior do pescoço (articulações atlantoaxiais) enfraquece os ligamentos (especialmente o ligamento transverso) que mantêm a estabilidade entre a primeira e a segunda vértebra cervical (C1 e C2).
O afrouxamento ligamentar leva à Subluxação Atlantoaxial – um deslocamento da vértebra C1 sobre C2 – que pode resultar em compressão da medula espinhal e do tronco cerebral, uma condição chamada Mielopatia Cervical Reumatoide. Os sintomas incluem dor no pescoço, fraqueza, alterações de marcha, perda de destreza nas mãos e, em casos extremos, paralisia ou morte súbita.
Pacientes com AR de longa data e doença erosiva grave devem ser rotineiramente avaliados para instabilidade cervical, muitas vezes através de radiografias em flexão e extensão.
Vasculite do SNC e Nódulos Reumatoides
A Vasculite do SNC é extremamente rara na AR, manifestando-se como uma inflamação dos vasos sanguíneos cerebrais. Os sintomas são graves e inespecíficos, podendo incluir convulsões, demência, acidentes vasculares cerebrais, ou sangramento intracraniano. O diagnóstico definitivo é desafiador, muitas vezes exigindo biópsia cerebral, e o tratamento segue o protocolo de vasculite sistêmica, utilizando altas doses de glicocorticoides e agentes citotóxicos.
Outra ocorrência rara é a formação de Nódulos Reumatoides dentro do SNC. Estes nódulos, que são depósitos de tecido inflamatório, podem se formar na medula espinhal (causando compressão nervosa ou estenose) ou nas meninges e no cérebro. Pacientes com nódulos no SNC geralmente apresentam doença articular erosiva avançada e Fator Reumatoide (FR) em títulos elevados. O tratamento envolve a descompressão cirúrgica se a estrutura vital estiver ameaçada.
Risco Aumentado de Acidente Vascular Cerebral (AVC)
Estudos epidemiológicos e meta-análises têm consistentemente demonstrado que pacientes com AR, especialmente aqueles com inflamação não controlada, têm um risco significativamente maior de Acidente Vascular Cerebral (AVC) isquêmico em comparação com a população geral. O risco é estimado em 30% a 50% maior.
Essa associação é multifatorial. A inflamação crônica (medida por VHS e PCR) é um fator de risco cardiovascular independente, acelerando a aterosclerose (acúmulo de placas nas artérias). Além disso, a AR está associada a outros fatores de risco, como maior incidência de fibrilação atrial. Portanto, o controle rigoroso da inflamação da AR não só protege as articulações, mas também reduz o risco de eventos cerebrovasculares e cardiovasculares.
Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva (PML)
A Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva (PML) é uma infecção cerebral rara e grave causada pelo vírus JC (Polyomavirus JC). O risco de PML aumenta em pacientes com AR que recebem terapias imunossupressoras, especialmente o Rituximab e, em menor grau, os inibidores de Fator de Necrose Tumoral (anti-TNFs).
O risco absoluto é extremamente baixo (aproximadamente um caso a cada 25.000 pacientes tratados com Rituximab para AR), mas o prognóstico é geralmente ruim. Os sintomas incluem alterações cognitivas, perda de visão, fraqueza e dificuldade de fala. Este risco sublinha a necessidade de rastreio rigoroso e de avaliação cuidadosa antes de iniciar ou continuar o tratamento biológico.
| Sinal Clínico | Risco Potencial Associado à AR | Ação Recomendada |
|---|---|---|
| Dificuldade súbita e progressiva para andar ou perda de destreza nas mãos | Mielopatia Cervical (Compressão da Medula Espinhal devido à instabilidade cervical). | Avaliação neurológica e de imagem (Ressonância Magnética) imediata. |
| Dor de cabeça intensa e súbita, convulsões ou alterações de personalidade/memória | Vasculite do SNC ou AVC. | Atendimento de emergência. A Vasculite Reumatoide é uma emergência médica. |
| Tontura, perda de audição, zumbido persistente (Tinnitus) com AR ativa | Síndrome da Hiperviscosidade (muito rara) ou outras vasculopatias. | Avaliação reumatológica e neurológica para causas sistêmicas. |
| Parestesias (formigamento) ou dor intensa em distribuição de um único nervo (ex: pé ou mão) | Neuropatia de Compressão (Síndrome do Túnel do Carpo/Tarso) ou Vasculite. | Avaliação com eletroneuromiografia para localizar a lesão. |
Sistema Nervoso Periférico (SNP) e Neuropatias de Compressão
As neuropatias de compressão, ou síndromes de aprisionamento, são as manifestações neurológicas mais frequentes na AR, especialmente em pacientes com doença periférica grave e presença de nódulos subcutâneos. Elas ocorrem devido ao inchaço sinovial e à deformidade articular que comprimem os nervos adjacentes.
Síndrome do Túnel do Carpo (STC)
A STC é, de longe, a complicação neurológica mais comum da AR, afetando até dois terços dos pacientes em algumas séries. O túnel do carpo é um canal estreito no punho por onde passam o nervo mediano e os tendões flexores dos dedos. Na AR, a sinovite (inflamação da bainha tendinosa) dos tendões flexores aumenta o volume dentro do túnel, comprimindo o nervo mediano.
Os sintomas clássicos incluem dormência, formigamento e dor nos dedos (exceto o dedo mínimo), que frequentemente pioram à noite. Em estágios avançados, pode haver atrofia dos músculos da base do polegar e fraqueza. O diagnóstico é auxiliado pela eletroneuromiografia (ENMG), que mede a condução nervosa.
O tratamento inicial é conservador, envolvendo imobilização noturna com talas, controle da inflamação da AR e injeções locais de corticoides. Se houver déficits motores progressivos ou sintomas sensitivos persistentes apesar do tratamento clínico, a descompressão cirúrgica do túnel do carpo é indicada.
Síndrome do Túnel do Tarso
Embora menos comum que a STC, a Síndrome do Túnel do Tarso (STT) é similar, afetando o tornozelo e o pé. Ocorre pela compressão do nervo tibial posterior ao passar pelo túnel do tarso, próximo ao maléolo medial (o osso interno do tornozelo). A compressão pode ser causada por tenossinovite (inflamação das bainhas dos tendões) ou por deformidades do pé e tornozelo (pé valgo) decorrentes da AR avançada.
Os pacientes sentem dor e parestesia na sola do pé e nos primeiros dedos. Em casos avançados, pode haver fraqueza e atrofia dos músculos intrínsecos do pé. A abordagem terapêutica é semelhante à da STC, focando no controle da inflamação e, se necessário, na cirurgia de descompressão.
Outras Neuropatias de Aprisionamento
Outros nervos periféricos também podem ser aprisionados, embora seja incomum. Exemplos incluem o nervo ulnar no cotovelo, o nervo fibular comum (peroneal) na cabeça da fíbula, e os nervos tibiais e fibulares que podem ser comprimidos por cistos poplíteos (Cistos de Baker) grandes, que se formam atrás do joelho em pacientes com AR.
Existe também o conceito de Síndrome do “Duplo Esmagamento” (Double Crush Syndrome), onde a compressão de um nervo na coluna cervical (radiculopatia) coexiste e potencializa os sintomas de uma segunda compressão mais distal, como a STC.
Tratamento das Neuropatias de Compressão
O tratamento não cirúrgico sempre começa com o controle da AR subjacente, o que pode reduzir o inchaço sinovial. Talas de imobilização e medicamentos anti-inflamatórios são importantes. A cirurgia de descompressão é reservada para casos onde a fraqueza muscular (déficit motor) ou os sintomas sensitivos não melhoram com o tratamento conservador, pois o dano motor prolongado pode ser irreversível.
Neuropatias Não Compressivas (Vasculíticas)
As neuropatias que não resultam de aprisionamento mecânico são tipicamente resultado de vasculopatia ou vasculite, refletindo uma doença sistêmica mais grave. Elas são menos frequentes, mas exigem tratamento imunossupressor mais agressivo.
Neuropatia Sensitiva Distal
Esta é uma polineuropatia que evolui lentamente, causando parestesias simétricas (formigamento e sensação de queimação), geralmente piores nos pés do que nas mãos (padrão “em luva e bota”). Os sintomas podem ser difíceis de distinguir da própria dor articular. O prognóstico é geralmente favorável, e a maioria dos pacientes se recupera parcial ou totalmente, muitas vezes apenas com o controle da atividade da AR.
Neuropatia Sensorimotora Combinada (Mononeurite Múltipla)
Esta forma é mais grave, de início mais agudo e está fortemente associada à Vasculite Reumatoide. Ocorre predominantemente em pacientes com AR de longa duração, soropositiva (FR alto) e com outras manifestações extra-articulares, como nódulos, úlceras de pele ou púrpura palpável.
A Mononeurite Múltipla é caracterizada pelo acometimento assimétrico e doloroso de múltiplos nervos, manifestando-se como fraqueza significativa, como pé caído (dificuldade em levantar o pé) ou punho caído. Os estudos eletrofisiológicos mostram lesão axonal grave, característica da isquemia neural causada pela vasculite.
O tratamento desta forma de neuropatia requer imunossupressão intensa, tipicamente utilizando altas doses de glicocorticoides e agentes citotóxicos como a ciclofosfamida. O prognóstico é reservado; a maioria dos pacientes tem recuperação incompleta e corre o risco de complicações sistêmicas devido à vasculite ou à própria terapia imunossupressora.
Neuropatia Autonômica
Alguns estudos sugerem uma incidência aumentada de neuropatia autonômica na AR, que afeta o sistema nervoso que controla funções involuntárias (como frequência cardíaca, pressão arterial, digestão e sudorese). Embora muitas vezes assintomática, ela pode ser detectada por reflexos cardiovasculares anormais.
| Tipo de Neuropatia | Mecanismo Principal | Sintomas Típicos | Prognóstico |
|---|---|---|---|
| Síndrome do Túnel do Carpo (Compressiva) | Pano sinovial e inchaço comprimindo o Nervo Mediano. | Dormência e dor nos dedos (exceto o mínimo), pior à noite. | Geralmente bom, responde a talas, injeções e, se necessário, cirurgia. |
| Neuropatia Sensitiva Distal (Não Compressiva) | Vasculopatia leve ou disfunção metabólica. | Parestesias simétricas (formigamento) em “luva e bota”. | Bom, geralmente melhora com o controle da atividade da AR. |
| Mononeurite Múltipla (Vasculítica) | Vasculite Reumatoide Necrotizante (isquemia nervosa). | Dor intensa, fraqueza aguda e assimétrica (ex: pé caído, punho caído). | Reservado; requer imunossupressão agressiva; sequelas comuns. |
Distúrbios Neuromusculares e Miopatias
A fraqueza e a atrofia muscular são achados frequentes na AR, afetando cerca de um terço dos pacientes. A distinção entre as causas da fraqueza é crucial, pois o tratamento varia drasticamente. As principais causas de miopatia (doença muscular) na AR são atrofia por desuso, atrofia por denervação, miopatia por esteroides e miosite inflamatória.
Atrofia por Desuso e Denervação
A forma mais comum de fraqueza é a atrofia por desuso. A dor e a inflamação articular levam o paciente a limitar o movimento, resultando em enfraquecimento muscular, principalmente nas fibras tipo II. O tratamento é feito com o controle efetivo da dor e inflamação seguido por um programa de exercícios de fortalecimento e reabilitação.
A atrofia por denervação ocorre como resultado de uma neuropatia motora (como a Mononeurite Múltipla vasculítica). A falta de sinalização do nervo motor leva à atrofia do músculo. Neste caso, o tratamento é voltado para a vasculite subjacente, e a recuperação da força pode ser lenta, dependendo da regeneração axonal.
Miopatia Induzida por Glicocorticoides
Pacientes com AR que utilizam glicocorticoides (esteroides), especialmente em doses elevadas e por tempo prolongado, podem desenvolver miopatia. Esta condição é caracterizada por fraqueza muscular proximal (ombros e quadris) sem elevação significativa das enzimas musculares (CPK ou CK).
A miopatia por glicocorticoides exige a redução gradual da dose do medicamento e um programa de exercícios de fortalecimento, devendo ser distinguida da miopatia inflamatória, que exige tratamento completamente diferente.
Miosite Inflamatória
A miosite (inflamação do tecido muscular) pode ocorrer na AR, assemelhando-se à polimiosite idiopática. Ocorre necrose e regeneração das fibras musculares, com infiltração de células inflamatórias. Nesses casos, a creatina quinase (CK) sérica pode estar elevada, refletindo o dano muscular. Quando presente, a miosite na AR é tratada de forma similar à polimiosite primária, geralmente com altas doses de glicocorticoides e outros imunossupressores.
Complicações Neurológicas dos Medicamentos para AR
Um aspecto fundamental no diagnóstico diferencial das queixas neurológicas é determinar se o sintoma é causado pela própria AR ou pelo seu tratamento. Muitos medicamentos essenciais para o controle da doença podem ter efeitos adversos no sistema nervoso.
DMARDs Convencionais e Esteroides
- Glicocorticoides (Corticoides): Além da miopatia, podem causar transtornos de humor (depressão, psicose), insônia e hipertensão intracraniana benigna.
- Metotrexato (MTX): Embora seja geralmente bem tolerado, pode causar dores de cabeça e, ocasionalmente, dificuldade de concentração.
- Hidroxicloroquina (HCQ): Pode causar tontura, dor de cabeça, zumbido (tinnitus) e, raramente, neuromiopatia.
- Leflunomida: É associada ao risco de neuropatia periférica e dores de cabeça.
- AINEs (Anti-inflamatórios Não Esteroidais): Podem causar sonolência, cefaleia e, em casos raros, meningite asséptica.
Agentes Biológicos e Inibidores de TNF
Os agentes anti-TNF (como Adalimumabe, Etanercepte) são raramente associados ao aumento do risco de distúrbios desmielinizantes do SNC, que mimetizam a Esclerose Múltipla. Embora esta associação seja rara, exige a interrupção do tratamento se houver confirmação de desmielinização. Além disso, conforme mencionado, o Rituximab e os anti-TNFs aumentam, de forma muito pequena, o risco de Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva (PML), uma infecção cerebral oportunista grave.
| Medicamento | Classe | Complicação Neurológica/Muscular | Manejo Clínico (Exemplo) |
|---|---|---|---|
| Glicocorticoides | Anti-inflamatório/Imunossupressor\ند> | Miopatia proximal (fraqueza), Transtornos de humor (depressão, psicose). | Redução gradual da dose, fisioterapia. |
| Leflunomida | DMARDs Sintético\ند> | Neuropatia periférica, cefaleia. | Monitoramento da condução nervosa; interrupção se a neuropatia for confirmada. |
| Rituximab (Anti-CD20) | Agente Biológico\ند> | Risco muito baixo de Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva (PML). | Vigilância rigorosa de sintomas cognitivos e neurológicos persistentes. |
| Anti-TNFs (ex: Adalimumabe) | Agente Biológico\ند> | Risco raro de distúrbios desmielinizantes (semelhantes à Esclerose Múltipla). | Interrupção imediata se for confirmado distúrbio desmielinizante do SNC. |
Perguntas Frequentes (FAQ)
A fraqueza muscular que sinto é sempre causada pela doença?
Não necessariamente, a fraqueza muscular (miopatia) pode ser causada pela inatividade devido à dor articular, conhecida como atrofia por desuso. No entanto, ela também pode ser um efeito colateral dos corticoides ou, mais raramente, sinal de uma inflamação muscular ativa (miosite), exigindo investigação médica.
O que é a Mielopatia Cervical e por que ela é perigosa na AR?
A Mielopatia Cervical é a compressão da medula espinhal no pescoço, causada pela instabilidade das primeiras vértebras cervicais devido à inflamação da AR. É perigosa porque pode levar à perda de função neurológica grave, incluindo paralisia ou, em casos extremos, comprometer funções respiratórias ou a morte súbita, exigindo monitoramento radiológico e, por vezes, cirurgia estabilizadora.
É normal sentir dormência nas mãos quando tenho Artrite Reumatoide?
A dormência nas mãos, especialmente à noite, é um sintoma muito comum e pode ser um sinal da Síndrome do Túnel do Carpo (STC). A STC é a complicação neurológica mais frequente, ocorrendo quando o inchaço dos tendões no pulso pressiona o nervo mediano, e geralmente responde bem ao tratamento conservador.
A Vasculite Reumatoide sempre causa problemas nos nervos?
A Vasculite Reumatoide é uma inflamação dos vasos sanguíneos que, quando afeta os nervos, causa isquemia e neuropatia, como a Mononeurite Múltipla. O envolvimento do sistema nervoso periférico por vasculite indica uma doença mais ativa e grave, sendo necessário um tratamento imunossupressor agressivo para evitar danos permanentes.
Existe maior risco de derrame (AVC) para quem tem AR?
Sim, estudos mostram que pacientes com Artrite Reumatoide têm um risco aumentado de AVC, principalmente do tipo isquêmico, em comparação com a população geral. Este risco está intimamente ligado à inflamação crônica não controlada, que acelera o endurecimento e o estreitamento das artérias (aterosclerose), por isso o controle da inflamação da AR é uma medida cardioprotetora.
O medicamento anti-TNF que uso pode causar Esclerose Múltipla?
Os agentes anti-TNF, como o Adalimumabe, estão raramente associados a relatos de distúrbios desmielinizantes que se assemelham clinicamente à Esclerose Múltipla. O risco é baixo, mas se o paciente desenvolver sintomas neurológicos consistentes com desmielinização, o medicamento biológico deve ser interrompido imediatamente para evitar complicações maiores.
O que é a Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva (PML) e como ela se relaciona com a AR?
A PML é uma infecção cerebral viral rara, mas muito grave, causada pelo vírus JC, que afeta pacientes com imunidade comprometida. O risco absoluto é minúsculo, mas é maior em pacientes com AR tratados com certos imunossupressores, como o Rituximab, e exige vigilância constante para sintomas cognitivos e motores novos ou progressivos.
Como o médico pode saber se minha dormência é compressão ou vasculite?
O médico utilizará o exame físico para buscar inchaço articular que justifique a compressão e fará o acompanhamento com exames especializados como a Eletroneuromiografia (ENMG). A neuropatia vasculítica geralmente é mais aguda, dolorosa e assimétrica, e ocorre em pacientes com sinais de vasculite sistêmica na pele ou em outros órgãos.
Se eu tenho dor no pé, pode ser a Síndrome do Túnel do Tarso?
Sim, a dor e o formigamento na sola do pé podem ser um sinal da Síndrome do Túnel do Tarso, que é a compressão do nervo tibial posterior pelo inchaço. É mais comum em pacientes com deformidades graves nos pés e tornozelos. O diagnóstico diferencial inclui a neuropatia sensitiva distal.
A dor causada pela vasculite reumatoide é reversível?
O tratamento agressivo da vasculite pode parar a progressão do dano neural, mas o prognóstico é reservado. A recuperação da força pode ocorrer lentamente através da regeneração dos axônios, mas muitos pacientes permanecem com déficits motores e sensitivos residuais, sublinhando a importância do tratamento precoce.
