Botox para enxaqueca crônica em São Paulo

Indicação e limites

A toxina botulínica tipo A, na formulação onabotulinumtoxinA (o BOTOX), é um tratamento preventivo para adultos com enxaqueca crônica. A indicação começa com quinze ou mais dias de cefaleia por mês, por mais de três meses, dos quais ao menos oito têm características de enxaqueca ou respondem ao tratamento específico da crise. Antes de aplicar, preciso de um calendário confiável, do diagnóstico confirmado e da revisão dos remédios para a dor.^[1] Dor de cabeça súbita ou que mudou de padrão é avaliada antes de qualquer prevenção (seção Efeitos adversos e sinais de alerta).

A bula brasileira indica o BOTOX para prevenção em adultos com enxaqueca crônica refratária (que não melhorou com outros preventivos) e com comprometimento importante da qualidade de vida e das atividades diárias; por isso, os preventivos já usados entram na revisão.

O esquema usa 155 a 195 unidades, distribuídas em 31 a 39 pontos na testa, nas têmporas, na nuca, no pescoço e nos trapézios, e o tratamento se repete a cada doze semanas. Esse desenho de pontos e doses é o protocolo PREEMPT, nome dos estudos que o testaram. A bula define o produto e a dose; o diagnóstico de enxaqueca crônica continua dependendo dos critérios da classificação internacional das cefaleias e do exame.^[9]

Com quatorze dias de dor no mês, mesmo com crises intensas, a pessoa não preenche a definição naquele período, e outra prevenção pode ser mais apropriada. Com vinte dias de dor, mas poucos com perfil de enxaqueca, o diagnóstico precisa ser reconstruído antes de atribuir a indicação ao total.^[1]

Confirmação do diagnóstico

Contagem dos dias

Pela classificação internacional das cefaleias, enxaqueca crônica exige quinze ou mais dias de cefaleia por mês por mais de três meses. Em pelo menos oito desses dias (os chamados dias migranosos), a dor tem características de enxaqueca ou de enxaqueca provável, ou foi reconhecida como enxaqueca no início e aliviada por triptano ou derivado do ergot, os remédios específicos da crise. A classificação não exige que cada dia contado dure quatro horas. Por isso peço que o diário registre também os dias curtos, os dias tratados cedo e os dias com dor mais leve.^[1]

Crises mais curtas que quatro horas não excluem a enxaqueca crônica. Esse limite vem dos estudos PREEMPT, que selecionaram um grupo mais estreito: pelo menos quinze dias de cefaleia em 28 dias, episódios que em geral duravam quatro horas ou mais e ao menos metade dos dias com enxaqueca ou enxaqueca provável. Ele descreve quem entrou nos estudos e não faz parte do diagnóstico.^[3][8]

Remédios de crise

A cefaleia por uso excessivo de medicação é comum e pode coexistir com a enxaqueca crônica. No diário, separo os dias de triptano, de analgésico combinado, de opioide e de analgésico simples. Essa separação importa porque manter o resgate frequente, o remédio tomado na crise, pode limitar a melhora e confundir a leitura da resposta à toxina.^[5]

Outras causas

Na história e no exame, procuro um padrão que não pertença à enxaqueca crônica. Dor estável ao longo dos meses, com exame normal, combina com ela; mudança progressiva do padrão pede investigação. Febre, câncer ou imunossupressão também levantam a suspeita de outra causa; os sinais que pedem atendimento urgente estão na seção Efeitos adversos e sinais de alerta.^[10] A cefaleia tensional crônica é outro tipo de dor de cabeça que pode coexistir com a enxaqueca, assim como a dor cervical, mas sensibilidade no trapézio, sozinha, não cria indicação para o protocolo.

Diário de linha de base

A linha de base, o período de registro antes do tratamento, idealmente cobre ao menos quatro semanas representativas, e três meses ajudam a confirmar a cronicidade e a variação. Os dias sem dor também contam, porque mostram o espaço que existe para melhorar. Férias, infecção, retirada de remédio ou outro procedimento recente podem deixar o período fora da carga habitual. O calendário acompanha ainda a incapacidade e o resgate, para que dor menos intensa nos mesmos dias não seja lida como falta de resposta.^[5]

Exames antes da aplicação

Ressonância ou tomografia não confirmam enxaqueca crônica e não são exigência automática para o protocolo PREEMPT. A imagem responde a uma suspeita de causa secundária: um sinal de alerta, papiledema (inchaço do nervo óptico visto no exame de fundo de olho), febre, câncer ou imunossupressão. Com padrão estável e exame normal, a escolha da prevenção continua clínica. Um achado de imagem só muda a indicação quando tem correlação com a história e uma consequência definida.^[10]

Exames de sangue também não medem indicação nem resposta à toxina. Eles são pedidos por suspeita de doença sistêmica, por outra doença associada ou pela segurança de outro tratamento. Antes da aplicação, avalio força e postura do pescoço, deglutição, respiração, doença neuromuscular, infecção no local e remédios que interferem na transmissão entre nervo e músculo ou no sangramento. Essa revisão é feita mesmo quando há um exame recente normal.^[2]

Dor cervical que irradia para o braço, com perda de força ou alteração de reflexo, é examinada como síndrome à parte e pode justificar uma investigação dirigida da coluna cervical. O resultado não muda os pontos fixos só por mostrar desgaste. Ele pode identificar uma compressão, documentar uma fraqueza que aumenta o risco da aplicação no pescoço ou revelar outro diagnóstico. A bula pede cautela em doença neuromuscular, mas não define quando pedir imagem ou eletroneuromiografia, o exame dos nervos e músculos.^[9]

Um laudo antigo é lido pela pergunta que motivou o exame, pelo exame neurológico atual e pela evolução desde então. Um achado incidental não confirma nem exclui enxaqueca crônica. Quando aparece febre, papiledema ou um sinal de alerta novo, a prioridade diagnóstica muda; sem esses elementos, repetir a imagem apenas para liberar uma aplicação não mede elegibilidade nem resposta.^[10]

Mecanismo e tempo de efeito

A toxina entra nas terminações nervosas periféricas e corta uma proteína necessária para a liberação de acetilcolina, o mensageiro que faz o músculo contrair. Por isso o músculo tratado contrai menos. Como ela previne a enxaqueca ainda não está completamente estabelecido; os estudos sustentam uma modulação periférica dos sinais de dor.

A ação acontece no local das terminações expostas, e é por isso que técnica e anatomia importam. O efeito sobre a dor também não acompanha a fraqueza visível: produzir mais fraqueza muscular não garante mais prevenção e pode aumentar a dificuldade para engolir, a queda da pálpebra ou a instabilidade do pescoço.^[2]

Por ser prevenção, não se espera que ela interrompa uma crise já instalada. Algumas pessoas percebem mudança nas primeiras semanas, mas a avaliação formal considera o ciclo inteiro, e a resposta pode aparecer apenas no segundo ou no terceiro tratamento. As terminações nervosas recuperam a função aos poucos, o que explica o intervalo de doze semanas e a necessidade de repetir. Quando a dor volta antes do prazo, eu reviso dose, distribuição dos pontos, diário e segurança antes de pensar em antecipar a aplicação.^[4]

Tratamento

Protocolo PREEMPT

O componente fixo do tratamento com toxina botulínica para enxaqueca crônica usa 155 unidades em 31 pontos, com 5 unidades em 0,1 mL por ponto, repetidas a cada doze semanas. O quadro abaixo agrupa esses 31 pontos em quatro regiões. Lado, profundidade e referências anatômicas de cada ponto importam. Fraqueza prévia no pescoço, assimetria ou pouco volume muscular podem aumentar o risco mesmo dentro da dose permitida.^[2]

Quando existe um local de dor predominante, a bula brasileira permite pontos adicionais nos músculos occipitais, temporais e trapézios, até o total de 195 unidades em 39 locais. Esses pontos seguem grupos musculares e limites definidos e se somam aos pontos fixos. As unidades são específicas do BOTOX e não podem ser convertidas para outra marca de toxina por proporção matemática.^[9]

A sessão

Antes da aplicação, a revisão de segurança do procedimento inclui anticoagulantes, infecção no local, cirurgia prévia no pescoço, dificuldade para engolir, doença neuromuscular, gravidez planejada e a resposta a aplicações anteriores. No exame, observo a pele, a posição da sobrancelha, a força da testa, a simetria do rosto, a extensão do pescoço e o volume muscular. Dose ou posição inadequada na testa pode aumentar a queda da pálpebra ou alterar a sobrancelha, e pontos cervicais profundos ou baixos demais podem aumentar a fraqueza e a dor no pescoço.^[2]

Ao final, ficam registrados o lote, a diluição, a dose em cada músculo e os pontos adicionais. Esse mapa permite comparar um ciclo com o outro e ligar uma queda da pálpebra, uma dor cervical ou uma resposta parcial à posição da aplicação.

Benefício esperado

A resposta é medida no calendário, comparando as quatro semanas antes e depois de cada ciclo. Uma redução menor que 30% dos dias de cefaleia serve de referência para falta de resposta, mas intensidade, incapacidade e preferência da pessoa também pesam. Ofereço dois a três ciclos antes de concluir que o tratamento falhou, porque parte das pessoas responde apenas no segundo ou no terceiro. Um problema de segurança pode exigir a interrupção antes disso.^[5]

Nos estudos PREEMPT, com 1.384 adultos, a toxina reduziu em média 1,8 dia de cefaleia a cada 28 dias além do placebo (uma aplicação sem o remédio ativo) depois de dois ciclos: 8,4 dias a menos contra 6,6. É a média do grupo, que não prevê quem vai responder. Cerca de 4 em cada 100 pessoas tratadas com a toxina pararam por efeito adverso, contra 1 em cada 100 com placebo; algum efeito adverso apareceu em 62,4% e 51,7%, respectivamente.^[8]

Além dos dias, conta a melhora no trabalho, no autocuidado e na participação. Encurtar a crise de oito para cinco horas, recuperar a resposta ao triptano ou reduzir idas ao pronto-socorro pode ter valor mesmo quando a redução de dias é pequena. Antes de decidir continuar, comparo janelas equivalentes do ciclo, porque o benefício pode enfraquecer perto da décima segunda semana e a impressão das últimas semanas engana.^[5]

Associação com outro preventivo

A toxina pode ser mantida junto com outro preventivo quando a resposta isolada é parcial e quando mecanismos, efeitos adversos e interações tornam a combinação aceitável. Cada componente precisa de indicação própria, segurança revista e um resultado que se possa medir. As recomendações internacionais de prevenção admitem combinar tratamentos quando uma única intervenção não controla bem a enxaqueca.^[7]

Mudo uma coisa de cada vez e anoto as datas no calendário, para separar a retirada de um remédio, o retorno da enxaqueca e o fim do ciclo. Quando a resposta à toxina permite reduzir outro preventivo, a retirada segue as características desse remédio e é gradual quando indicado. Antes de combinar ou de reduzir, reviso gravidez planejada e os efeitos adversos de cada preventivo da enxaqueca envolvido.^[7]

Excesso de remédios de crise

Quando o diário mostra excesso de resgate, a preferência é retirar esse excesso antes da toxina, sempre que isso for viável. Em situações selecionadas, a aplicação pode começar durante a retirada ou até antes dela. Em qualquer ordem, o diário continua separando os grupos de remédio de crise, e as datas da retirada ficam anotadas, porque uma retirada recente pode deixar o período de comparação fora da carga habitual.^[5]

Reavaliação e interrupção

A cada doze semanas, comparo dias de cefaleia, dias de enxaqueca, intensidade, horas perdidas, uso de resgate e efeitos adversos. Uma melhora clinicamente relevante sustenta um novo ciclo; uma resposta parcial pode levar a ajuste dos pontos permitidos ou à associação com outro preventivo. Sem mudança após dois a três ciclos bem aplicados, reviso diagnóstico, excesso de medicação, dose e outras doenças associadas, antes de declarar falha definitiva e antes de insistir sem benefício mensurável.^[5]

A pausa entra na conversa quando a frequência cai e se mantém baixa. Há dois limites publicados: o sistema público britânico considera parar com menos de quinze dias de cefaleia por mês durante três meses seguidos.^[6] Um consenso europeu usa menos de dez dias por mês por três meses, com nova avaliação quatro a cinco meses depois da suspensão.^[5] Nenhum dos dois é regra fixa no Brasil, e decido a pausa pelo diário. Se a enxaqueca voltar, a toxina pode ser retomada após uma nova linha de base. A intenção é usar a menor carga de tratamento que mantenha controle e função.

O intervalo não é encurtado por conveniência, e sessões atrasadas são interpretadas no calendário. Dor que volta depois de doze semanas pode representar o desgaste esperado do efeito, enquanto um retorno muito precoce pede revisão da técnica, do diagnóstico e de outras doenças associadas. Quando se decide parar, o acompanhamento continua, para detectar a volta da forma crônica antes que o uso de resgate cresça.^[5]